朱華

(廣州醫(yī)學(xué)院荔灣醫(yī)院骨外科，廣州市 510570)

新鮮骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折會給老年人帶來劇烈的疼痛，并嚴(yán)重影響正常生活。單側(cè)椎弓根穿刺行經(jīng)皮椎體成形術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷小，時間短，術(shù)后緩解疼痛快，還可以加固和穩(wěn)定患椎［1］。我院于2007年1月至2011年1月采用單椎弓穿刺椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折78例(96個椎體)，取得較好的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年1月至2011年1月65歲以上患骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折在本院住院的病人78例，近期均有背部異常受力史，劇烈胸(腰)背部疼痛，翻身、咳嗽疼痛均加劇。查體叩痛椎體節(jié)段與X線片和MRI相符，MRI T2加權(quán)像上顯示為高信號。CT掃描及重建確認(rèn)椎體后壁無骨折。術(shù)前相關(guān)檢查未見手術(shù)禁忌證，體位訓(xùn)練可持續(xù)俯臥1 h以上。78例患者的基本情況見表1。

表1 患者的基本資料情況

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)材料 使用上海凱利泰公司椎體成形工具包，包括骨穿刺針、導(dǎo)針、擴(kuò)張器、工作導(dǎo)管、骨水泥。日本東芝公司生產(chǎn)的可移動式C形臂電視X光數(shù)字減影機(jī)。

1.2.2 術(shù)前CT定位檢查 常規(guī)CT掃描，定位并標(biāo)記傷椎疼痛側(cè)(其次選擇壓縮嚴(yán)重側(cè))椎弓根，在椎弓根最寬層面進(jìn)行標(biāo)記測量，從椎體前中1/3中點經(jīng)椎弓根延長線到皮膚的交點為進(jìn)針點，并測得進(jìn)針角度與深度［2］。

1.2.3 手術(shù)方法 給患者取俯臥位，前胸、髂前兩側(cè)軟墊抬高，腹部懸空，C型臂X光機(jī)透視定位，取得傷椎體標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位影像。術(shù)野常規(guī)消毒、鋪巾，用1%利多卡因局麻，從術(shù)前CT定位點，按測得角度進(jìn)針。C型臂機(jī)X光機(jī)透視下小角度交替轉(zhuǎn)向旋轉(zhuǎn)進(jìn)針。當(dāng)穿刺針進(jìn)入椎體后壁前方約5～8 mm后，退出針芯，插入導(dǎo)絲后退出穿刺針套，插入擴(kuò)張管和工作套管，取出擴(kuò)張?zhí)坠芎笥霉倾@擴(kuò)張骨道至椎體前1/4～1/3處。在X線透視下，經(jīng)工作套管將調(diào)配好的骨水泥(拉絲后期)緩慢注入，觀察骨水泥有無滲漏，如出現(xiàn)滲漏，則暫停注射，等待30 s后再次緩慢注入［3］，至骨水泥分布滿意為止。術(shù)畢，加壓止血并縫合切口。

1.2.4 術(shù)后處理及療效評定標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后6 h可臥床活動肢體及轉(zhuǎn)身，臥床48 h后，戴腰圍離床行走。術(shù)后均予常規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療。臨床效果評價:①觀察術(shù)前、術(shù)后72 h、 6周、1年的視覺模擬評分(VAS)［4］，0分為無痛，10分為最痛;②用功能障礙指數(shù)(ODI)評估腰背痛對日常生活的影響程度及治療效果;③測量椎體后凸Cobb's角，方法是在側(cè)位X線片上，于患椎上位椎體的上緣和下位椎體的下緣各畫一條平行于椎體終板的直線，分別作這兩條線的垂線，兩條垂線的交角即Cobb's角。術(shù)后1年內(nèi)如果再次出現(xiàn)腰背部疼痛加劇，則行X線片及相應(yīng)節(jié)段的MRI檢查，判斷有無新發(fā)椎體骨折。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 15.0處理，各項評估指標(biāo)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差形式表示，作術(shù)前、術(shù)后的差異比較時用配對t檢驗，若P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

78例患者全部得到1年隨訪，術(shù)后72 h即可使疼痛和功能有很好的改善。VAS及ODI值術(shù)前與術(shù)后72 h、6周、1年的比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，但術(shù)后三值間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。椎體的Cobb's角度術(shù)后雖略有增加，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，說明椎體成形術(shù)不能顯著改變椎體形態(tài)。隨訪中發(fā)現(xiàn)有11例患者于術(shù)后6～11個月相鄰椎體出現(xiàn)了不同程度的有癥狀的新發(fā)骨折，但壓縮程度都小于椎體高度的1/4，經(jīng)保守治療后癥狀緩解。

表2 手術(shù)前后VAS、ODI和Cobb's角度變化情況 (±s)

表2 手術(shù)前后VAS、ODI和Cobb's角度變化情況 (±s)

評分指標(biāo) 術(shù)前 術(shù)后72 h 術(shù)后6周 術(shù)后1年VAS(評分)7.53±1.21 3.21±1.30 3.01±1.06 2.54±1.10 ODI(%) 81±9.31 32.9±7.3 32.5±8.31 31.0±6.9 Cobb角度21.6±8.3 16.1±6.9 17.2±6.6 18.8±7.2

3 討論

骨折作為骨質(zhì)疏松癥引起的嚴(yán)重并發(fā)癥，會給老年人帶來巨大的痛苦，這類骨折最常發(fā)生的部位是椎體。單純的藥物治療，起效慢，需長期臥床，易引起肺部及泌尿系感染、褥瘡等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及患者生命。椎體成形術(shù)本質(zhì)上是一種微創(chuàng)的姑息性手術(shù)，可以迅速緩解骨折引起的疼痛，并起到穩(wěn)定骨折的作用［5］。術(shù)后患者多可早期下床活動，避免因長期臥床所致的并發(fā)癥。新鮮的椎體壓縮性骨折，因椎體內(nèi)水腫在MRI上可表現(xiàn)為T2加權(quán)上的高密度影，這種骨折往往是引起疼痛的原因，故術(shù)前此項檢查是必需的。

椎體成形術(shù)可采用單側(cè)或雙側(cè)椎弓根穿刺進(jìn)行，選擇單側(cè)穿刺進(jìn)行手術(shù)，止痛和椎體加固效果與雙側(cè)穿刺手術(shù)相仿［6］，而且創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短，也更經(jīng)濟(jì)。要獲得良好的單側(cè)穿刺效果，必須術(shù)前仔細(xì)觀察傷椎CT掃描三維重建下的形態(tài)，計算最佳進(jìn)針點及進(jìn)針角度，就容易成功穿刺并將骨水泥注入椎體的居中位置。本研究觀察的78例患者均單側(cè)穿刺成功，骨水泥分布理想，手術(shù)時間控制在30～50 min內(nèi)，對患者心肺功能影響也較小。

骨水泥滲漏是椎體成形術(shù)中常見的并發(fā)癥［7］。要減少滲漏必須要注意以下幾個方面:①椎體成形術(shù)中注射骨水泥所需壓力較高，故穿刺成功后用骨鉆開出骨道可獲得一定的骨水泥容納空間，降低注射阻力。②注射時骨水泥要處于拉絲后期，先行注射小于1 mL，如發(fā)現(xiàn)滲漏沿靜脈擴(kuò)散或擴(kuò)散至椎體外，可等待30 s后再注射，待先行注射的骨水泥稍凝固，即起到補(bǔ)漏效果。③不要追求骨水泥盡可能多的充盈椎體，這會增加滲漏的風(fēng)險，骨水泥的注射量與臨床效果無正相關(guān)性，筆者選擇的注射量為胸椎＜3 mL、腰椎＜5 mL即可［8］。本組病例未發(fā)生有癥狀的骨水泥滲漏。

通過臨床觀察，單側(cè)穿刺椎體成形術(shù)在緩解疼痛、近期內(nèi)穩(wěn)定傷椎方面有顯著效果，但對這類患者進(jìn)行規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松治療是必需的。本組病例中在術(shù)后1年內(nèi)有11例發(fā)生了新鮮骨折，追問病史后得知，這11位患者出院后均未能堅持服用抗骨質(zhì)疏松藥物和進(jìn)行腰背肌功能鍛煉。故對發(fā)生過一次骨質(zhì)疏松性骨折的患者，要進(jìn)行健康教育，進(jìn)行規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松藥物治療和適當(dāng)?shù)墓δ苠憻捠潜匦璧摹?/p>

［1］ 高宗貴.經(jīng)皮椎體成形術(shù)的臨床應(yīng)用概況［J］.廣西醫(yī)學(xué)，2009，31(11):1715－1717.

［2］ 劉長林，宓士軍，高景春.CT測量穿刺路徑在指導(dǎo)椎體成形術(shù)穿刺中的應(yīng)用價值［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14(1C):279－282.

［3］ 鄭召民，張奎渤.經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮骨折的進(jìn)展［J］.實用老年醫(yī)學(xué)，2010，24(5):359－362.

［4］ Dwornik M，Knjawa J，Bialoszewski D，et al.Electromyographic and clinical evaluation of the efficacy of neuromobilization in patients with low hack pain［J］.Ortop Traumatol Rehabil，2009，11(2):164－176.

［5］ 林 堅，李卓永，梁金平，等.骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的經(jīng)皮椎體成形術(shù)［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2008，46(16):28－30.

［6］ 趙俊強(qiáng)，陳 瓊，黃志堅，等.單側(cè)與雙側(cè)經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療椎體壓縮性骨折的前瞻性研究［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011，26(3):229－230.

［7］ 甘秀天.經(jīng)皮椎體成形術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防方法探討［J］.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2008，3(6):594－595.

［8］ 鄭召民.經(jīng)皮椎體成形術(shù)和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)空難性并發(fā)癥－骨水泥滲漏及其預(yù)防［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2006，86(43):3027－3030.