吳 軍 羅玉忠 楊小平 莫安勝 莫紹雄 韋懿桐
(廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心胸外科,南寧市 530023)
經(jīng)胸非體外循環(huán)房間隔缺損微創(chuàng)封堵術(shù)的臨床應(yīng)用
吳 軍 羅玉忠 楊小平 莫安勝 莫紹雄 韋懿桐
(廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心胸外科,南寧市 530023)
目的探討經(jīng)胸非體外循環(huán)房間隔缺損微創(chuàng)封堵術(shù)治療房間隔缺損(atrial septal defect,ASD)的療效。方法全組17例患者,年齡7~56歲。ASD直徑14~36 mm。均在全麻下經(jīng)右胸第4肋間隙胸骨旁2~3 cm小切口進(jìn)胸,在經(jīng)食管心臟彩超引導(dǎo)下經(jīng)輸送器置入封堵器,閉合ASD。結(jié)果17例手術(shù)均成功,手術(shù)時間(64.3±16.3)min,術(shù)中失血量(33.6±9.5)mL,全組無死亡。術(shù)后3~6 d恢復(fù)后出院。隨診3~16個月,B超示封堵傘沒有殘余漏,沒有移位,心功能較術(shù)前改善顯著,肺動脈壓下降明顯。結(jié)論經(jīng)胸壁微創(chuàng)非體外循環(huán)下行房間隔缺損封堵手術(shù)簡單、難度小、創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快,值得臨床推廣。
房間隔缺損;房間隔缺損微創(chuàng)封堵術(shù);非體外循環(huán);經(jīng)食管心臟彩超引導(dǎo)
房間隔缺損(atrial septal defect,ASD)是一種胚胎發(fā)育異常形成的先天性心臟病,以往傳統(tǒng)治療方法是開胸體外循環(huán)下行心內(nèi)修補(bǔ),該方法有肯定的臨床效果,但其手術(shù)損傷大,術(shù)后康復(fù)時間長。之后臨床上雖涌現(xiàn)了一些新的治療方法,比如微創(chuàng)切口、心臟不停跳手術(shù)以及胸腔鏡下手術(shù)等[1,2],但都擺脫不了體外循環(huán)的損傷,并沒有達(dá)到真正微創(chuàng)治療的要求。不斷改進(jìn)的導(dǎo)管介入ASD封堵術(shù),使其獲得了較好的臨床療效,但適應(yīng)證比較窄,操作復(fù)雜,且不能避免X線對人體的損傷,難以應(yīng)對術(shù)中意外情況。為了盡量減少手術(shù)損傷,不斷提高手術(shù)的成功率和安全性,從2010年2月至2012年3月我院采用經(jīng)胸非體外循環(huán)房間隔缺損微創(chuàng)封堵術(shù)治療17例繼發(fā)孔房間隔缺損,取得了良好療效,現(xiàn)報告下。
1.1 一般資料 本組患者17例中,男6例,女11例。年齡7~56歲,平均(34.8±15.2)歲。體重 20~64 kg,平均(54.7±11.3)kg。體檢胸骨左緣第2、3肋間聞及收縮期雜音。術(shù)前經(jīng)胸心臟彩超檢查均證實為繼發(fā)孔型房間隔缺損,且為中央型ASD,無其他需手術(shù)處理的畸形;其缺損最長徑為14~36 mm。重度肺動脈高壓患者2例,其中1例53歲患者B超示輕度右向左分流,各瓣膜功能無異常,都存在不同程度擴(kuò)大的右房、右室。術(shù)前心電圖檢查發(fā)現(xiàn)7例存在不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。所有患者胸片都存在雙肺充血,其中肺動脈段明顯突出者8例。心功能按美國紐約心臟病學(xué)會(NYHA)分級標(biāo)準(zhǔn)為Ⅱ~Ⅲ級。本組病例選擇標(biāo)準(zhǔn)[3]:①心臟彩超檢查提示缺損邊緣的房間隔組織寬大于4 mm;②繼發(fā)孔型ASD,缺損長徑≤36 mm;③肺動脈高壓可以存在,但心臟彩超示以左向右分流為主。
1.2 手術(shù)方法 本組病例都采用氣管插管全麻,無需體外循環(huán)。患者取仰臥位,墊高右胸30°左右,將食管心臟超聲(transesophageal echocardiography,TEE)探頭經(jīng)口放置。觀察心尖四腔、心房兩腔切面及大血管短軸切面ASD情況,并將缺損離肺靜脈開口、上腔靜脈、下腔靜脈、冠狀竇口、主動脈后壁、二尖瓣瓣環(huán)及三尖瓣瓣環(huán)的距離測出,選擇國產(chǎn)封堵器的大小要比ASD長徑大4~6mm。手術(shù)采用右側(cè)第4肋間隙胸骨旁小切口,長約2~3 cm(對于女性則采用乳房下緣切口,離乳內(nèi)動脈有一定距離),切口使用小牽開器撐開,將肺葉向后牽拉,在膈神經(jīng)前方1.5 cm處平行于膈神經(jīng)將心包切開并懸吊,游離右心房表面。靜脈注入肝素100~200 U/kg,保持全血激活凝固時間250~300 s。用一根4-0 prolene雙頭針線帶墊片在右房上縫一個雙重荷包,用尖刀戳一小孔,在TEE引導(dǎo)下,置入輸送鞘管,將一根2-0prolene縫線縫合在封堵器的右房傘端作為保險線,通過輸送鞘管置入用肝素處理的封堵器并穿過ASD。先釋放左房傘,將左心房傘向回拉使其與房間隔左房面貼合牢靠,然后打開右房傘,將封堵器進(jìn)行反復(fù)推拉試驗,使2個傘葉與ASD四周的房間隔組織貼合緊密,將ASD閉合。通過食管超聲確定堵閉完全、牢固,對右肺靜脈、上、下腔、冠狀靜脈竇開口和二、三尖瓣結(jié)構(gòu)和功能無影響且無殘余漏后,將輸送導(dǎo)管抽出來。此時通過保留的保險線繩進(jìn)行反復(fù)的牽拉試驗。通過心臟彩超再次確認(rèn)封堵器封堵牢靠后,用一根4-0 Prolene針線將傘邊緣固定在近右上肺靜脈口右房壁處。最后取出保險線繩,將荷包結(jié)扎,關(guān)閉心包,不需魚精蛋白將肝素中和,認(rèn)真止血,鼓肺后逐層關(guān)胸,不必放胸腔引流管。術(shù)后送入ICU進(jìn)行看護(hù),待患者清醒且病情穩(wěn)定后將氣管插管拔除;術(shù)后常規(guī)靜脈使用抗生素3 d;手術(shù)當(dāng)天靜脈注射肝素鈉0.25 mg/kg,每6 h 1次;于術(shù)后第1天起口服腸溶阿司匹林3 mg/kg抗凝治療3~6個月。
手術(shù)均成功,手術(shù)時間 50~102 min,平均(64.3±16.3)min;術(shù) 中 失 血 量 19 ~ 84mL,平 均(33.6±9.5)mL;術(shù)中術(shù)后均未輸血;術(shù)后帶氣管插管時間119~238 min,平均(174.4 ±18.2)min。本組死亡率為 0。術(shù)后有2例出現(xiàn)胸腔出血,進(jìn)行止血及置放胸管后出血停止;沒有出現(xiàn)其他并發(fā)癥。術(shù)后住院時間3~6 d。隨診3~16個月,患者無不適,心臟彩超示封堵傘沒有移位,沒有出現(xiàn)殘余漏。右心房、室較術(shù)前均有不同程度變小,沒有出現(xiàn)栓塞患者,肺動脈壓均有不同程度的降低,心功能比術(shù)前均有好轉(zhuǎn)。
經(jīng)胸微創(chuàng)ASD封堵術(shù)是一種將傳統(tǒng)手術(shù)方法和內(nèi)科介入有機(jī)結(jié)合的新手術(shù)方法[4],集合了傳統(tǒng)體外循環(huán)手術(shù)和心導(dǎo)管介入封堵術(shù)共同的優(yōu)點(diǎn),克服了各自的不足。其優(yōu)點(diǎn)有:①經(jīng)過右胸小切口將輸送系統(tǒng)與缺損口垂直相對,這樣其運(yùn)行路程最短,釋放后的封堵傘能夠與房間隔保持平行。②通過輸送鞘管直接將封堵器經(jīng)胸部小切口送入,使該手術(shù)方式成功率高,效果明確。本組17例手術(shù)的成功率達(dá)到100%。術(shù)后定期復(fù)查心臟超聲提示封堵傘沒有移位,沒有出現(xiàn)血栓,沒有出現(xiàn)殘余漏患者,本組成功率與Hopkins等[5]報道的大致相同。③夾力和徑向支撐力大的封堵器由于鋼性輸送導(dǎo)管內(nèi)徑較大而得以應(yīng)用,這樣使ASD離他周圍的重要結(jié)構(gòu),如上下腔靜脈邊緣、冠狀靜脈竇、二尖瓣的距離可以較近,并且可以使得混合型或者大型ASD,甚至部分邊緣缺失的ASD得到治療。該方法不通過靜脈來實施,故可以用于嬰幼兒,這樣使得手術(shù)適應(yīng)證得以擴(kuò)展[6]。通常經(jīng)胸微創(chuàng)ASD封堵術(shù)適用于ASD有邊緣或者部分缺如的患者[7]。④在手術(shù)室內(nèi)實施該手術(shù),這樣使處理術(shù)中意外情況更有利。術(shù)中如果封堵器出現(xiàn)滑動,可利用保險線將封堵器收回來,調(diào)整后可以再次行封堵或者直接改用傳統(tǒng)開胸手術(shù),這樣更能保障手術(shù)的安全性。⑤該術(shù)式由于不需體外循環(huán),從而避免了體外循環(huán)并發(fā)癥,并且術(shù)中出血量少,無需輸入庫血,手術(shù)需時較短,并發(fā)癥的發(fā)生率低,術(shù)后康復(fù)快,從而達(dá)到了真正意義上的微創(chuàng)心內(nèi)手術(shù)。⑥手術(shù)切口細(xì)小,美觀、隱蔽,尤其適用于年輕女性和兒童患者。⑦該術(shù)式只需要借助于超聲,醫(yī)患雙方不必接觸X射線,避免了其對人體的損傷[8]。
總結(jié)本組17例房間隔缺損微創(chuàng)封堵術(shù),我們有以下體會:①對成人患者最好給予雙腔氣管插管,手術(shù)時停止右肺通氣,有利于充分暴露手術(shù)野;對于兒童則給予單腔插管進(jìn)行麻醉,手術(shù)盡量通過胸膜外路徑進(jìn)行,以使創(chuàng)傷減到最小,從而達(dá)到最快的恢復(fù)。②要與心臟超聲醫(yī)師緊密協(xié)作。術(shù)前所有患者進(jìn)行心臟彩超檢查,確定缺損的部位、大小以及邊緣情況,術(shù)中借助于TEE將封堵傘進(jìn)行調(diào)整使其封堵嚴(yán)密牢固,不影響心內(nèi)結(jié)構(gòu)。③要多切面的通過心臟超聲來測量房間隔的大小以及缺損的最大徑,選擇的封堵器大小通常要以缺損最大徑為依據(jù),一般對于小兒加3~4 mm,對于成人加4~6 mm[9],如果有軟邊者還要加上軟邊的長度。④術(shù)中為避免氣體進(jìn)入血液形成栓塞,可將患者頭部置于最低位,用肝素生理鹽水浸泡封堵器,將其中的氣體排盡。要輕巧地置入輸送系統(tǒng)及封堵器,這樣才能防止氣體進(jìn)入右心房。⑤應(yīng)在右心房中部進(jìn)行荷包縫合,以保證ASD與輸送器垂直、ASD與封堵傘平行。⑥術(shù)中自制保險線繩,當(dāng)封堵傘被釋放后,再次牽拉保險線繩進(jìn)行確認(rèn)。萬一傘發(fā)生滑脫可立即牽拉保險線繩將傘收回。⑦在傘邊緣與右房壁縫合固定1針,以防止傘脫落后隨血流運(yùn)行堵塞流出道或瓣膜口引起猝死的嚴(yán)重并發(fā)癥,顯著提高了手術(shù)的安全性[10]。⑧因為術(shù)中不放胸腔引流管,且采用小切口,所以要仔細(xì)操作,避免副損傷,要認(rèn)真止血,尤其在對胸壁切口和右心房壁荷包進(jìn)行處理時更要仔細(xì)。⑨對抗凝需高度關(guān)注,術(shù)中通過靜脈應(yīng)用肝素,術(shù)日繼續(xù)使用肝素,隨后口服阿司匹林腸溶片抗凝3~6個月。
經(jīng)胸微創(chuàng)非體外循環(huán)下行房間隔缺損封堵手術(shù)簡單,難度小,創(chuàng)傷小,患者恢復(fù)快[11],值得臨床推廣。
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R 541.11
B
1673-6575(2012)05-0502-02
吳軍(1979~),男,碩士,主治醫(yī)師,研究方向:心胸外科。
2012-05-04
2012-06-28)