趙小勇 邵磊

低位直腸癌是直腸上皮源性惡性腫瘤，約占直腸癌患者的70%，低位直腸癌保肛術(shù)后吻合口瘺是其最主要、嚴(yán)重的并發(fā)癥，可危及生命。由于低位直腸癌的特殊性，保肛術(shù)后吻合口瘺明顯高于其他部位的發(fā)生率［1］。筆者對本院198例進(jìn)行開腹直腸癌保肛術(shù)發(fā)生吻合口瘺的13例患者進(jìn)行回顧性分析，探討低位直腸癌保肛術(shù)后吻合口瘺的預(yù)防措施與治療方法，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1.一般資料:選取本院2009年4月～2011年8月進(jìn)行開腹直腸癌保肛手術(shù)患者198例，其中男性114例，女性84例，年齡為23～78歲，平均年齡為(55.6±3.8)歲，其中145例患者為60歲以上，55例為合并高血壓、低蛋白血癥、糖尿病等情況，39例患者合并腸梗阻。所有患者術(shù)前均進(jìn)行了腸鏡檢查，確診為腺癌，腫瘤下緣與肛緣距離為4～11cm，均進(jìn)行經(jīng)腹直腸前切除術(shù)。采用雙吻合器吻合，術(shù)后3～8d發(fā)生吻合口瘺13例，Dukes A期3例，B期6例，C期4例。

2.方法:將198例患者進(jìn)行常規(guī)手術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前3d進(jìn)食全流質(zhì)、無渣食物，預(yù)防性使用抗生素，術(shù)前1d下午給予全腸道灌洗液，口服。合并高血壓、低蛋白血癥、糖尿病等患者，術(shù)前應(yīng)行有效的血壓及血糖正常水平控制，并糾正其低蛋白血癥。手術(shù)須嚴(yán)格遵照全直腸系膜切除術(shù)規(guī)范進(jìn)行。行切除的標(biāo)本中遠(yuǎn)端長管切緣與腫瘤下緣距離都＞2cm，且術(shù)后兩端切緣都不存在癌殘留。手工吻合40例，吻合器吻合158例;在腹膜外吻合135例，腹腔內(nèi)吻合63例;進(jìn)行切除手術(shù)患者164例，托出式吻合患者34例。術(shù)后對吻合口是否可靠、無張力仔細(xì)檢查后，在盆底腹膜外置入吻合口，將盆腔腹膜進(jìn)行縫合，同時(shí)置入雙管引流?；颊咝g(shù)后每d行適度擴(kuò)肛，使腸腔壓力降低，對吻合口愈合有較大幫助。21例腸梗阻患者進(jìn)行術(shù)中腸道灌洗，另外18例腸梗阻患者進(jìn)行預(yù)防性造瘺。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:采用SPSS13.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05，為有顯著差異性，提示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

198例直腸癌患者保肛術(shù)后13例發(fā)生吻合口瘺情況，見表1。年齡＞60歲患者吻合口瘺發(fā)生率高于≤60歲患者，P＜0.05，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。合并高血壓、低蛋白血癥、糖尿病及腸梗阻患者吻合口瘺發(fā)生率高于無合并患者，P＜0.05，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腹膜外吻合發(fā)生率高于腹膜內(nèi)吻合發(fā)生率，P＜0.05，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。6例患者吻合口瘺在觀察過程中有顯著腹膜炎現(xiàn)象出現(xiàn)，及時(shí)急診剖腹探查，其中3例盆腔與骶前間隙炎癥較重的患者，行吻合口段腸管切除，近端永久造口術(shù)，遠(yuǎn)端封閉;3例患者盆腔與骶前間隙再次置入引流導(dǎo)管，在橫結(jié)腸雙腔經(jīng)行造口術(shù)，術(shù)后14d摘除引流導(dǎo)管，術(shù)后90d成功閉瘺，腸管連續(xù)性恢復(fù)正常。7例患者禁食并給予抗感染的常規(guī)治療，同時(shí)行引流管抗生素溶液部分沖洗。13例吻合口瘺患者經(jīng)過治療，14～90d均痊愈出院。

表1 直腸癌患者保肛術(shù)后13例發(fā)生吻合口瘺情況

討 論

在我國，直腸癌的發(fā)病率不斷上升，提高患者生存率的同時(shí)也要提高患者的生存質(zhì)量，保留肛門對低位直腸癌患者有重要的意義。相關(guān)研究證實(shí)，不到3%的直腸癌向遠(yuǎn)端浸潤＞2cm，因此，是低位直腸癌采用保肛術(shù)的重要依據(jù)［2］。隨著吻合器的不斷發(fā)展，越來越多的低位直腸癌患者采用保肛術(shù)治療，防止永久性結(jié)腸造口的痛苦，吻合口瘺的發(fā)生率也明顯降低。決定手術(shù)方式與吻合口位置的直接因素是直腸腫瘤的位置，位置越低，直腸游離范圍隨之?dāng)U大，造成吻合操作難度增加。吻合口越大，其擴(kuò)張力越大，造成直腸的供血不足，而影響愈合功能［3］。抗感染能力的下降，可增加細(xì)菌感染率，從而增加吻合口瘺的發(fā)生率。本組結(jié)果顯示，198例直腸癌患者保肛術(shù)后，發(fā)生吻合口瘺13例(6.57%)，且隨著年齡的增長吻合口瘺發(fā)生率越高，主要由于年齡大，身體機(jī)能減弱，抗感染能力較差。高血壓、低蛋白、糖尿病是發(fā)生吻合口瘺的主要危險(xiǎn)因素，由于此類患者組織能力差，愈合功能下降，易發(fā)生感染與并發(fā)癥。

術(shù)前應(yīng)詳細(xì)了解患者身體狀況，并改善其身體狀況，有針對性的采取治療措施，盡量降低并發(fā)癥發(fā)生率;加強(qiáng)手術(shù)操作技術(shù)性，手術(shù)操作須輕、穩(wěn)、準(zhǔn)，避免吻合口過大，防止局部腸辟裂開，而吻合口釘合不嚴(yán)。使直腸遠(yuǎn)端的游離距離減少，確保直腸遠(yuǎn)端的血液供給，從而保證吻合口無張力。若進(jìn)行手工縫合，針距與結(jié)扎力度要控制好;手術(shù)結(jié)束后，盡量將盆腔及骶前間隙的積血、積液清理干凈，準(zhǔn)確置入引流管，避免與吻合口的直接接觸［4］。以上均可預(yù)防吻合口瘺的發(fā)生。

吻合口瘺發(fā)生后根據(jù)患者的不同情況采取手術(shù)治療方法與非手術(shù)治療，盡量減少患者的痛苦，短時(shí)間內(nèi)痊愈出院。綜上所述，吻合口瘺可由多種原因造成，應(yīng)給予針對性的治療及預(yù)防措施，可有效的降低其發(fā)生率與二次手術(shù)率，減輕患者的痛苦。

1 張躍志，于國峰，姜云濤，等.直腸癌雙吻合器保肛術(shù)后吻合口瘺的預(yù)防?J?.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2010，9(22):1712-1713.

2 劉太平，趙汗青，李鴻，等.直腸癌保肛術(shù)后吻合口瘺的影響因素及其防治?J?.四川醫(yī)學(xué)，2011，32(7):1089-1091.

3 李煒，黃定洲.低位直腸癌保肛手術(shù)中吻合器的應(yīng)用效果觀察?J?.海南醫(yī)學(xué)，2011，22(17):80-81.

4 葉興旺.吻合器在直腸癌保肛手術(shù)中的臨床體會?J?.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010，4(22):43-44.