劉 彥，張愛(ài)萍

(鄭州市中醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南鄭州450007)

盆腔包塊一般指子宮盆腔炎性包塊、子宮肌瘤、卵巢囊腫、卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫等婦科常見(jiàn)病，多發(fā)于育齡期婦女，治療方案多以手術(shù)為主，但對(duì)于一些小型的且無(wú)明顯手術(shù)指征的盆腔包塊，可采用保守治療。2009年6月—2011年2月，筆者采用丹鱉膠囊治療盆腔包塊患者260例，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選取鄭州市中醫(yī)院婦科門(mén)診盆腔包塊患者260例，根據(jù)病史、婦科檢查及B超檢查確診。其中子宮肌瘤62例(均為肌壁間子宮肌瘤，婦科檢查及2次或2次以上B超檢查，確診為子宮肌瘤但不愿意手術(shù)治療的患者)，肌瘤直徑0.5～6 cm，其中單發(fā)45例，多發(fā)17例，年齡30～45歲，病程2個(gè)月～5 a。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫68例(其中術(shù)后復(fù)發(fā)16例，雙側(cè)12例)，年齡23～42歲，病程8周～6 a，囊腫直徑5～7 cm 26例，＜5 cm 42例。單純性卵巢囊腫69例(均為單側(cè)，因考慮有自愈的可能性，所選病例均為未用任何藥物治療8周以上，囊腫未消失者)，年齡26～41歲，病程9周～2 a，囊腫直徑5～7 cm 20例，＜5 cm 49例。盆腔炎性包塊61例(其中雙側(cè)附件包塊11例，左側(cè)附件包塊23例，右側(cè)附件包塊27例)，年齡28～45歲，病程1個(gè)月～4 a，包塊直徑5～7 cm 19例，＜5 cm 42例。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

盆腔炎性包塊診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［1］:①有急性盆腔炎病史;②下腹疼痛、墜脹，腰骶部酸痛，常在勞累、性交后、排便時(shí)及月經(jīng)前后加重?？砂橛械蜔?、月經(jīng)增多和白帶增多;③婦科查體可有子宮增大，活動(dòng)度差，壓痛，也可在單側(cè)或雙側(cè)附件區(qū)捫及條索狀或臘腸狀增粗的輸卵管，或慢性炎癥形成的包裹性積液，有輕壓痛，宮骶韌帶常增厚、縮短甚至僵硬并有壓痛;④血常規(guī)可有白細(xì)胞或中性粒細(xì)胞輕度增高，超聲檢查可探及附件低回聲區(qū)或液性回聲區(qū)。

單純性卵巢囊腫診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《婦產(chǎn)科學(xué)》［2］:①癥狀不明顯;②婦科檢查發(fā)現(xiàn)宮旁一側(cè)可觸及囊性腫物，活動(dòng)好，邊界清;③超聲檢查支持單純性卵巢囊腫。

子宮肌瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《婦產(chǎn)科學(xué)》［2］:①月經(jīng)過(guò)多，經(jīng)期延長(zhǎng)或不規(guī)則出血，下腹可出現(xiàn)硬塊，少數(shù)有疼痛及壓迫癥狀，或伴貧血;②婦科檢查可見(jiàn)子宮增大，質(zhì)硬;③超聲或子宮鏡檢查提示子宮肌瘤。

卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《婦產(chǎn)科學(xué)》［2］:①多有子宮內(nèi)膜異位癥史;②腹部多有明顯壓痛及反跳痛;③盆腔一側(cè)或雙側(cè)可觸及邊界不清的包塊，包塊與子宮后壁或子宮緊貼、不活動(dòng)有觸痛，子宮直腸窩觸痛結(jié)節(jié);④后彎窿穿刺抽出巧克力樣混濁液，即可確診為卵巢巧克力囊腫;⑤超聲檢查見(jiàn)卵巢增大，囊壁厚，內(nèi)有液性暗區(qū)，有反光增強(qiáng)的細(xì)點(diǎn)或有分隔。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②卵巢囊腫者觀察8周無(wú)明顯縮小或增大者;③治療前3個(gè)月及治療期間未使用其他任何相關(guān)藥物;④年齡在25～50歲。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①妊娠期或哺乳期婦女;②過(guò)敏體質(zhì)，對(duì)本藥過(guò)敏者;③婦科惡性腫瘤者;④合并有胃潰瘍，心、肝、腎或造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者;⑤合并有精神疾患者。

4 治療方法

口服丹鱉膠囊〔廣州潘高壽藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，75粒/瓶，丹鱉膠囊主要成分為當(dāng)歸、丹參、三七、三棱、莪術(shù)、鱉甲、海藻、桃仁、桂枝、白術(shù)(炒)、半枝蓮、杜仲(鹽炒)〕，5粒/次，每日3次，飯后服用，經(jīng)期停服。3個(gè)月為1個(gè)療程。

5 觀測(cè)指標(biāo)及方法

采用自身前后對(duì)照法對(duì)比研究丹鱉膠囊對(duì)盆腔炎性包塊、子宮肌瘤、單純性卵巢囊腫及卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的治療，以B超作為治療前后的監(jiān)護(hù)手段，觀察臨床治療效果。其中盆腔炎性包塊檢查血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白。

觀察對(duì)象治療前及治療后3個(gè)月進(jìn)行婦檢和B超檢查(由同一檢查醫(yī)師采用同一臺(tái)B超復(fù)檢結(jié)果)，記錄臨床癥狀變化情況。B超測(cè)量子宮、肌瘤及囊腫、炎性包塊的三維徑線，然后按不規(guī)則橢圓體公式(4/3πabc，abc分別表示子宮、肌瘤及囊腫在三維界面中3個(gè)切面的半徑)計(jì)算子宮、肌瘤及囊腫體積，多發(fā)性子宮肌瘤計(jì)算最大肌瘤體積。

6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［1］標(biāo)準(zhǔn)制訂。痊愈:臨床癥狀消失，婦科檢查及B超提示肌瘤或囊腫消失，盆腔炎性包塊CRP以及WBC均恢復(fù)正常。顯效:臨床癥狀消失，婦科檢查及B超提示肌瘤或囊腫縮小50%以上。盆腔炎性包塊CRP以及WBC均恢復(fù)正常。有效:臨床癥狀減輕或消失，婦科檢查及B超提示肌瘤或囊腫縮小20%～50%。盆腔炎性包塊CRP以及WBC未恢復(fù)正常。無(wú)效:臨床癥狀無(wú)改善，婦科檢查及B超提示肌瘤或囊腫或包塊無(wú)縮小。

7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有資料用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)(x－)±標(biāo)準(zhǔn)差(s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn);等級(jí)資料進(jìn)行Kenda11(肯德?tīng)?等級(jí)相關(guān)分析。以P＜0.05為差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

8 結(jié)果

8.1 不同直徑大小的同一性質(zhì)盆腔包塊療效對(duì)比

見(jiàn)表1。經(jīng)Kenda11等級(jí)相關(guān)分析可看出，盆腔炎性包塊、子宮肌瘤、單純性卵巢囊腫、卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫中包塊最大直徑5 cm以下與5 cm以上療效對(duì)比，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05或P＜0.01)，直徑5 cm以下者的療效好;子宮肌瘤單發(fā)性與多發(fā)性療效對(duì)比，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。從表中數(shù)據(jù)可看出盆腔包塊愈小，療效愈好。

表1 不同直徑大小的同一性質(zhì)盆腔包塊療效對(duì)比 例

8.2 不同種類(lèi)盆腔包塊臨床療效對(duì)比

見(jiàn)表2。不同病種間臨床療效通過(guò)兩兩對(duì)比發(fā)現(xiàn)，盆腔炎性包塊、單純性卵巢囊腫分別與其他病種間的臨床療效對(duì)比，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05或P＜0.01)。而其他病種間對(duì)比，差別均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表2 不同種類(lèi)盆腔包塊臨床療效對(duì)比 例

8.3 不良反應(yīng)

所有病例在治療過(guò)程中，未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。用藥前后血尿常規(guī)、心電圖、肝腎功檢查均未發(fā)現(xiàn)異常變化。

9 討論

目前盆腔包塊發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，可能是由于現(xiàn)代社會(huì)的高強(qiáng)度快節(jié)奏的生活方式使婦女的各種壓力大增，導(dǎo)致內(nèi)分泌失調(diào)，氣滯血瘀、經(jīng)脈不通所致［3］。盆腔包塊屬于中醫(yī)學(xué)“婦人腹痛”、“癥瘕”范疇?！秼D人良方大全》云:“婦人月經(jīng)痞塞不通，或產(chǎn)后余穢未盡，因而乘風(fēng)取涼，為風(fēng)冷所致，血得寒則瘀也。瘀血在內(nèi)，則時(shí)時(shí)體熱面黃;瘀久不治，則為積聚癥瘕也?！贝苏f(shuō)明月經(jīng)不調(diào)和產(chǎn)后感邪是形成癥瘕的主要原因之一，其病不外乎氣滯血瘀，導(dǎo)致瘀血阻于胞脈、胞絡(luò)。正如王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》云:“結(jié)塊者，必有形之血也?！迸R床要審證求治，遵循“堅(jiān)者削之”、“結(jié)者散之”、“客者除之”的原則，治以行氣破血、軟堅(jiān)散結(jié)為主，還要依據(jù)正氣的盛衰和兼夾之證采取攻補(bǔ)兼施、寓攻于補(bǔ)，正所謂“大積大聚，其可犯也”、“衰其大半而止”、“勿使過(guò)之，傷其正也”。

西醫(yī)對(duì)盆腔包塊的治療以藥物和手術(shù)為主，但療效并不理想。前者治療周期較長(zhǎng)，且具有一定的副作用;而后者不僅有皮肉之苦，且術(shù)后并不能根除，有復(fù)發(fā)的可能。而中醫(yī)藥治療本病具有較好的臨床療效。丹鱉膠囊是根據(jù)中醫(yī)理論，濃縮提取中藥材的有效成分，達(dá)到活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)、抗炎消腫瘤的目的。方中丹參、三七活血化瘀，當(dāng)歸養(yǎng)血補(bǔ)血，三棱、莪術(shù)行氣破血、消腫散結(jié)，鱉甲、海藻軟堅(jiān)散結(jié)、養(yǎng)陰清熱，桃仁善攻日久之蓄血，破堅(jiān)下血，桂枝通行血脈，白術(shù)健脾，炒杜仲補(bǔ)腎壯腰攝血，以固先后天之本，半枝蓮清熱解毒，抗炎消腫瘤。諸藥緊扣瘀血凝阻之病機(jī)，直達(dá)病所，從而達(dá)到活血化瘀，消癥散結(jié)，免傷正氣，不留余患之功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究認(rèn)為，活血化瘀藥能對(duì)子宮平滑肌起到擴(kuò)張和調(diào)整作用，能促進(jìn)纖維化組織軟化和吸收，調(diào)整某些內(nèi)分泌失調(diào)，通過(guò)改善血液循環(huán)，增強(qiáng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吸附功能和增強(qiáng)自身免疫功能，增加白細(xì)胞的吞噬能力，促進(jìn)腫瘤消散吸收［4］。研究表明，活血化瘀類(lèi)中藥如丹參、三棱、莪術(shù)等都有一定的抗炎、抗血小板凝聚作用，起到消除炎癥、促進(jìn)血液循環(huán)、改善組織粘連的效果。吳義忠等［5］通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，丹鱉膠囊可明顯改善血液流變性，從而起到活血化瘀的作用。劉振民等［6］通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究認(rèn)為，丹鱉膠囊的抗炎作用與炎癥因子、炎癥相關(guān)因子(PGE2、TNF、SOD、MDA)有一定的相關(guān)性，其主要是通過(guò)抗氧化損傷和阻斷炎癥因子發(fā)揮抗炎作用，特別是對(duì)抗生素?zé)o效的炎癥。劉振民等［7］研究發(fā)現(xiàn)，丹鱉膠囊治療子宮內(nèi)膜異位癥模型大鼠，可以減少模型大鼠血清及腹腔液中PGE2及TNF含量，提示丹鱉膠囊抑制異位子宮內(nèi)膜的形成和發(fā)展的部分機(jī)制可能是通過(guò)抑制PGE2及TNF的形成來(lái)實(shí)現(xiàn)的;且明顯降低模型大鼠血清E2水平，提示這可能也是該藥抑制異位子宮內(nèi)膜的形成和發(fā)展的部分機(jī)制。

本研究結(jié)果顯示丹鱉膠囊對(duì)盆腔包塊特別是對(duì)直徑小于5 cm的包塊具有較好的臨床療效，且無(wú)明顯不良反應(yīng)。但本研究還存在一定的缺陷，如未設(shè)立臨床對(duì)照觀察組，且治療盆腔包塊的方法很多，如紅外理療、中藥灌腸、穴位注射等，以后采用綜合治療或延長(zhǎng)服藥時(shí)間，療效是否會(huì)更加顯著需進(jìn)一步探討。

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