劉芙蓉，張?zhí)烀?/p>

(邯鄲市中心醫(yī)院，河北 邯鄲 056001)

自1863年南丁格爾提出專門為術(shù)后病人設(shè)置“小房間”以來，重癥醫(yī)學(xué)初具雛形，發(fā)展至今已近150年，基本形成了各級(jí)學(xué)術(shù)體系和為之服務(wù)的技術(shù)開發(fā)團(tuán)隊(duì)。我國(guó)重癥醫(yī)學(xué)從 1984年北京協(xié)和醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科成立開始，其發(fā)展也駛?cè)肓丝燔嚨?，上世紀(jì)80年代末國(guó)家級(jí)醫(yī)院相繼建立重癥醫(yī)學(xué)科；2005年中華醫(yī)學(xué)會(huì)成立重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)；2009年衛(wèi)生部頒布《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南(試行)》，對(duì)重癥醫(yī)學(xué)科人才配備、設(shè)備配置提出明確的要求，并由此進(jìn)入建立規(guī)范的重癥醫(yī)學(xué)科的網(wǎng)絡(luò)時(shí)代。隨著社會(huì)人口的老齡化、對(duì)高技術(shù)需求的增加、嚴(yán)重感染的發(fā)病率升高等因素增加了對(duì)重癥醫(yī)學(xué)科的需求，此外，在各種突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大災(zāi)害救治及臨床工作中，重癥醫(yī)學(xué)以其獨(dú)特的方式已成為醫(yī)院現(xiàn)代化的重要組成部分，是現(xiàn)代化醫(yī)院專業(yè)水平和整體實(shí)力的集中體現(xiàn)[1]。在這種背景下，各地醫(yī)院包括基層醫(yī)院相繼成立重癥醫(yī)學(xué)科，然而由于各種現(xiàn)實(shí)問題，重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展有待進(jìn)一步的完善。

1 通道建設(shè)

1.1 關(guān)于重癥醫(yī)學(xué)科的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)

一般說來, 普通人一談重癥醫(yī)學(xué)科而色變，因?yàn)檎J(rèn)為患者進(jìn)了重癥醫(yī)學(xué)科就意味著瀕臨死亡；而很多臨床醫(yī)生也一樣，認(rèn)為病人只有到了呼吸衰竭、疾病難以逆轉(zhuǎn)的時(shí)候才需要到重癥醫(yī)學(xué)科，這是錯(cuò)誤的認(rèn)知。這表明目前重癥醫(yī)學(xué)的“通道”不完善。

1.2 重癥患者通道建設(shè)的內(nèi)容

1.2.1 通道的含義

所謂的“通道”就是指什么樣的病患在什么時(shí)候收入，又在什么時(shí)候、什么情況下轉(zhuǎn)出。

1.2.2 納入通道的病患標(biāo)準(zhǔn)

《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南(試行)》已明確規(guī)定重癥醫(yī)學(xué)科的病患來源，包括: ①急性可逆性疾病；②高危病人；③慢性疾病的急性加重期，并指出急、慢性疾病的不可逆性惡化不在重癥醫(yī)學(xué)科的收治范圍之內(nèi)[2]。

1.2.3 進(jìn)入通道的時(shí)機(jī)及范圍

《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南(試行)》只告訴我們什么樣的患者要收入重癥醫(yī)學(xué)科，筆者認(rèn)為外科系統(tǒng)中術(shù)中出現(xiàn)生命體征不平穩(wěn)時(shí)；預(yù)計(jì)出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥可能性大時(shí)；手術(shù)過程不順利時(shí)。多學(xué)科、多部位及較大型手術(shù)者；新開展的手術(shù)（包括術(shù)式）；二次意料外手術(shù)者；手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，如高齡、多種基礎(chǔ)病者；存在醫(yī)療糾紛的隱患和潛質(zhì)者（家屬要求多，病患因素復(fù)雜）等均應(yīng)于術(shù)后立即收入重癥醫(yī)學(xué)科。內(nèi)科系統(tǒng)中，入院疾病的基礎(chǔ)上出現(xiàn)兩個(gè)及兩個(gè)系統(tǒng)以上的病變、并發(fā)癥、合并癥者；對(duì)于病情進(jìn)展快、不明原因、致死可能性大者，尤其是年輕男性、孕婦、青少年；出現(xiàn)呼吸衰竭者；診療過程中發(fā)生未預(yù)料事件，可能危及患者生命者應(yīng)于第一時(shí)間轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科。雖然眾多學(xué)者提出立體“大急救”的理念[3]，并推行院前急救→急診搶救→重癥監(jiān)護(hù)救治一體化模式，但是在收治患者范圍上與重癥醫(yī)學(xué)科還是有本質(zhì)的區(qū)別，急診醫(yī)學(xué)更注重在“急”，將急性重癥患者納入急診ICU，而重癥醫(yī)學(xué)科應(yīng)著眼于“危、重”，因此對(duì)于收入急診ICU的患者且住院時(shí)間超過72小時(shí)而病情尚未平穩(wěn)者；APACHEII評(píng)分超過15分（年齡小于45歲者8分），均應(yīng)收入重癥醫(yī)學(xué)科。

1.3 通道建設(shè)的意義

急診科是醫(yī)院的第一個(gè)窗口，是防范急性醫(yī)療隱患的第一道防線，而重癥醫(yī)學(xué)科應(yīng)是這道防線最堅(jiān)強(qiáng)的根基。對(duì)醫(yī)院而言，重癥醫(yī)學(xué)科也是挽救醫(yī)療缺失、規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的最重要的一道屏障。及早地將需要的患者轉(zhuǎn)至重癥醫(yī)學(xué)科，既可及時(shí)觀察病情變化而避免病情惡化，又可避免家屬、社會(huì)因素對(duì)醫(yī)療活動(dòng)的不當(dāng)干擾，影響搶救工作的順利進(jìn)行，還可對(duì)可能存在的醫(yī)療缺失進(jìn)行最大程度的挽救，從而最大程度上保證了患者的權(quán)利，減少醫(yī)療隱患，也有利于不同專業(yè)的醫(yī)師各司其職，有利于醫(yī)療過程的順暢。但是目前基層醫(yī)院的重癥醫(yī)學(xué)科由于“入口”及“出口”問題，處于一個(gè)極其被動(dòng)的局面，這不僅影響了重癥醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)，也不利于重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展。

2 流程管理

2.1 流程管理的含義

重癥醫(yī)學(xué)科的患者絕大多數(shù)病情危重、復(fù)雜、多變，需要連續(xù)監(jiān)測(cè)，及時(shí)調(diào)整治療方案，其診療與護(hù)理工作的質(zhì)量與患者的搶救成功率呈正比。流程管理就是制定各項(xiàng)工作的標(biāo)準(zhǔn)并組織實(shí)施，以流程為核心，以質(zhì)量為前提，將持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)和業(yè)務(wù)流程重組相結(jié)合，旨在改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量[4]。

2.2 流程管理的現(xiàn)實(shí)意義

實(shí)行流程管理，能最大程度地規(guī)范同一類情況下臨床處理程序，規(guī)范工作內(nèi)容，強(qiáng)調(diào)環(huán)節(jié)控制，減少不規(guī)范行為的發(fā)生，保證醫(yī)務(wù)人員在面對(duì)同一類情況時(shí)，能在最短的時(shí)間內(nèi)完成對(duì)患者病情的評(píng)估，能最大程度地減少人為判定所造成的對(duì)病情判定的差異，為患者提供最精練的處理，讓患者得到及時(shí)、準(zhǔn)確的救治和護(hù)理；同時(shí)又可使各類搶救程序科學(xué)、有序，提高搶救成功率，最大程度地保障醫(yī)療安全；更重要的是讓醫(yī)務(wù)人員在錯(cuò)綜復(fù)查的情況下及時(shí)抓住主要矛盾，使事事有章可循，忙而有序，人人各司其職又協(xié)調(diào)配合，大幅增強(qiáng)科室的凝聚力，提高全體工作人員的思維能力、溝通能力、觀察能力、分析能力等綜合素質(zhì)，給患者及家屬留下良好的印象，增強(qiáng)他們對(duì)醫(yī)院的信任感和滿意度。

重癥醫(yī)學(xué)因“動(dòng)態(tài)、連續(xù)”的監(jiān)測(cè)，及時(shí)、有效的理念在眾多臨床分科中脫穎而出，目前，醫(yī)務(wù)人員越來越愿意依靠?jī)x器數(shù)據(jù)進(jìn)行診斷，愿意根據(jù)數(shù)據(jù)跟家屬溝通、給患者治療。然而因此引發(fā)的高端醫(yī)療技術(shù)盲目推崇、醫(yī)療費(fèi)用高昂、人性化缺失、醫(yī)療資源分配的極端不平等問題更為突出[5]。重癥患者病情復(fù)雜，涉及多個(gè)臟器、多個(gè)系統(tǒng)，病情常常瞬息萬變，這就要求我們對(duì)系統(tǒng)或局部器官要?jiǎng)討B(tài)、連續(xù)的“評(píng)估—治療—再評(píng)估—調(diào)整治療”。對(duì)危重患者的診治還應(yīng)注重“整體觀念”。古語云：中醫(yī)治病，上醫(yī)治人。人體是作為一個(gè)有機(jī)系統(tǒng)而存在的，人體的各個(gè)器官也是非常微妙的聯(lián)系在一起的?；颊呤且粋€(gè)整體，同樣疾病也是一個(gè)整體，治療應(yīng)該是系統(tǒng)的、全面的。“預(yù)防在先”也應(yīng)當(dāng)成為危重癥醫(yī)學(xué)的重要理念。當(dāng)疾病發(fā)展到重癥階段，除了給病人生命支持和家屬的安慰外，我們往往束手無策，因此研究危重癥疾病的發(fā)展規(guī)律，實(shí)施早期干預(yù)，避免疾病進(jìn)一步向重癥發(fā)展，是治愈疾病和改善預(yù)后重要途徑。可將中醫(yī)思想引入重癥醫(yī)學(xué)，建立整體、動(dòng)態(tài)、連續(xù)的診療思維方式，強(qiáng)調(diào)預(yù)防為主。Vincent教授在2005 年提出“FAST HUG”，其每個(gè)字母都代表了危重病人治療需要注意的1個(gè)方面，包括 Feeding（營(yíng)養(yǎng)）、Analgesia（鎮(zhèn)痛）、Sedation （鎮(zhèn)靜）、Thromboembolicprophylaxis （預(yù)防血栓）、Head-of-bed elevation（床頭抬高）、Stress ulcer prevention（預(yù)防應(yīng)激性潰瘍）和 Glucose control（控制血糖），正是這種思想的具體體現(xiàn)[6]。

3 強(qiáng)調(diào)多學(xué)科合作，建立單病種治療的團(tuán)隊(duì)

不同疾病發(fā)展至危重癥階段，其主要矛盾已由原發(fā)病轉(zhuǎn)為危重癥，而不同病因?qū)е碌奈Ｖ匕Y又具有相似或相同的病理生理基礎(chǔ)，有其自身的規(guī)律和特點(diǎn)，因此不同病因的危重癥治療采用的方式、方法是同源的，唯一不同的是不同病因的解除，后者往往又是危重癥轉(zhuǎn)危為安的基石，解除病因往往需要多學(xué)科協(xié)作完成。例如：重癥胰腺炎合并腹腔間隔綜合征患者，腹腔內(nèi)壓力升高是引起病情急轉(zhuǎn)直下的基本病因，由此引起心、肺、腎、肝、腸道和大腦病理生理變化在腹腔減壓之前任何臟器功能支持治療都是無效的。但作為腹腔減壓效果最有效的手術(shù)開腹減壓是需要外科直接參與的，最近流行的保留小腸管、鼻十二指腸管直接減壓和腹腔鏡減壓亦需要內(nèi)窺鏡室協(xié)作，而采用大承氣湯加減或通腑攻下法為主的中醫(yī)治療則有賴于中醫(yī)醫(yī)師的協(xié)作。但由于危重患者醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)明顯高于普通患者，而現(xiàn)實(shí)的醫(yī)療氛圍也加劇了臨床對(duì)危重患者救治效果的疑慮，多數(shù)醫(yī)務(wù)人員抱著“不是我的病人，能少一事決不多一事的態(tài)度度”，使很多危重癥患者在等待中將微弱的生存機(jī)會(huì)消耗殆盡。因此危重癥的救治缺乏的不是一種或幾種技術(shù)，更多是理念。筆者認(rèn)為對(duì)于危重病患者的救治，基于不同專業(yè)對(duì)同一患者病情的專業(yè)判定及為改善病情、扭轉(zhuǎn)預(yù)后所采取的態(tài)度，相同的態(tài)度便構(gòu)成了一個(gè)臨時(shí)團(tuán)隊(duì)的共同理念，重癥醫(yī)學(xué)科的醫(yī)師就像一個(gè)團(tuán)體行動(dòng)的發(fā)起者、行動(dòng)者，其他學(xué)科的醫(yī)師是參與者，他們共同組成了一個(gè)決策執(zhí)行團(tuán)隊(duì)。當(dāng)這個(gè)團(tuán)隊(duì)反復(fù)因同一病種協(xié)同工作，一個(gè)單病種的治療團(tuán)隊(duì)就形成了。這個(gè)團(tuán)隊(duì)的成員雖分屬不同專業(yè)，卻擁有相同的理念，面對(duì)同一問題，能設(shè)定相同的目標(biāo)，并擁有相同的執(zhí)行力，更值得注意的是，這個(gè)團(tuán)隊(duì)能更好地預(yù)測(cè)病情可能的演變，能更早地采取措施切斷病情惡性演變的循環(huán)鏈條，為患者贏得更多生機(jī)。重癥醫(yī)學(xué)科更像一個(gè)平臺(tái)，為不同的專業(yè)提供更多空間，在保障醫(yī)療安全的前提下讓更多新技術(shù)、新理論獲得臨床應(yīng)用的機(jī)會(huì)，積累經(jīng)驗(yàn)，更好地服務(wù)于更多的患者。重癥醫(yī)學(xué)作為一個(gè)新興學(xué)科，在其發(fā)展過程中所面臨的困難必然是多種多樣的，但其發(fā)展是不可阻擋的，讓重癥醫(yī)學(xué)在正確的軌道上健康、快速發(fā)展是一個(gè)必須研究的課題。通道建設(shè)、流程管理、診療思維、團(tuán)隊(duì)建設(shè)等只是其中的一部分，更多的建設(shè)思考舉措有賴于醫(yī)學(xué)界人士共同努力以推動(dòng)重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科持續(xù)、高效的發(fā)展。

[1]劉大為.重癥醫(yī)學(xué)機(jī)遇與挑戰(zhàn)[J].健康大視野,2005,8:19-22.

[2]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南(試行).http://www.gov.cn/ gzdt/2009-02/25/Content_1242789.htm.

[3]許 峰,黨紅星.我國(guó)小兒重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展現(xiàn)狀與思考[J].西部醫(yī)學(xué),2010,22(9):1579-1581.

[4]張合風(fēng),李曉燕,趙玲真.全面流程管理在重癥醫(yī)學(xué)科的實(shí)施及效果[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2010,10(10):6918-6919.

[5]賀敬波.過度醫(yī)療“度”影響因素[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2011,11(10):83-85.

[6]Vincent JL.Give your patient a fast hug(at least)once a day[J].Crit Care Med,2005,33(6):1225-1229.