楊 茜

（天津師范大學/天津市濱海新區(qū)塘沽中醫(yī)醫(yī)院，天津 300451）

處方是指由醫(yī)師在診療活動中為患者開具的、由藥學專業(yè)技術(shù)人員審核、調(diào)配、核對，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書[1]。處方包括醫(yī)療機構(gòu)病區(qū)用藥醫(yī)囑單，處方?jīng)Q定著醫(yī)療服務質(zhì)量，決定著患者的身心健康，決定著醫(yī)保的支出；同時也考量著醫(yī)生的職業(yè)水準、知識技能和醫(yī)德準則。在深化改革中,堅持抓好醫(yī)德醫(yī)風建設,促使廣大醫(yī)務人員執(zhí)掌好處方權(quán)，強化合理用藥、降低醫(yī)療費用，使患者獲得優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務，塑造衛(wèi)生行業(yè)的良好形象，是十分重要的。

1 嚴格處方管理加強醫(yī)德醫(yī)風建設的必要性

處方作為醫(yī)療活動中由醫(yī)生為病人開具的、可作為醫(yī)療法律責任的憑證，醫(yī)德醫(yī)風中涉及患者權(quán)益的突出問題有濫用抗生素、大處方、開貴藥、搭車開藥等?；颊咴孤曒d道，加劇了醫(yī)患矛盾，看病貴、看病難成為新醫(yī)改亟需解決的突出問題。

自2005年開展治理商業(yè)賄賂以來，醫(yī)院加大了對醫(yī)護人員索取不正當經(jīng)濟利益的監(jiān)管力度，對醫(yī)院醫(yī)藥設備采購等“敏感部門”進行了自查自糾和負責人輪崗。但在2008年全國五省市醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀調(diào)查中，醫(yī)德醫(yī)風中的突出問題較 2002年有所下降, 但整體情況仍不容樂觀，有近 1/3被調(diào)查者對醫(yī)德醫(yī)風現(xiàn)狀不滿意[2]。由于醫(yī)學的專業(yè)性、復雜性，造成醫(yī)生和病人的信息不對稱，需要政府衛(wèi)生部門和醫(yī)院加強處方管理力度，通過醫(yī)德醫(yī)風制度建設，結(jié)合 “醫(yī)院管理年”及 “醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動，促進臨床合理用藥、保證用藥安全，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量和用藥水平，更好的為人民群眾服務。

2 處方管理中存在的問題

2.1 補償機制有待到位

長期以來，由于政府財政補償經(jīng)費不到位，政府容許醫(yī)院從藥品銷售的批零差價中提留一定比例的銷售收入，以彌補財政投入的不足，即“以藥補醫(yī)”，藥品加成政策是導致醫(yī)德醫(yī)風問題凸顯的主要原因。個別醫(yī)療機構(gòu)將醫(yī)務人員工資、獎金與經(jīng)濟效益指標掛鉤。另一方面，藥品生產(chǎn)企業(yè)為了推銷本企業(yè)的藥品，會對醫(yī)院藥品的批發(fā)價進行“打折”或“返利”，有的企業(yè)會拿出專項資金作為藥品進入醫(yī)院的公關(guān)經(jīng)費，藥品生產(chǎn)企業(yè)的這類做法成為了醫(yī)務人員醫(yī)德醫(yī)風問題的催化劑。

2.2 管理意識不到位

有些醫(yī)療機構(gòu)僅僅把處方管理，停留在簽訂的責任書上。將醫(yī)德醫(yī)風建設視為軟指標，使之與醫(yī)療工作相脫節(jié)。同時，面對患者投訴的醫(yī)德醫(yī)風問題，大多采取批評警告，執(zhí)行制度不堅決、懲戒力度不夠，使其失去了應有的約束力。

2.3 教育缺乏針對性

目前多數(shù)的醫(yī)德教育只停留在說教上，缺乏層次性、針對性。部分醫(yī)務人員不注重自身的人文修養(yǎng)，對患者的關(guān)注程度完全取決于這個病種對自己科研、晉升的意義，缺少對患者應有的溝通和尊重。

3 嚴格處方管理的對策

3.1 建章立制，完善保障機制

一是建立藥事管理委員會制度，在嚴把新藥準入方面下功夫。對首次進入醫(yī)院使用的藥品，由藥事會成員表決同意后方可引進。藥品種類不允許重復，同一質(zhì)量層次藥品僅選一種常用規(guī)格和劑型。并將通過品種向全院公示。二是建立醫(yī)療處方評價制度，在規(guī)范醫(yī)療行為上下功夫。根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范》的要求，每月組織醫(yī)政科、藥劑科、各科醫(yī)生骨干認真開展處方點評工作，同時，將考評結(jié)果與醫(yī)德醫(yī)風和晉職、評優(yōu)掛鉤，對問題嚴重的嚴肅查處，堅決杜絕大處方和過度醫(yī)療。三是實施臨床路徑管理和單病種付費制度，在高效運用醫(yī)療資源上下功夫。根據(jù)衛(wèi)生部網(wǎng)站發(fā)布的有關(guān)各學科的臨床路徑通知，結(jié)合醫(yī)院實際，制定出體現(xiàn)自身診療特色的治療方案。實施臨床路徑管理將保證治療項目精細化、標準化、程序化；加強臨床治療的風險控制；縮短治療周期、降低費用。臨床路徑管理的意義不僅在于對診療流程的規(guī)范，更重要的是臨床路徑用藥管理將有可能影響醫(yī)院終端的用藥格局。以臨床路徑管理為切入點，探索按病種付費，促進醫(yī)療機構(gòu)建立合理成本約束機制，正是新醫(yī)改中公立醫(yī)院改革和醫(yī)保支付方式改革的重點方向。

3.2 扶正祛邪，完善獎懲機制

根據(jù)衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局文件精神，結(jié)合本地區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)實際，制定《醫(yī)德考評實施細則》,積極探索醫(yī)德量化考評制度。建立醫(yī)務人員醫(yī)德檔案，針對醫(yī)務人員的服務行為制定醫(yī)德醫(yī)風考評標準，用數(shù)據(jù)的形式實時記錄每位職工醫(yī)德醫(yī)風情況并載入其醫(yī)德檔案?？己私Y(jié)果要作為醫(yī)務人員晉職晉級、崗位聘用、評先評優(yōu)、績效工資、年度考核等的重要依據(jù)，納入人事檔案管理。在收入分配機制上改變醫(yī)務人員收入與業(yè)務收入掛鉤的現(xiàn)象，轉(zhuǎn)向與工作量和工作效果的考核相聯(lián)系，遏制“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象。

3.3 追根溯源，完善教育機制

在教育內(nèi)容上要有針對性，主要抓好四個方面的教育：一是以倡導醫(yī)學“人文關(guān)懷”為重點的職業(yè)道德教育；二是以“治理醫(yī)藥購銷中的商業(yè)賄賂”為主題的廉潔誠信教育；三是開展以《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》等法律法規(guī)為主要內(nèi)容的法制教育。四是以“崗位練兵、技術(shù)比武”為主題的專業(yè)技術(shù)的繼續(xù)教育。醫(yī)院根據(jù)《國家處方集》的內(nèi)容，組織專家編制自己的處方集，規(guī)范合理用藥。

3.4 內(nèi)外兼顧，完善監(jiān)督機制

一方面按照“醫(yī)院管理年”活動要求全面推行院務公開制度。實行醫(yī)療服務收費公開，嚴格執(zhí)行住院費用一日清單制度和費用查詢制度，促進合理檢查、合理用藥、合理治療,并接受群眾監(jiān)督。另一方面要建立行風監(jiān)督員制度。在院內(nèi)設立意見箱、舉報電話，采取患者問卷調(diào)查、公休座談會和電話隨訪等形式，收集和整理患者的意見和建議，針對存在的問題，落實整改措施，從而對醫(yī)德醫(yī)風建設起到良好的約束和促進作用。

3.5 加強信息化建設，提高監(jiān)管效率

在醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)的基礎上，建設信息平臺實現(xiàn)以電子處方、電子醫(yī)囑為核心的醫(yī)療信息系統(tǒng)。一是要建立醫(yī)療服務監(jiān)管信息管理系統(tǒng)，建立信息報送平臺；二是要完善信息統(tǒng)計內(nèi)容，建立醫(yī)療服務信息，如抗菌藥物臨床應用的月報和發(fā)布制度；三是要建立醫(yī)療風險信息預警體系，建立醫(yī)療安全不良事件和藥品不良反應強制報告系統(tǒng)，減少其對患者生命安全和身體健康的影響。加快建立醫(yī)院系統(tǒng)的信息化平臺，是實現(xiàn)信息的公開化、透明化，提高運營效率的重要途徑。

[1] 國家藥品監(jiān)督管理局.處方藥與非處方藥分類管理辦法[S].北京,1999.

[2] 冷明祥,李正關(guān).五省市醫(yī)患關(guān)系與醫(yī)德醫(yī)風現(xiàn)狀跟蹤研析[J].中國醫(yī)院管理,2008,28(7)：40-43.