費 茵

（昆明市五華監(jiān)獄醫(yī)院，云南 昆明 650223）

致命性極度耐藥結(jié)核病菌(Extreme drug resistant TB，XDR TB)，其耐藥菌株對大部分一線、二線和三線結(jié)核病治療藥物都產(chǎn)生了耐藥性。是一種以目前臨床治療水平無法治愈的新型結(jié)核病[1]。我國屬于高耐藥國家，（據(jù)WHO估計，2006年全球約有49萬例MDR-TB,中國占27.8%），居全球首位[2]。根據(jù)全國結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查（2007-2008年）結(jié)果顯示：涂陽肺結(jié)核結(jié)核分枝桿菌總耐藥率為37.79%，估計每年全國新發(fā)耐藥肺結(jié)核56萬； 單耐藥率（21.10%）、總耐多藥率8.32%[3]。

1 多種原因?qū)е轮旅詷O度耐藥結(jié)核病的發(fā)生

目前，耐藥結(jié)核病是造成全球結(jié)核病疫情回升的主要原因之一。而產(chǎn)生致病性極度耐藥菌的原因是多種多樣的，如制定的治療方案不合理；藥物質(zhì)量低劣、藥品供應無保障；病人不堅持服藥；實驗室檢測服務能力不足；多藥結(jié)核病臨床治愈率低、DOTS策略不落實、對結(jié)核病監(jiān)督治療管理不當?shù)榷际菍е轮虏⌒詷O度耐藥結(jié)核菌產(chǎn)生的原因。

從耐藥結(jié)核病的分類來看大致可分為：單耐藥結(jié)核?。鸵环N藥）、耐多藥結(jié)核病（至少對異煙肼、利福平兩種一線的結(jié)核病治療藥物產(chǎn)生耐藥性）和致命性極度耐藥結(jié)核病菌等3種。一線結(jié)核藥物主要治療：初治痰涂片結(jié)核菌陽性者或痰涂片陰性的活動性病人以及復治的肺結(jié)核病人。通過實施 DOTS策略，治愈率可達到85%～100%。二線結(jié)核藥物主要治療：耐多藥結(jié)核病患者，并根據(jù)耐藥結(jié)核菌檢測報告結(jié)果，制定“耐多藥結(jié)核病的治療方案”但是臨床治療效果不佳。主要治療：致命性極度耐藥結(jié)核病患者，根據(jù)耐藥結(jié)核菌檢測報告結(jié)果，指導制定“極度耐藥結(jié)核病的治療方案”。但是，三線結(jié)核病治療藥物，由于毒副反應大、治療時間長、治療費用昂貴，病人容易放棄治療，治愈率低。因此，監(jiān)獄內(nèi)的 DOTS策略實施可根據(jù)治療對象的不同確定治療方案和藥物，以達到最優(yōu)的治療效果。

因上述諸多方面的問題，在對結(jié)核病的治療中又產(chǎn)生了新的耐藥結(jié)核菌株，發(fā)展成為致命性極度耐藥結(jié)核病菌，其治療費用會是初治涂陽病例的幾十倍或百倍，且目前無法治愈。因此，采取防治策略遏制致命性極度耐藥結(jié)核病菌的產(chǎn)生將有助于提高結(jié)核病的治愈率。

2 監(jiān)獄內(nèi)耐藥結(jié)核病疫情

國務院辦公廳在國辦發(fā)[2011]53號文件中提出，《全國結(jié)核病防治規(guī)劃(2011—2015年)》（簡稱：“規(guī)劃”）中將耐藥結(jié)核病列入重點控制的疾病。同時，提出“要加強領(lǐng)導監(jiān)獄結(jié)核病防治工作”，并明確了控制監(jiān)獄結(jié)核病與耐藥結(jié)核病疫情相關(guān)的要求。規(guī)劃指出“未來數(shù)年內(nèi)可能出現(xiàn)以耐藥菌為主的結(jié)核病流行態(tài)勢；結(jié)核菌/艾滋病病毒雙重感染患者人數(shù)持續(xù)增加”。鑒于此，筆者對某監(jiān)獄內(nèi)2009年～2012年3年期間累計的15例活動性肺結(jié)核患者治療資料進行分析整理，以便對今后的干預工作提供參考。

某監(jiān)獄活動性肺結(jié)核病人患病率為375.0/10萬（低于2000年云南省肺結(jié)核患病率496.9／10萬）, 耐藥結(jié)核病患病率100%，單耐藥率66.7%、耐多藥率33.3%。在15例活動性肺結(jié)核患者中，有12例痰涂片結(jié)核菌陰性活動性肺結(jié)核病人、3例痰涂片陽性肺結(jié)核患者均為耐藥病例 (其中2例為單耐藥結(jié)核病例，耐一種結(jié)核病藥物；1例為耐多藥結(jié)核病例,耐二種結(jié)核病藥物）。實施DOTS策略時，分別采用6個月或18個月直接面視下的督導化學療法。治療結(jié)果顯示，12例涂片陰性活動性病人治療6個月全部完成療程（無1例痰菌轉(zhuǎn)陽），完成治療率100%；3例耐藥結(jié)核病治愈率66.7%（其中2例為耐一藥的結(jié)核病例已治愈；1例為耐二藥的結(jié)核病例未治愈,并經(jīng)耐藥性結(jié)核菌細菌學檢測,未產(chǎn)生新的耐藥菌株），治療失敗率33.3%。

為阻止獄內(nèi)致命性極端耐藥結(jié)核病菌（XDR-TB）的產(chǎn)生和傳播，根據(jù)“規(guī)劃”中的相關(guān)工作要求，結(jié)合監(jiān)獄在結(jié)核病防治工作存在的問題，如治療管理不規(guī)范、治療方案不合理、在痰結(jié)核菌持續(xù)陽性時隨意增減結(jié)核藥物、患者依從性差，防治經(jīng)費匱乏和實驗室檢測能力不足、設(shè)備陳舊等。采取了DOTS策略控制監(jiān)獄內(nèi)耐藥結(jié)核病菌產(chǎn)生和傳播策略，現(xiàn)對實施情況進行介紹。

3 監(jiān)獄內(nèi)DOTS策略實施

由于監(jiān)獄的特殊性，對服刑人員實施強制性的集中管理，耐藥結(jié)核病患者相對穩(wěn)定，治療時間能夠得到保證，大部分患者的整個治療過程都能夠在監(jiān)督治療管理下完成，確保了治療效果。監(jiān)獄內(nèi)服刑的結(jié)核病患者治療的依從性優(yōu)于其它患者，是治療成功的因素之一。采用DOTS策略對監(jiān)獄內(nèi)15例活動性肺結(jié)核患者中的10例患者開展有針對性的心理疏導、結(jié)核病防治知識、結(jié)核病對身體危害性等健康教育后，患者主動配合接受治療的依從性達到100%。

3.1 DOTS策略是監(jiān)獄內(nèi)結(jié)核病控制的技術(shù)核心

WHO向全球推廣DOTS策略，是國內(nèi)外公認控制結(jié)核病最佳、最有效的措施。DOTS策略是對結(jié)核病人采用直接面視下的短程督導化學療法（DOTS）[4]，由于結(jié)核桿菌自然變異的特性，抗結(jié)核治療都要多藥聯(lián)合來克服結(jié)核桿菌的變異。DOTS策略提出，在病人初治時就治愈，初治時沒有治愈的，復治時一定要治愈，以減少耐多藥結(jié)核病菌株的產(chǎn)生、阻止耐藥菌的傳播。DOTS策略的目的是發(fā)現(xiàn)70%的傳染性病例并治愈其中的85%的病例[5]。因此，要對服刑人員結(jié)核病患者按時進行相關(guān)的臨床檢驗等復查工作，這對密切觀察抗結(jié)核藥物毒副反應，指導和調(diào)整臨床治療方案顯得尤為重要。

在臨床治療工作中，定期作痰結(jié)核菌細菌學檢驗是評估治療效果的重要指標；定期復查肝臟和腎臟等器官的功能是觀察結(jié)核病治療藥物毒副反應對肝腎功能的影響。同時，也為臨床治療工作提供了治療方案的依據(jù)。目前，所調(diào)查監(jiān)獄內(nèi)結(jié)核病和耐藥結(jié)核病患者的結(jié)核菌細菌學檢驗等相關(guān)檢測工作均是由轄區(qū)結(jié)核病防治機構(gòu)或臨床治療機構(gòu)配合完成的。

3.2 監(jiān)獄內(nèi)DOTS策略的實施步驟

3.2.1 早期檢測

在開展全監(jiān)獄服刑人員結(jié)核病篩查工作的基礎(chǔ)上，凡發(fā)現(xiàn)肺部有異常陰影者或有咳嗽、咳痰、胸痛2周以上或痰中帶血等，必須作痰結(jié)核菌細菌學檢查、痰涂片結(jié)核菌陽性者繼續(xù)做痰培養(yǎng)、耐藥結(jié)核菌細菌學等檢測。通過對入獄時服刑人員開展結(jié)核病早期發(fā)現(xiàn)工作，2009年～2011年間累計發(fā)現(xiàn)和確診了15例活動性肺結(jié)核病人和耐藥結(jié)核病病人（入獄時痰結(jié)核菌涂片陽性者均為耐藥菌病例）。并對肺結(jié)核傳染源和耐藥結(jié)核病人進行及時隔離治療，有效控制監(jiān)獄內(nèi)耐藥結(jié)核病菌的流行和傳播。

3.2.2 確定治療方案

根據(jù)結(jié)核菌細菌學檢測的結(jié)果，在轄區(qū)結(jié)核病專業(yè)機構(gòu)的指導和技術(shù)援助下制定耐藥結(jié)核病治療方案，若在治療中需要調(diào)整化療方案都需在專家組的指導下完成，同時確定一線和二線的抗結(jié)核病化療藥物。制定 “初治痰涂片陰性結(jié)核病治療方案”和耐藥結(jié)核病的化療方案，治療時間分別為6個月～18個月。在治療督導員的監(jiān)督下，按時服下每次的藥物，確保無漏服藥的情況發(fā)生，保證藥物的作用，提高了治療的效果。

對12例初治痰涂片陰性結(jié)核病人采用6個月初治涂陰結(jié)核病治療方案（直接面視下的短程督導化學療法）治療，全部完成療程，無1例痰菌轉(zhuǎn)陽。3例單耐藥結(jié)核病和1例耐多藥結(jié)核病人采用不同的耐藥結(jié)核病治療方案（在直接面視下的督導化學療法）治療，療程均為18個月，其中2例單耐藥結(jié)核病人肺部病灶吸收無活動，痰菌連續(xù)轉(zhuǎn)陰1年，治愈率為66.7%；另外1例耐多藥結(jié)核病未治愈（痰結(jié)核菌未轉(zhuǎn)陰），經(jīng)過耐藥結(jié)核菌細菌學的檢測未產(chǎn)生新的耐藥菌株。

3.2.3 選定結(jié)核病治療督導員

在監(jiān)獄內(nèi)選擇服刑人員中的醫(yī)務人員或其他人員承擔結(jié)核病患者治療督導員的工作，是保證治療效果、落實DOTS策略關(guān)鍵措施之一。因此，制定工作職責和督導治療工作質(zhì)量考核制度才能保證治療效果。

首先，對選定開展DOTS治療的督導員進行“結(jié)核病防治知識和DOTS治療等專業(yè)知識”的培訓，經(jīng)過考核合格者，方可承擔DOTS治療的督導員工作。

其次，制定DOTS治療督導員工作職責和方法。① 必須在獄區(qū)醫(yī)生的指導下完成相關(guān)工作；② 熟悉所負責患者的服藥時間、藥品的名稱和數(shù)量；③了解治療記錄卡的填寫方法等；④監(jiān)督服藥的方法是直接面視下的短程督導化學療法（DOTS），即治療監(jiān)督員對患者每次服藥都必須做到，“送藥到手、看服到口、咽下記錄”，主要針對初治涂陰的肺結(jié)核病人；督導耐藥結(jié)核病人的治療時間是18個月；⑤如患者發(fā)生結(jié)核病藥物毒副反應，要及時向監(jiān)獄內(nèi)主管醫(yī)師反映問題，同時做好相關(guān)的工作記錄；⑥負責督促患者定期做相關(guān)的臨床復查工作，如結(jié)核菌細菌學檢查、耐藥菌檢測、肝、腎功能等相關(guān)臨床檢驗。

最后，要制定治療督導員工作質(zhì)量考核制度。其中可將“對所負責患者治療的效果、督導治療記錄卡填寫質(zhì)量、患者按時復查”等項工作作為重要考核指標，進行定期或不定期的考核，并將此項工作列入治療督導員“表現(xiàn)好”的指標之一。

4 監(jiān)獄內(nèi)實施DOTS策略防治經(jīng)驗

在監(jiān)獄中實施DOTS策略有其特殊性，同時也具備一定優(yōu)勢。在實施DOTS策略的過程中，探索一些實踐經(jīng)驗，對今后開展致命性極度耐藥結(jié)核病菌的防治有著現(xiàn)實意義。

4.1 入獄時檢查是基礎(chǔ)

開展入獄服刑人員結(jié)核病臨床檢查時，可在源頭上發(fā)現(xiàn)耐藥結(jié)核病傳染源，并及時進行隔離治療（結(jié)核病傳染源—即痰涂片陽性的肺結(jié)核病人）。因在沒有及時接受隔離治療的狀態(tài)下，結(jié)核病傳染源對周圍健康人群的傳染性非常強，資料顯示，1例結(jié)核病傳染源1年可傳染15名～20名健康人[6]。因此，發(fā)現(xiàn)結(jié)核病傳染源是阻止監(jiān)獄內(nèi)耐藥結(jié)核菌的傳播的基礎(chǔ)。

4.2 建立強制管理制度

病人強制性的集中管制有利于結(jié)核病患者的治療管理，強制治療是監(jiān)獄服刑的特點也是控制疾病傳播的保證。DOTS策略直接面視下的短程督導與監(jiān)獄管理特點不謀而合，因此，在監(jiān)獄內(nèi)成功的實施DOTS策略有著特殊的優(yōu)勢，同時，也可有效的阻止獄內(nèi)致命性極度耐藥結(jié)核病菌（XDR-TB）產(chǎn)生和傳播。

4.3 制定科學的治療方案是關(guān)鍵

采用合理的結(jié)核病治療方案，通過服刑人員中的督導員負責全程直接在面視下進行治療是落實DOTS策略的重要保障。既可緩解獄區(qū)內(nèi)醫(yī)生緊缺的情況，同時又符合結(jié)核病控制成本——效益原則，在3例耐藥結(jié)核病患者治療中沒有產(chǎn)生新的耐藥菌株，阻止了致命性極度耐藥結(jié)核菌的產(chǎn)生和傳播。

4.4 保持與防治機構(gòu)的密切聯(lián)系

緊密加強并建立監(jiān)獄醫(yī)院與當?shù)亟Y(jié)防系統(tǒng)及醫(yī)療機構(gòu)的合作關(guān)系。開展經(jīng)常性的技術(shù)指導和交流，對提高監(jiān)獄內(nèi)的結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)和治療管理技術(shù)水平起到了非常重要的作用。

[1] 葛秋芳.世衛(wèi)組織呼吁警惕極端耐藥結(jié)核菌蔓延[EB/OL].[2006-09-08].http：//news.qq.com/a/20060907/002204.htm.

[2] 全國結(jié)核病流行病學抽樣調(diào)查技術(shù)指導組.2000 年全國結(jié)核病流行病學抽樣調(diào)查報告[J].中國防癆雜志,2002,24(2)：65-108.

[3] 中華人民共和國衛(wèi)生部.全國結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查報告(2007～2008年)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2010.

[4] 張立興.依法控制結(jié)核病防止結(jié)核病蔓延[J].中國防癆雜志,1999,21(2)：60-61.

[5] D.S. Pope,R.E. chaisson.結(jié)核病治療：就DOT這么簡單？[J].結(jié)核與肺部疾病雜志(中文版),2003,6(4)：155.

[6] 何廣學.現(xiàn)代結(jié)核病控制措施下結(jié)核病傳染參數(shù)的研究[J].中國防癆雜志,2002,(6)：340-342.