黃家誠

(廣西區(qū)南溪山醫(yī)院胸心血管外科，桂林市 541002)

循證護(hù)理在心臟直視手術(shù)后壓瘡預(yù)防中的應(yīng)用

黃家誠

(廣西區(qū)南溪山醫(yī)院胸心血管外科，桂林市 541002)

心臟直視手術(shù);壓瘡;循證護(hù)理

體外循環(huán)下心臟直視手術(shù)的患者往往病情危重，尤其是小兒、老人及女性患者在術(shù)前均有不同程度的心衰及營養(yǎng)不良，全身免疫力受到明顯影響，再加上心臟直視手術(shù)術(shù)中的特殊性，術(shù)中及術(shù)后發(fā)生急性壓瘡的機會相對增多，護(hù)理風(fēng)險高。循證護(hù)理是以有價值的、可信的科學(xué)研究結(jié)果為證據(jù)，提出問題，尋找實證，恰當(dāng)運用實證，以在某一特定領(lǐng)域作出符合患者要求的護(hù)理決策的過程［1］。我們將循證護(hù)理應(yīng)用于心臟直視手術(shù)后患者，積極預(yù)防壓瘡，有效地避免和減少了壓瘡的發(fā)生，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年2月至2012年2月在我科住院的188例體外循環(huán)心臟直視手術(shù)患者。男101例，女87例，年齡2個月～78歲，體重5～55 kg，其中二尖瓣置換術(shù)25例，主動脈瓣置換術(shù)22例，主動脈瓣置換術(shù)加二尖瓣置換術(shù)16例，二尖瓣置換術(shù)加三尖瓣置換成形術(shù)38例，復(fù)雜性先天性心臟病73例，法樂氏四聯(lián)癥14例。

1.2 方法

1.2.1 心臟直視手術(shù)后患者發(fā)生壓瘡原因的循證

1.2.1.1 自身因素 體外循環(huán)下心臟直視手術(shù)的患者往往病情急、重，術(shù)前都有不同程度的心衰及全身營養(yǎng)不良。一方面，由于心功能差，毛細(xì)血管彈性減弱、組織血流灌注不足、末梢循環(huán)功能減退，皮膚濕冷，不能適當(dāng)供給皮膚組織所需的營養(yǎng)，降低了皮膚對壓力的抵抗力，即皮膚對壓力的耐受性降低;另一方面，由于患者均伴有全身營養(yǎng)不良，皮下脂肪薄弱，當(dāng)手術(shù)中局部長時間受壓時，失去了脂肪墊的作用，血液流經(jīng)受壓的組織時被壓力所阻斷，更容易發(fā)生缺血、缺氧。手術(shù)結(jié)束后，麻醉尚未清醒時的一段時間內(nèi)，患者對壓力的感知和自主緩解壓力的能力尚未恢復(fù)，使得對壓力的耐受性降低。

1.2.1.2 壓力 心臟直視手術(shù)患者常采用被動體位或強迫體位，使身體與手術(shù)床的面呈點狀接觸，壓力集中在局部皮膚。在手術(shù)過程中，骨髂與肌肉產(chǎn)生向下的剪形壓力、手術(shù)床與人體產(chǎn)生的向上的剪形壓力使主要壓迫點受到雙向壓力，導(dǎo)致局部血運障礙，組織缺氧、壞死形成壓瘡［2］。術(shù)后由于傷口創(chuàng)傷大、疼痛、體位受限、胸腔引流管等影響患者活動，造成了壓力對組織的進(jìn)一步損害。

1.2.1.3 低溫環(huán)境 手術(shù)本身的創(chuàng)傷使機體處于應(yīng)激狀態(tài)，免疫機能下降，皮膚抵抗力降低。同時，手術(shù)間的溫度對患者的體溫產(chǎn)生很大的影響。有研究證實［3］，若手術(shù)室的室溫低于21℃時，患者往往出現(xiàn)體溫降低。由于體外循環(huán)心臟直視手術(shù)中需降溫，體溫降低可直接損害免疫功能，使末梢血管收縮，增加心臟后負(fù)荷和耗氧量，病人四肢麻木并喪失知覺，同時還減少皮膚血流，皮膚組織的氧供，皮膚蒼白，使皮膚處于相對缺氧狀態(tài)，更易形成壓瘡。

1.2.1.4 血管活性藥物 體外循環(huán)使機體處于非生理性的休克狀態(tài)。術(shù)中動脈血氧分壓降低和心率緩慢直接反映了機體缺氧的嚴(yán)重性，大劑量血管活性藥物的使用，間接地使循環(huán)功能障礙更為嚴(yán)重，同時大劑量血管活性藥物能引起機體外周組織血管的收縮，進(jìn)一步加重組織缺血缺氧，導(dǎo)致皮膚受損及壓瘡的發(fā)生［4］。

1.2.2 預(yù)防壓瘡護(hù)理措施的循證

1.2.2.1 根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況給予營養(yǎng)支持 由于心臟直視手術(shù)后患者大多不能自主進(jìn)食，由飼管供給食物，能量攝入不足，蛋白合成減少，而病人康復(fù)時蛋白質(zhì)、糖、維生素需求量亦有所增加。皮膚的基本構(gòu)造物質(zhì)之一是蛋白質(zhì)，蛋白合成減少勢必會引起皮膚抵抗力下降。通過測量患者體重指數(shù)、血清蛋白值和病情，及時給予護(hù)理干預(yù)。食譜宜富含蛋白質(zhì)、糖、維生素、礦物質(zhì)。不能經(jīng)口進(jìn)食的患者，需鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液，必要時可根據(jù)醫(yī)囑及病情適當(dāng)補充脂肪乳劑、氨基酸、糖、鹽水等營養(yǎng)物質(zhì)輸入。

1.2.2.2 有效減壓 有效減壓是壓瘡防護(hù)的最基本措施，可規(guī)避壓瘡的發(fā)生及促進(jìn)轉(zhuǎn)歸。研究結(jié)果表明［5］，心臟直視手術(shù)圍術(shù)期全程應(yīng)用水墊能更好地保護(hù)患者皮膚，并降低壓瘡的發(fā)生率。水墊的制作方法為:取一次性的靜脈營養(yǎng)袋洗凈晾干，用環(huán)氧乙烷消毒，注入一定量的水，不宜過多，排盡袋內(nèi)氣體，封閉注水管，制成各種大小的水墊，檢查無漏水后用小方布包好備用。放置的具體部位為骶尾部、足跟部、枕部、肩胛骨等，不僅能預(yù)防壓瘡，也大幅度地提升了患者的舒適度。保持床單柔軟、平整、無皺鋪于水墊上，并通過調(diào)節(jié)床面角度解決壓力分布問題。有報道顯示［6］，抬高床頭時，骶尾部皮膚與骶骨間滑行而產(chǎn)生剪切力，他作用于深層，阻斷了較大區(qū)域的血液供應(yīng)而導(dǎo)致皮膚組織缺氧，較垂直方向的壓力更具有危害性。我們對證據(jù)的科學(xué)性、有效性及實用性進(jìn)行綜合分析和評價，結(jié)合以往的護(hù)理知識、經(jīng)驗及患者的實際情況，制訂出心臟直視手術(shù)后患者有效減壓的護(hù)理方案:床頭抬高的角度盡量減少，并縮短抬高的時間，協(xié)助患者臥位時，應(yīng)防止身體滑動，在足底下部放一水墊，背部墊一水墊，使一部分重力壓在水墊上，減少背部和骶尾部與床的斜坡產(chǎn)生的剪切力而導(dǎo)致的壓瘡，除了原已墊好的水墊外，還需在身體與床面兩者之間的空隙處墊上水墊，然后根據(jù)病人身體骨突部調(diào)整水墊的位置，使病人保持舒適的體位。

1.2.2.3 體溫調(diào)節(jié) 體外循環(huán)心臟直視手術(shù)中大多需常規(guī)降溫，特別是新生兒體溫調(diào)節(jié)不完善，應(yīng)注意保溫，可在手術(shù)床上面鋪變溫毯，用于術(shù)中輔助變溫。動態(tài)監(jiān)測術(shù)中體溫，多采用肛溫來監(jiān)測中心體溫的變化，及時地調(diào)整變溫毯溫度。手術(shù)結(jié)束后，及時給患者穿上衣褲，蓋上被子，回到病房后，可采用水循環(huán)加溫、空氣加溫等體表加溫方法。1.2.2.4 使用各種血管活性藥物的護(hù)理 嚴(yán)密觀察有創(chuàng)血壓的波形、數(shù)值，在更換泵有血管活性藥物時，必須先在另一道微泵上把加好的藥換上，調(diào)節(jié)好速度，確認(rèn)泵運行正常的情況下，再把延長管接上，避免因更換藥液時間過長而影響血管活性藥物進(jìn)入機體的濃度，引起患者血流動力學(xué)的改變，造成機體組織末梢循環(huán)灌注不足，從而影響組織對壓力的耐受性。

2 結(jié)果

通過循證護(hù)理，188例心臟直視手術(shù)后患者未見有壓瘡發(fā)生。1例78歲的復(fù)雜主動脈瓣置換加二尖瓣置換術(shù)患者，因采取了有效的護(hù)理干預(yù)措施，未發(fā)生壓瘡。

我們體會到，通過對188例心臟直視手術(shù)后壓瘡的循證護(hù)理，我們體會到，營養(yǎng)支持、有效減壓、體溫的監(jiān)護(hù)、血管活性藥物的使用來管理手術(shù)后的壓瘡，可以有效地防治心臟直視手術(shù)后發(fā)生壓瘡的可能性，并且注意將所得到的各種證據(jù)與護(hù)理臨床經(jīng)驗和患者的實際情況相結(jié)合，對可能發(fā)生的壓瘡采取前瞻性、針對性的護(hù)理干預(yù)。循證護(hù)理最大限度地滿足了患者的需要，減輕了病人的痛苦，改善了病人的生活質(zhì)量，也提高了護(hù)理人員觀察問題、分析問題及解決問題的能力。

［1］ 胡 雁.循證護(hù)理應(yīng)用中常見問題及誤區(qū)分析［J］.中華護(hù)理雜志，2010，45(8):740 －742.

［2］ 車 慧，何小然.壓瘡預(yù)警干預(yù)程序在預(yù)防心臟直視手術(shù)患者急性壓瘡中的應(yīng)用［J］.中國實用護(hù)理雜志，2006，22(4):11 －12.

［3］ 李 莉.老年患者術(shù)中低體溫的原因分析及預(yù)防護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2008，23(24):2273 －2274.

［4］ 吳 勤，崔渝敏，陳 燕，等.急性壓瘡危險因素評估量表在心臟直視手術(shù)患者中的應(yīng)用［J］.中華護(hù)理雜志，2009，44(1):40－42.

［5］ 鄭麗萍，韋秋英，關(guān) 妮.心臟直視手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防壓瘡水墊應(yīng)用時機研究［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2011，26(7):646 －47.

［6］ 陳云超，唐曉娟.手術(shù)中壓瘡高危因素分析及防護(hù)進(jìn)展［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25(15):1358 －1359.

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1673-6575(2012)05-0563-02

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2012-07-11)