吳 軍 羅玉忠 楊小平 莫安勝 莫紹雄 韋懿桐

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心胸外科，南寧市 530023)

經(jīng)胸非體外循環(huán)房間隔缺損微創(chuàng)封堵術(shù)的臨床應(yīng)用

吳 軍 羅玉忠 楊小平 莫安勝 莫紹雄 韋懿桐

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心胸外科，南寧市 530023)

目的探討經(jīng)胸非體外循環(huán)房間隔缺損微創(chuàng)封堵術(shù)治療房間隔缺損(atrial septal defect，ASD)的療效。方法全組17例患者，年齡7～56歲。ASD直徑14～36 mm。均在全麻下經(jīng)右胸第4肋間隙胸骨旁2～3 cm小切口進(jìn)胸，在經(jīng)食管心臟彩超引導(dǎo)下經(jīng)輸送器置入封堵器，閉合ASD。結(jié)果17例手術(shù)均成功，手術(shù)時間(64.3±16.3)min，術(shù)中失血量(33.6±9.5)mL，全組無死亡。術(shù)后3～6 d恢復(fù)后出院。隨診3～16個月，B超示封堵傘沒有殘余漏，沒有移位，心功能較術(shù)前改善顯著，肺動脈壓下降明顯。結(jié)論經(jīng)胸壁微創(chuàng)非體外循環(huán)下行房間隔缺損封堵手術(shù)簡單、難度小、創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快，值得臨床推廣。

房間隔缺損;房間隔缺損微創(chuàng)封堵術(shù);非體外循環(huán);經(jīng)食管心臟彩超引導(dǎo)

房間隔缺損(atrial septal defect，ASD)是一種胚胎發(fā)育異常形成的先天性心臟病，以往傳統(tǒng)治療方法是開胸體外循環(huán)下行心內(nèi)修補(bǔ)，該方法有肯定的臨床效果，但其手術(shù)損傷大，術(shù)后康復(fù)時間長。之后臨床上雖涌現(xiàn)了一些新的治療方法，比如微創(chuàng)切口、心臟不停跳手術(shù)以及胸腔鏡下手術(shù)等［1，2］，但都擺脫不了體外循環(huán)的損傷，并沒有達(dá)到真正微創(chuàng)治療的要求。不斷改進(jìn)的導(dǎo)管介入ASD封堵術(shù)，使其獲得了較好的臨床療效，但適應(yīng)證比較窄，操作復(fù)雜，且不能避免X線對人體的損傷，難以應(yīng)對術(shù)中意外情況。為了盡量減少手術(shù)損傷，不斷提高手術(shù)的成功率和安全性，從2010年2月至2012年3月我院采用經(jīng)胸非體外循環(huán)房間隔缺損微創(chuàng)封堵術(shù)治療17例繼發(fā)孔房間隔缺損，取得了良好療效，現(xiàn)報告下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者17例中，男6例，女11例。年齡7～56歲，平均(34.8±15.2)歲。體重 20～64 kg，平均(54.7±11.3)kg。體檢胸骨左緣第2、3肋間聞及收縮期雜音。術(shù)前經(jīng)胸心臟彩超檢查均證實為繼發(fā)孔型房間隔缺損，且為中央型ASD，無其他需手術(shù)處理的畸形;其缺損最長徑為14～36 mm。重度肺動脈高壓患者2例，其中1例53歲患者B超示輕度右向左分流，各瓣膜功能無異常，都存在不同程度擴(kuò)大的右房、右室。術(shù)前心電圖檢查發(fā)現(xiàn)7例存在不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。所有患者胸片都存在雙肺充血，其中肺動脈段明顯突出者8例。心功能按美國紐約心臟病學(xué)會(NYHA)分級標(biāo)準(zhǔn)為Ⅱ～Ⅲ級。本組病例選擇標(biāo)準(zhǔn)［3］:①心臟彩超檢查提示缺損邊緣的房間隔組織寬大于4 mm;②繼發(fā)孔型ASD，缺損長徑≤36 mm;③肺動脈高壓可以存在，但心臟彩超示以左向右分流為主。

1.2 手術(shù)方法 本組病例都采用氣管插管全麻，無需體外循環(huán)。患者取仰臥位，墊高右胸30°左右，將食管心臟超聲(transesophageal echocardiography，TEE)探頭經(jīng)口放置。觀察心尖四腔、心房兩腔切面及大血管短軸切面ASD情況，并將缺損離肺靜脈開口、上腔靜脈、下腔靜脈、冠狀竇口、主動脈后壁、二尖瓣瓣環(huán)及三尖瓣瓣環(huán)的距離測出，選擇國產(chǎn)封堵器的大小要比ASD長徑大4～6mm。手術(shù)采用右側(cè)第4肋間隙胸骨旁小切口，長約2～3 cm(對于女性則采用乳房下緣切口，離乳內(nèi)動脈有一定距離)，切口使用小牽開器撐開，將肺葉向后牽拉，在膈神經(jīng)前方1.5 cm處平行于膈神經(jīng)將心包切開并懸吊，游離右心房表面。靜脈注入肝素100～200 U/kg，保持全血激活凝固時間250～300 s。用一根4-0 prolene雙頭針線帶墊片在右房上縫一個雙重荷包，用尖刀戳一小孔，在TEE引導(dǎo)下，置入輸送鞘管，將一根2-0prolene縫線縫合在封堵器的右房傘端作為保險線，通過輸送鞘管置入用肝素處理的封堵器并穿過ASD。先釋放左房傘，將左心房傘向回拉使其與房間隔左房面貼合牢靠，然后打開右房傘，將封堵器進(jìn)行反復(fù)推拉試驗，使2個傘葉與ASD四周的房間隔組織貼合緊密，將ASD閉合。通過食管超聲確定堵閉完全、牢固，對右肺靜脈、上、下腔、冠狀靜脈竇開口和二、三尖瓣結(jié)構(gòu)和功能無影響且無殘余漏后，將輸送導(dǎo)管抽出來。此時通過保留的保險線繩進(jìn)行反復(fù)的牽拉試驗。通過心臟彩超再次確認(rèn)封堵器封堵牢靠后，用一根4-0 Prolene針線將傘邊緣固定在近右上肺靜脈口右房壁處。最后取出保險線繩，將荷包結(jié)扎，關(guān)閉心包，不需魚精蛋白將肝素中和，認(rèn)真止血，鼓肺后逐層關(guān)胸，不必放胸腔引流管。術(shù)后送入ICU進(jìn)行看護(hù)，待患者清醒且病情穩(wěn)定后將氣管插管拔除;術(shù)后常規(guī)靜脈使用抗生素3 d;手術(shù)當(dāng)天靜脈注射肝素鈉0.25 mg/kg，每6 h 1次;于術(shù)后第1天起口服腸溶阿司匹林3 mg/kg抗凝治療3～6個月。

2 結(jié)果

手術(shù)均成功，手術(shù)時間 50～102 min，平均(64.3±16.3)min;術(shù) 中 失 血 量 19 ～ 84mL，平 均(33.6±9.5)mL;術(shù)中術(shù)后均未輸血;術(shù)后帶氣管插管時間119～238 min，平均(174.4 ±18.2)min。本組死亡率為 0。術(shù)后有2例出現(xiàn)胸腔出血，進(jìn)行止血及置放胸管后出血停止;沒有出現(xiàn)其他并發(fā)癥。術(shù)后住院時間3～6 d。隨診3～16個月，患者無不適，心臟彩超示封堵傘沒有移位，沒有出現(xiàn)殘余漏。右心房、室較術(shù)前均有不同程度變小，沒有出現(xiàn)栓塞患者，肺動脈壓均有不同程度的降低，心功能比術(shù)前均有好轉(zhuǎn)。

3 討論

經(jīng)胸微創(chuàng)ASD封堵術(shù)是一種將傳統(tǒng)手術(shù)方法和內(nèi)科介入有機(jī)結(jié)合的新手術(shù)方法［4］，集合了傳統(tǒng)體外循環(huán)手術(shù)和心導(dǎo)管介入封堵術(shù)共同的優(yōu)點(diǎn)，克服了各自的不足。其優(yōu)點(diǎn)有:①經(jīng)過右胸小切口將輸送系統(tǒng)與缺損口垂直相對，這樣其運(yùn)行路程最短，釋放后的封堵傘能夠與房間隔保持平行。②通過輸送鞘管直接將封堵器經(jīng)胸部小切口送入，使該手術(shù)方式成功率高，效果明確。本組17例手術(shù)的成功率達(dá)到100%。術(shù)后定期復(fù)查心臟超聲提示封堵傘沒有移位，沒有出現(xiàn)血栓，沒有出現(xiàn)殘余漏患者，本組成功率與Hopkins等［5］報道的大致相同。③夾力和徑向支撐力大的封堵器由于鋼性輸送導(dǎo)管內(nèi)徑較大而得以應(yīng)用，這樣使ASD離他周圍的重要結(jié)構(gòu)，如上下腔靜脈邊緣、冠狀靜脈竇、二尖瓣的距離可以較近，并且可以使得混合型或者大型ASD，甚至部分邊緣缺失的ASD得到治療。該方法不通過靜脈來實施，故可以用于嬰幼兒，這樣使得手術(shù)適應(yīng)證得以擴(kuò)展［6］。通常經(jīng)胸微創(chuàng)ASD封堵術(shù)適用于ASD有邊緣或者部分缺如的患者［7］。④在手術(shù)室內(nèi)實施該手術(shù)，這樣使處理術(shù)中意外情況更有利。術(shù)中如果封堵器出現(xiàn)滑動，可利用保險線將封堵器收回來，調(diào)整后可以再次行封堵或者直接改用傳統(tǒng)開胸手術(shù)，這樣更能保障手術(shù)的安全性。⑤該術(shù)式由于不需體外循環(huán)，從而避免了體外循環(huán)并發(fā)癥，并且術(shù)中出血量少，無需輸入庫血，手術(shù)需時較短，并發(fā)癥的發(fā)生率低，術(shù)后康復(fù)快，從而達(dá)到了真正意義上的微創(chuàng)心內(nèi)手術(shù)。⑥手術(shù)切口細(xì)小，美觀、隱蔽，尤其適用于年輕女性和兒童患者。⑦該術(shù)式只需要借助于超聲，醫(yī)患雙方不必接觸X射線，避免了其對人體的損傷［8］。

總結(jié)本組17例房間隔缺損微創(chuàng)封堵術(shù)，我們有以下體會:①對成人患者最好給予雙腔氣管插管，手術(shù)時停止右肺通氣，有利于充分暴露手術(shù)野;對于兒童則給予單腔插管進(jìn)行麻醉，手術(shù)盡量通過胸膜外路徑進(jìn)行，以使創(chuàng)傷減到最小，從而達(dá)到最快的恢復(fù)。②要與心臟超聲醫(yī)師緊密協(xié)作。術(shù)前所有患者進(jìn)行心臟彩超檢查，確定缺損的部位、大小以及邊緣情況，術(shù)中借助于TEE將封堵傘進(jìn)行調(diào)整使其封堵嚴(yán)密牢固，不影響心內(nèi)結(jié)構(gòu)。③要多切面的通過心臟超聲來測量房間隔的大小以及缺損的最大徑，選擇的封堵器大小通常要以缺損最大徑為依據(jù)，一般對于小兒加3～4 mm，對于成人加4～6 mm［9］，如果有軟邊者還要加上軟邊的長度。④術(shù)中為避免氣體進(jìn)入血液形成栓塞，可將患者頭部置于最低位，用肝素生理鹽水浸泡封堵器，將其中的氣體排盡。要輕巧地置入輸送系統(tǒng)及封堵器，這樣才能防止氣體進(jìn)入右心房。⑤應(yīng)在右心房中部進(jìn)行荷包縫合，以保證ASD與輸送器垂直、ASD與封堵傘平行。⑥術(shù)中自制保險線繩，當(dāng)封堵傘被釋放后，再次牽拉保險線繩進(jìn)行確認(rèn)。萬一傘發(fā)生滑脫可立即牽拉保險線繩將傘收回。⑦在傘邊緣與右房壁縫合固定1針，以防止傘脫落后隨血流運(yùn)行堵塞流出道或瓣膜口引起猝死的嚴(yán)重并發(fā)癥，顯著提高了手術(shù)的安全性［10］。⑧因為術(shù)中不放胸腔引流管，且采用小切口，所以要仔細(xì)操作，避免副損傷，要認(rèn)真止血，尤其在對胸壁切口和右心房壁荷包進(jìn)行處理時更要仔細(xì)。⑨對抗凝需高度關(guān)注，術(shù)中通過靜脈應(yīng)用肝素，術(shù)日繼續(xù)使用肝素，隨后口服阿司匹林腸溶片抗凝3～6個月。

經(jīng)胸微創(chuàng)非體外循環(huán)下行房間隔缺損封堵手術(shù)簡單，難度小，創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)快［11］，值得臨床推廣。

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R 541.11

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1673-6575(2012)05-0502-02

吳軍(1979～)，男，碩士，主治醫(yī)師，研究方向:心胸外科。

2012-05-04

2012-06-28)