周桂蘭

(桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院胃腸外科，廣西桂林市 541001)

集束干預策略在低位直腸癌保肛術后吻合口瘺中的應用

周桂蘭

(桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院胃腸外科，廣西桂林市 541001)

集束干預策略;直腸腫瘤;吻合口瘺;控制感染

直腸癌是我國常見的惡性腫瘤之一，近年來由于全直腸系膜切除術觀念的引進，以及吻合器在直腸癌根治性切除術的廣泛開展，根治性保肛手術逐漸成為直腸癌外科治療的首選術式［1］。但術后吻合口瘺的發(fā)生率也明顯增加，傳統(tǒng)手術后吻合口瘺的發(fā)生率為5%～8%，而直腸全系膜切除術后可增至3% ～21%［2］。吻合口瘺是低位直腸癌保肛術主要的早期嚴重并發(fā)癥之一，可造成腹腔及盆腔的嚴重感染，嚴重者危及患者生命。因吻合口瘺再手術的病死率為16.7%［3］。集束干預策略是用最新的經循證醫(yī)學證實的目前有效的一系列操作、治療、護理等措施集合在一起來指導臨床實踐。本科對低位直腸癌保肛術后吻合口瘺16例患者實施集束干預策略，縮短了患者住院時間，提高了治愈率，取得了滿意的效果?，F報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2006年1月至2009年1月在本科收治的低位直腸癌保肛術后吻合口瘺的19例患者為對照組;2009年2月至2012年2月收治的低位直腸癌保肛術后吻合口瘺16例患者為實驗組。對照組男11例，女8例，年齡34～78歲，平均59.3歲，術前伴有低蛋白血癥2例;實驗組男9例，女7例，年齡36～76歲，平均62.7歲，術前合并糖尿病1例、低蛋白血癥1例。兩組患者吻合口均在齒狀線以上3～8 cm，術后第4～9天出現腹腔引流糞樣液體伴發(fā)熱，白細胞10×109/L以上，經肛門指檢和冷光源肛門鏡檢查確診為吻合口瘺。兩組患者性別、年齡、手術方式及合并基礎病等方面差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組患者實施常規(guī)護理，包括禁食、胃腸減壓、全胃腸外營養(yǎng)支持及聯合應用抗生素，保持導管引流通暢;實驗組在常規(guī)護理的基礎上進行改良并優(yōu)化護理措施，實施集束干預策略，具體干預措施如下。

1.2.1 營養(yǎng)支持 采用從腸外營養(yǎng)向腸內營養(yǎng)過度的方式。一經確診早期以腸外營養(yǎng)為主，給予口服少量緩瀉劑清潔腸道1～2 d，待引流管無糞水樣液體引出或引流量減少至30～50 ml/d改為腸內營養(yǎng)。然后根據情況逐漸過度到流質飲食、半流質飲食直至普通飲食。

1.2.2 藥物應用管理 一旦懷疑患者發(fā)生術后吻合口瘺，立即應用廣譜抗生素，并取引流液做細菌培養(yǎng)，根據引流液培養(yǎng)與藥敏實驗，針對病原菌選擇有效抗生素，并及時更換抗生素。聯合生長抑素、生長激素序貫應用。

1.2.3 引流管護理 嚴密觀察確保引流管通暢，及時發(fā)現和處理引流管堵塞，并行腹腔雙套管生理鹽水溶液持續(xù)沖洗、低負壓吸引引流，減少局部漏出，控制感染;腹腔沖洗過程中注意觀察有無腹痛及不適、沖洗液出入量是否相符，以防沖洗液漏入腹腔擴大感染，引起全腹腔感染。

1.2.4 臥位及排便指導 患者病情許可取低半坐臥位(15°～30°)［4］、側臥位，于骶尾部墊軟枕或搖起膝下支架，以降低局部剪力，減輕損傷。指導患者進行提肛肌鍛煉，避免端坐位或長時間下蹲位，術后7～10 d禁止灌腸，防止吻合口水腫張力增加，保持創(chuàng)口周圍清潔衛(wèi)生。

2 結果

對照組保守治療成功16例(84.21%)，2例因漏液較多，行暫時性橫結腸造口，1例因吻合口狹窄再次手術，二次手術3例(15.79%);實驗組16例均保守治療痊愈。兩組無死亡病例。經統(tǒng)計學分析，實驗組二次手術率明顯低于對照組(P＜0.05)，差異有統(tǒng)計學意義。

對照組住院時間為13～61 d，平均住院31.5 d;實驗組住院時間為9～26 d，平均住院17.5 d。經統(tǒng)計學分析，實驗組二次住院時間較對照組縮短(P＜0.05)，差異有統(tǒng)計學意義。

3 討論

集束干預策略由美國健康研究所首先提出，通過集合一系列有循證基礎的治療及護理措施，幫助醫(yī)務人員為患者提供盡可能優(yōu)化的醫(yī)療護理服務，以處理臨床醫(yī)療和護理難題［5］。集束化護理在國外應用普遍，國內尚處于探索階段，多應用于重癥ICU患者，效果已得到肯定［6］。但這一策略是否適合于臨床護理實踐的研究涉及不多。筆者將此方法應用于低位直腸癌保肛術后吻合口瘺的患者。

3.1 營養(yǎng)支持與維持胃腸黏膜屏障 營養(yǎng)支持的目的是改善營養(yǎng)狀況和適當的胃腸功能休息，但應注意營養(yǎng)支持方式及應用時機的選擇。吻合口瘺大多并發(fā)嚴重感染，全身營養(yǎng)和免疫功能較差。腸外營養(yǎng)可使腸道得到適當休息，但存在并發(fā)癥高的缺點，且長期腸外營養(yǎng)還可引起腸黏膜萎縮，腸屏障功能受損和細菌易位;而腸內營養(yǎng)正可以彌補腸外營養(yǎng)的不足，但在吻合口瘺急性期或漏出液較多時應用可引起全腹感染，繼發(fā)感染性休克，加重病情惡化。采用腸外營養(yǎng)向腸內營養(yǎng)過渡的方式是改善吻合口瘺患者營養(yǎng)狀況的最好選擇。

3.2 合理用藥、充分沖洗引流是控制感染的關鍵 由于吻合口瘺患者的引流液中含有多量的纖維素和組織碎屑，可引起管腔堵塞。腹腔雙套管持續(xù)低負壓沖洗引流，可預防組織堵塞引流管，保持引流通暢，控制感染。當引流管無膿性液體引出、患者無發(fā)熱、無全身中毒癥狀，即可停止沖洗及抗生素使用［7］。早期通過生長抑素的使用減少瘺口的分泌與外溢，控制感染，促進管狀瘺形成;后期使用生長激素以改善蛋白質合成和組織增殖，促進瘺口的愈合及腸黏膜的生長，兩者序貫應用能夠有效治療消化道漏［8］。Nagell［9］等報道采用經直腸真空輔助引流可以加速瘺的愈合并快速控制盆腔感染，或許會成為一種新的治療手段。

3.3 降低直腸腸腔內壓力，促進瘺口愈合 由于低位直腸癌吻合口瘺發(fā)生于腹膜外，位置低，不影響消化道的吸收功能。給予緩瀉劑清潔腸道，能使積存于腸道的糞水經肛門及引流管排出，使直腸處于排空狀態(tài)，減少細菌向吻合口滲出，為瘺愈合創(chuàng)造了有利環(huán)境。半坐臥位(45°～60°)或長時間下蹲位，使重力位于骶尾部，導致腹壓和吻合口的張力增高，加重吻合口水腫、吻合口疼痛;取低半坐臥位(15°～30°)，于骶尾部墊軟枕或搖起膝下支架，可降低局部剪力，減輕損傷，利于腸瘺內容物引出和防止毒素及炎癥的擴散蔓延。

吻合口瘺是低位直腸癌保肛手術后嚴重的并發(fā)癥之一，可造成腹腔及盆腔的嚴重感染，極易引起腸粘連、腸梗阻、直腸陰道瘺及吻合口的狹窄等嚴重并發(fā)癥，臨床上不易處理，而且增加了術后腫瘤局部復發(fā)的機會。將集束干預策略應用于低位直腸癌保肛術后吻合口瘺患者的護理中，明顯縮短了住院天數，降低了患者二次手術率，證實集束干預策略在臨床護理實踐中是行之有效的，值得進一步推廣。

［1］ 魏曉軍，李世擁，梁振家，等.中低位直腸癌保肛術后吻合口瘺的防治［J］.華北國防醫(yī)學，2008，20(3):22 －23.

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