劉延偉，王 健，孟慶躍

(山東大學(xué)衛(wèi)生管理與政策研究中心，山東 濟(jì)南 250012)

2009年4月，中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》首次提出“基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化”的目標(biāo)，將“促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化”作為《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009-2011）》的五項改革重點(diǎn)之一，為我國基本公共衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展提供了前所未有的契機(jī)。

1 基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的內(nèi)涵

對于基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的內(nèi)涵，喬俊峰認(rèn)為“均等化”是在承認(rèn)地區(qū)、城鄉(xiāng)、人群存在差別的前提下，保障所有國民都享有一定標(biāo)準(zhǔn)之上的基本公共服務(wù)，其實(shí)質(zhì)是強(qiáng)調(diào)“底線均等”[1]。于風(fēng)華認(rèn)為基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化是指政府在不損失效率的前提下，按照公平、公正的原則為社會公眾提供基本的、在不同階段具有不同標(biāo)準(zhǔn)的、大致均等的公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)[2]。沈楠認(rèn)為基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化是指政府要為社會公眾提供基本的、在不同階段具有不同標(biāo)準(zhǔn)的、最終大致均等的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療[3]。劉瓊蓮認(rèn)為基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化是要盡量使全體社會成員大致均等地享有物質(zhì)與非物質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生方面的基本公共服務(wù)，是基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方面的“底線”均等[4]。蘭迎春和王敏提出基本衛(wèi)生服務(wù)包括基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)兩大類，均等化包含居民享受基本公共服務(wù)的機(jī)會均等化、享受公共服務(wù)的結(jié)果均等以及尊重社會成員的自由選擇權(quán)[5]。羅鳴令和儲德銀認(rèn)為基本公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)主要包括疾病預(yù)防控制、健康教育、婦幼保健、精神衛(wèi)生等多方面內(nèi)容[6]。陳蓓蓓認(rèn)為完整的基本公共衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)該包括基礎(chǔ)性公共衛(wèi)生服務(wù)、基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和公共衛(wèi)生教育[7]。莊琴通過對上海市嘉定區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的實(shí)踐與探索，認(rèn)為實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的理念是每個公民享受公共衛(wèi)生資源的機(jī)會均等，接受公共衛(wèi)生服務(wù)的權(quán)益平等,服務(wù)提供者的服務(wù)水平相對平衡[8]。部分學(xué)者采用的是我國國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室的意見，基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化是指全體城鄉(xiāng)居民，無論其性別、年齡、種族、居住地、職業(yè)、收入，都能平等的獲得基本公共衛(wèi)生服務(wù)?？蓮膬蓚€角度理解：從保障公民健康權(quán)益的角度看，意味著人人享有服務(wù)的權(quán)利是相同的；從服務(wù)的內(nèi)容看，是根據(jù)居民的健康需要和政府的財政承受能力確定的，既有面向人群的公共衛(wèi)生服務(wù)，也有面向個體的公共衛(wèi)生服務(wù)[9～10]。其目標(biāo)是保障城鄉(xiāng)居民獲得最基本、最有效的基本公共衛(wèi)生服務(wù)，縮小城鄉(xiāng)居民差距，最終使老百姓不得病、少得病、晚得病、不得大病。

綜上所述，多數(shù)學(xué)者比較認(rèn)同基本公共衛(wèi)生服務(wù)是由政府主導(dǎo)的，但是對于服務(wù)內(nèi)容則存在分歧。筆者認(rèn)為基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的深化和擴(kuò)展應(yīng)該根據(jù)我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、人民健康需求以及政府財政能力來共同確定，是一個動態(tài)發(fā)展的過程，強(qiáng)調(diào)“底線均等”?，F(xiàn)階段由于城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)化、公共財政投入不足等原因，影響了基本公共衛(wèi)生服務(wù)的可及性、公平性，造成了地區(qū)之間、城鄉(xiāng)之間的差異。

2 基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化差異現(xiàn)狀及其成因分析

基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化差異性主要表現(xiàn)在城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間的差異。城鄉(xiāng)之間的差異體現(xiàn)為城鄉(xiāng)之間政府投入不均衡、醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不均、衛(wèi)生服務(wù)水平和利用不均等[2～3,7,11～12]；地區(qū)之間的差異主要表現(xiàn)公共衛(wèi)生支出分配不均、資源配置存在地區(qū)差異、公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力不足[2～3,13]。于風(fēng)華認(rèn)為基本公共衛(wèi)生服務(wù)非均等化的現(xiàn)狀還表現(xiàn)在政府衛(wèi)生投入與經(jīng)濟(jì)發(fā)展增幅非均等，以及不同級別的機(jī)構(gòu)之間政府投入非均等[2]。謝標(biāo)以武漢市為例，通過分析發(fā)現(xiàn)武漢市城鄉(xiāng)之間公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療水平存在差距[14]。楊宜勇和劉永濤利用各省的統(tǒng)計數(shù)據(jù)分析顯示：我國基本公共衛(wèi)生服務(wù)地區(qū)差距較大，具有三大特征：一是經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)要好于經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)；二是北方地區(qū)要好于南部地區(qū)；三是西南邊陲地區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)較為落后[15]。

城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)是造成城鄉(xiāng)差異的主要根源：趙云旗認(rèn)為“二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)”是導(dǎo)致城鄉(xiāng)公共服務(wù)非均等化的根源[16]；羅鳴令和儲德銀認(rèn)為城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)所導(dǎo)致的城鄉(xiāng)二元醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是我國實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要原因，表現(xiàn)在醫(yī)療衛(wèi)生資源的城鎮(zhèn)“集約化”和農(nóng)村地區(qū)“空心化”[6]；謝標(biāo)認(rèn)為二元化的城鄉(xiāng)醫(yī)療投入體制和保障制度是非均等化的原因[14]；劉金偉也認(rèn)為城鄉(xiāng)“二元結(jié)構(gòu)”的長期存在，導(dǎo)致我國城鄉(xiāng)之間在基本公共衛(wèi)生服務(wù)方面存在巨大差距[12]；和立道認(rèn)為公共衛(wèi)生供給呈現(xiàn)巨大城鄉(xiāng)差距的真正原因在于制度層面上，主要是我國國家發(fā)展戰(zhàn)略導(dǎo)致政策偏向形成的二元經(jīng)濟(jì)社會結(jié)構(gòu)、財稅分配體制的缺陷、公共服務(wù)供給機(jī)制自身存在的問題等因素[11]。1994年我國實(shí)行分稅制改革后，明確劃分了各級政府的財政來源，中央財政比重增強(qiáng)，而事權(quán)卻層層下放。喬俊峰認(rèn)為公共衛(wèi)生服務(wù)的事權(quán)主要由縣、鄉(xiāng)基層財政來承擔(dān)，而相應(yīng)的財權(quán)卻不能相應(yīng)匹配，分權(quán)化改革是公共衛(wèi)生服務(wù)不均等的制度根源[1]。對于公共財政投入不足，荊麗梅通過政府在提供公共產(chǎn)品方面的財政比例，說明政府在公共衛(wèi)生服務(wù)提供上的責(zé)任缺失[17]；沈楠從均等化角度對公共財政支出結(jié)構(gòu)進(jìn)行了探析，闡述了公共衛(wèi)生支出總體規(guī)模不足、地區(qū)間支出結(jié)構(gòu)失衡和城鄉(xiāng)間支出分配不均三方面的公共衛(wèi)生支出結(jié)構(gòu)性問題[3]。于風(fēng)華認(rèn)為政府沒有承擔(dān)其主要責(zé)任；政府間財政轉(zhuǎn)移支付規(guī)模小；政府衛(wèi)生支出沒有更多向弱勢群體傾斜是政府衛(wèi)生投入過低、衛(wèi)生資源配置非均等化的原因[2]。謝標(biāo)還認(rèn)為缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、提供方式單一化、政府間權(quán)責(zé)關(guān)系混亂也是武漢市城鄉(xiāng)基本公共服務(wù)非均等化的原因[14]。柳勁松認(rèn)為財政能力的不均等化仍然是實(shí)現(xiàn)民族地區(qū)同一縣域內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)基本公共服務(wù)均等化的最大障礙[18]。

當(dāng)政府成為基本公共衛(wèi)生服務(wù)衛(wèi)生資源的主要來源和投資主體時，向全民免費(fèi)提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)就需要借助公共財政轉(zhuǎn)移支付手段予以實(shí)現(xiàn)。

3 基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化實(shí)現(xiàn)路徑

對于基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的實(shí)現(xiàn)路徑，多數(shù)學(xué)者倡議通過政府財政轉(zhuǎn)移支付來實(shí)現(xiàn)。羅鳴令和儲德銀從公共財政和民生財政角度提出：①中央財政應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)療衛(wèi)生的支出，同時加強(qiáng)作為實(shí)現(xiàn)地區(qū)間公共服務(wù)均等化有效手段的一般性轉(zhuǎn)移支付，以增強(qiáng)地區(qū)基層財政的保障能力；通過增加相關(guān)方面的一般性轉(zhuǎn)移支付，將更多的財政資金投向老少邊窮地區(qū)和社會各類弱勢群體；②調(diào)整醫(yī)療支出使用策略，由“重治療”轉(zhuǎn)向“重預(yù)防”[6]。劉鐘明從制定有財力保證的規(guī)劃、逐步縮小投入差距、設(shè)立專項經(jīng)費(fèi)、重視對健康教育與健康促進(jìn)的投入和對于不同類的項目實(shí)行不同的支付與結(jié)算方式方面提出了財政保障的措施[13]。喬俊峰分析公共衛(wèi)生服務(wù)均等化現(xiàn)狀和不均等化的制度根源后，提出設(shè)計合理的中央轉(zhuǎn)移支付制度，彌補(bǔ)縱向和橫向財政的困境和不均等[1]。沈楠分析了我國公共衛(wèi)生支出結(jié)構(gòu)存在的問題后，提出應(yīng)適當(dāng)調(diào)整財政支出結(jié)構(gòu)，將財政收入的增量更多的用于公共醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，同時加大一般性轉(zhuǎn)移支付力度，規(guī)范專項?？詈脱a(bǔ)助的使用[3]。和立道分析我國公共衛(wèi)生服務(wù)供給均等化現(xiàn)狀后，從財政分配體制上提出中央到省級應(yīng)該提高一般性轉(zhuǎn)移支付的比重，規(guī)范和清理專項轉(zhuǎn)移支付，從省到市、縣一級則可因地制宜地建立一些適合本省、本市實(shí)際情況的項目以專項轉(zhuǎn)移支付形式向下一級政府撥款[11]。陳蓓蓓在分析我國公共衛(wèi)生服務(wù)城鄉(xiāng)差距后，提出完善財政轉(zhuǎn)移支付制度，加大對農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)的轉(zhuǎn)移制度力度，并且建立轉(zhuǎn)移支付的長效機(jī)制[7]。謝標(biāo)通過分析武漢市基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療非均等化的現(xiàn)狀和成因后，提出提高公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療支出比重，增大衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)費(fèi)用總量確保衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)“三增長”；中央財政新增財力重點(diǎn)幫助農(nóng)村地區(qū)解決財力不足問題和建立監(jiān)督評價體系，提高中央財政轉(zhuǎn)移支付效果[14]。于風(fēng)華提出健全事權(quán)與財權(quán)相匹配的財政體制，中央承擔(dān)更大的衛(wèi)生投入責(zé)任，改變目前“財權(quán)上收，事權(quán)下放”的局面，同時提出根據(jù)“公平和效率”的原則，重點(diǎn)傾向于弱勢群體，建立利貧的財政衛(wèi)生分配機(jī)制[2]。俞衛(wèi)通過一個模擬的理想籌資水平，分析對地方財政的壓力，提出中央轉(zhuǎn)移支付重點(diǎn)應(yīng)在于建立全國統(tǒng)一的，對弱勢人群（例如兒童）重大疾病傾斜的保障體統(tǒng)；各省、市和自治區(qū)的財政政策主要側(cè)重于基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的地方均等化[19]。柳勁松通過分析云南玉龍納西族自治縣9個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，提出中央政府對于相對落后的民族地區(qū)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)提供更多的財力支持，擔(dān)負(fù)起主體責(zé)任[18]。

筆者認(rèn)為，政府主導(dǎo)基本公共衛(wèi)生服務(wù)，應(yīng)該根據(jù)居民的健康需求和政府的財政承受能力深化和擴(kuò)展基本公共衛(wèi)生服務(wù)，建立適宜的財政轉(zhuǎn)移支付方式。根據(jù)我國現(xiàn)階段地區(qū)之間、城鄉(xiāng)之間存在較大差距，發(fā)揮一般性轉(zhuǎn)移支付和專項轉(zhuǎn)移支付的優(yōu)點(diǎn)，建立合理完善的轉(zhuǎn)移支付制度，逐步縮小地區(qū)、城鄉(xiāng)之間的差距。

4 小結(jié)

國內(nèi)學(xué)者關(guān)于基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的研究時間雖然不長，但是對于基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的研究已取得了一些共識：①基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化是政府的責(zé)任和職能體現(xiàn)，在不同階段具有不同標(biāo)準(zhǔn)的服務(wù)；②基本公共衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)遵循公平、公正的原則，保障公民享有的健康權(quán)利是平等的；③在基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的差異現(xiàn)狀、成因及其實(shí)現(xiàn)路徑等方面達(dá)成了不少共識。但仍存在一些局限性：①加拿大、澳大利亞等國家人群健康狀況處于發(fā)達(dá)國家前列，其完善的衛(wèi)生相關(guān)法律，穩(wěn)定的籌資機(jī)制、完善的財政均等化制度以及財權(quán)與事權(quán)的匹配[20]，對我國具有借鑒意義，但目前，我國學(xué)者在相關(guān)法律保障方面研究還較少；②對具體評價基本公共衛(wèi)生服務(wù)的評價指標(biāo)研究不足；③衛(wèi)生人員作為衛(wèi)生服務(wù)的直接提供者,在很大程度上決定著服務(wù)的數(shù)量、質(zhì)量、方式和成本，可以通過合理和有效的激勵機(jī)制影響衛(wèi)生人員的行為，改善衛(wèi)生服務(wù)績效[21],設(shè)計合理有效的激勵機(jī)制，對提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員的積極性，尚需進(jìn)一步研究。

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