周聲漢 全守波 謝建梅

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬東莞石龍人民醫(yī)院麻醉科，東莞市 523326)

內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)已在臨床廣泛開展，但ERCP在檢查治療過程中患者多有焦慮、惡心、嘔吐和腹痛等不適［1］;為提高ERCP質(zhì)量，減輕患者痛苦，目前普遍采用非氣管插管全憑靜脈麻醉技術(shù)，但在手術(shù)過程中老年患者易出現(xiàn)呼吸循環(huán)抑制。本研究對比觀察依托咪酯靶控輸注與丙泊酚靜脈泵注復(fù)合瑞芬太尼靜脈泵注用于ERCP術(shù)的麻醉效果，為ERCP術(shù)提供更為安全、有效的麻醉方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月至12月?lián)衿谛蠩RCP術(shù)的老年患者40例，ASAⅠ～Ⅲ級，無嚴(yán)重心、肺疾病，年齡≥65歲，術(shù)前簽署知情同意書，隨機(jī)分為兩組(n=20):靶控輸注依托咪酯組(E組)和恒速輸注丙泊酚組(P組)。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 麻醉方法 術(shù)前常規(guī)禁食、禁飲，入導(dǎo)管室后開放靜脈通道。給予羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液500 mL靜脈滴注。擺好體位后，常規(guī)監(jiān)測BP、HR、ECG和SpO2。麻醉前靜脈注射長托寧0.01 mg/kg、托烷司瓊5 mg和地佐辛3 mg，鼻管吸氧3 l/min。E組采用靶控輸注依托咪酯(10 mL∶20 mg規(guī)格)靜脈麻醉，以0.4 μg/mL的TCI濃度開始誘導(dǎo)，誘導(dǎo)過程逐步加大依托咪酯TCI濃度，直到睫毛反射消失，誘導(dǎo)完成后適當(dāng)降低依托咪酯TCI濃度維持麻醉;P組靜脈推注丙泊酚1～2 mg/kg進(jìn)行誘導(dǎo)直到睫毛反射消失，之后改微量泵輸注。兩組均在誘導(dǎo)時(shí)給予瑞芬太尼0.05 μg/kg·min微量泵持續(xù)泵入。術(shù)中監(jiān)測 NI (Narcotrend指數(shù))，通過調(diào)整依托咪酯靶濃度或丙泊酚輸注速度維持NI在50左右，內(nèi)鏡操作結(jié)束停用麻醉藥。

1.3 監(jiān)測指標(biāo) 記錄誘導(dǎo)前(T1)、誘導(dǎo)后(T2)、進(jìn)鏡時(shí)(T3)、進(jìn)鏡后15 min(T4)、結(jié)束時(shí)(T5)5個時(shí)間點(diǎn)的MAP、HR、SpO2、RR及NI。同時(shí)記錄麻醉時(shí)間、蘇醒時(shí)間和術(shù)中不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)分析軟件建立數(shù)據(jù)庫并統(tǒng)計(jì)結(jié)果，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間年齡、體重、NI、麻醉時(shí)間和蘇醒時(shí)間的比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);MAP、HR、RR、NI、SPO2應(yīng)用重復(fù)測量資料的方差分析;記數(shù)資料比較用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 兩組患者年齡、體重、麻醉時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，蘇醒時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 (±s)

表1 兩組患者一般資料比較 (±s)

組別 n 年齡(歲)體重(kg)麻醉時(shí)間 蘇醒時(shí)間E組20 71±9 57±6 89.2±8.4 4.1±1.6 20 73±8 55±7 92.7±5.8 3.7±1.8 P組

2.2 BP、HR、RR、SpO2的比較 兩組患者T2時(shí)平均動脈壓和HR均低于T1，但E組下降的幅度小，且在T2、T3、T4、T5時(shí)無明顯變化;P組誘導(dǎo)后各時(shí)間點(diǎn)的RR和SpO2均低于誘導(dǎo)前，且低于同時(shí)間點(diǎn)的E組;NI值各時(shí)間點(diǎn)比較均無明顯差異。見表2。

表2 兩組患者M(jìn)AP、HR、RR、SpO2和NI的比較 (±s)

表2 兩組患者M(jìn)AP、HR、RR、SpO2和NI的比較 (±s)

注:組內(nèi)與T1比較，*P＜0.05;組間同時(shí)間點(diǎn)比較，#P＜0.05。

指標(biāo) 組別 T1 T2 T3 T4 T5 HR(次/min) E組 81.2±5.3 79.8±3.7 78.4±4.1 78.1±4.9 77.8±4.8 99±0.8 48.6±1.9 50.2±2.1 49.6±1.5 52.4±1.8 P組 83.7±6.1 72.4±5.0* 79.6±3.7 74.7±2.5 72.5±6.7* MAP(mmHg) E組 105.7±12.8 91.5±10.7*# 98.1±8.9# 90.6±11.8# 99.5±10.7# P組 102.7±11.5 81.3±12.5* 91.5±10.4* 79.6±13.6* 89.9±9.1* SpO2(%) E組 98.6±1.3 97.2±1.7# 96.8±2.1* 97.5±1.3 98.3±1.6 P組 98.2±1.6 95.1±2.1* 95.3±1.7* 96.4±2.1* 97.2±1.8 RR(次/min) E組 19.3±2.5 17.8±2.1 18.3±2.5 17.3±3.1 16.8±2.7 P組 20.1±1.9 15.4±2.8* 16.2±1.8* 15.5±1.5* 15.7±2.4* NI E組 98±1.3 47.3±2.4 49.1±1.7 50.3±2.2 53.2±2.4 P組

2.3 不良反應(yīng)的比較 E組體動或嗆咳和SpO2＜90%的發(fā)生率明顯低于P組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);E組肌陣攣的發(fā)生率高于P組。見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)的比較 ［n(%)］

3 討論

目前ERCP術(shù)為提供暢通的入鏡通路常采用全憑靜脈麻醉，一般不行氣管插管和機(jī)械通氣。但老年患者又常常合并呼吸循環(huán)系統(tǒng)等疾病，為使患者安全順利地耐受手術(shù)操作，麻醉管理要求較高，必須保持術(shù)中呼吸循環(huán)功能不受明顯影響［2］。ERCP術(shù)需采用俯臥位，老年患者由于心肺儲備能力降低，耐受和自身調(diào)節(jié)能力下降，而麻醉醫(yī)師多數(shù)憑臨床經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)患者的年齡和體重給予靜脈麻醉藥，因此容易出現(xiàn)鎮(zhèn)靜不足或鎮(zhèn)靜過度，較難把握麻醉深度，而非插管全身靜脈麻醉又存在呼吸抑制的較大風(fēng)險(xiǎn)。

TCI是智能化連續(xù)控制輸注系統(tǒng)，使血液或血漿藥物濃度快速達(dá)到所設(shè)定的目標(biāo)濃度，并可根據(jù)需要隨時(shí)調(diào)整給藥速度，達(dá)到最佳麻醉深度。TCI可迅速達(dá)到預(yù)設(shè)濃度，從而減少呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)，使患者的呼吸和循環(huán)不因藥物濃度過度改變而波動，可控性更強(qiáng)，用于老年人麻醉更為安全。不同的麻醉深度對患者的感覺運(yùn)動及自主神經(jīng)反應(yīng)的抑制程度不同，NI是目前監(jiān)測麻醉深度的可靠方法。本研究以NI值為標(biāo)準(zhǔn)，反饋調(diào)節(jié)麻醉藥的輸注速度，降低個體差異對麻醉深度的影響，使藥物輸注更加個體化，降低了相關(guān)的麻醉并發(fā)癥。本研究兩組NI值均無明顯差異，說明兩種麻醉方法的麻醉深度是一致的。

丙泊酚是近年來廣泛應(yīng)用于ERCP的靜脈麻醉藥，但靜脈推注丙泊酚可引起與輸注劑量及速度相關(guān)的血壓下降和呼吸抑制，在老年患者中表現(xiàn)更加明顯［3，4］。依托咪酯是咪唑類衍生的靜脈麻醉藥，其鎮(zhèn)靜作用明顯高于丙泊酚;且依托咪酯起效迅速，無組胺釋放作用，不影響交感神經(jīng)張力及自主神經(jīng)系統(tǒng)反射，對心血管系統(tǒng)影響小，有很好的血流動力學(xué)穩(wěn)定性，因此比丙泊酚更適合老年人。瑞芬太尼是一種快速、短效的靜脈鎮(zhèn)痛藥，具有起效快、維持時(shí)間短、消除快、無蓄積、不依賴肝腎功能、蘇醒迅速、可控性強(qiáng)的特征，但靜脈推注對呼吸和循環(huán)影響較大，可引起心率下降，呼吸變慢［5］。本研究均采用靜脈泵注瑞芬太尼的給藥方法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)依托咪酯組的呼吸抑制發(fā)生率明顯減少，血流動力學(xué)更穩(wěn)定，這可能主要與依托咪酯較低的呼吸抑制和靶控輸注血藥濃度的穩(wěn)定性有關(guān)。本研究也發(fā)現(xiàn)依托咪酯組肌陣攣的發(fā)生率較丙泊酚組高，但其發(fā)生率比相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較低［6］，可能與提前應(yīng)用地佐辛有關(guān)。

綜上所述，相對于丙泊酚靜脈麻醉，靶控輸注(TCI)依托咪酯復(fù)合瑞芬太尼靜脈泵注麻醉用于老年患者ERCP術(shù)血流動力學(xué)更穩(wěn)定，術(shù)中體動或嗆咳和呼吸抑制的發(fā)生率少，是一種安全有效的麻醉方法。

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［2］ Thomson A.Anaesthetic considerations during ERCP［J］.Anaesth Intensive Care，2007，35(2):302.

［3］ Andrea R，Nikos S，Till W.Sedation with propofol for routine ERCP in high-risk octogenarians:a randomized，controlled study［J］.The American Journal of Gastroenterology，2005，100(9):1957－1963.

［4］ Jung M，Hofmann C，Kiesslich R，et al.Improved sedation in diagnostic and therapeutic ERCP:propofol is an alternative to midazolam［J］.Endoscopy，2000，32(3):233－238.

［5］ 林鵬濤，鄧碩曾，劉 進(jìn).瑞芬太尼的心血管作用研究進(jìn)展［J］.國外醫(yī)學(xué)麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊，2005，26(6):349－352.

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