江峰,劉雪濤

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院手外科,安徽安慶 246003;2.解放軍第八十九醫(yī)院創(chuàng)傷骨科,山東濰坊 261021)

2008年5月至2011年4月,對 8例手部中小面積皮膚缺損患者,應(yīng)用游離骨間背側(cè)動脈單一穿支皮瓣進(jìn)行修復(fù),術(shù)后療效滿意,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共 8例,男6例,女 2例;年齡最小20歲,最大65歲,平均42歲。損傷原因：滾筒碾壓傷4例,電鋸切割傷2例,機(jī)器絞傷2例,其中第1掌指關(guān)節(jié)橈背側(cè)皮膚缺損合并關(guān)節(jié)開放性脫位 3例,手指掌側(cè)皮膚缺損 2例,手指背側(cè)皮膚缺損合并肌腱斷裂1例,手指側(cè)方皮膚缺損2例。皮膚缺損面積為3.0cm×1.5cm～7.5cm×3.0cm。2例急診一期行皮瓣修復(fù)術(shù),其余 4例先行清創(chuàng),亞急診行皮瓣修復(fù)術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 清創(chuàng)術(shù) 徹底清除創(chuàng)面污物及壞死失活組織,修整肌腱兩斷端,分離手背橈神經(jīng)淺支或手指掌側(cè)指固有神經(jīng),橈動、靜脈及頭靜脈或一側(cè)指固有動脈、指背側(cè)淺靜脈,分離標(biāo)記后備用。

1.2.2 皮瓣的設(shè)計(jì)與切取 供區(qū)選擇在患肢的前臂遠(yuǎn)端,上肢外展 70°,前臂旋后位,以肱骨外上髁與尺骨小頭橈側(cè)緣畫一連線,其中下2/3為前臂骨間背側(cè)動脈的體表投影,用多普勒在前臂背側(cè)遠(yuǎn) 1/3處沿此軸線探測1～2支皮支血管并標(biāo)記,按創(chuàng)面形狀、大小放大0.2 cm設(shè)計(jì)好皮瓣。在臂叢麻醉下,上臂上氣囊止血帶,先切開皮瓣的尺側(cè)緣,顯露辨認(rèn)穿支動脈,并加以保護(hù),確定尺側(cè)腕伸肌與小指伸肌后,小心分離,顯露肌間隙走行的骨間背側(cè)血管,保留少許筋膜與肌間隔,切開橈側(cè)緣時,于深筋膜淺層鈍性分離,辨認(rèn)前臂后側(cè)皮神經(jīng)入皮瓣的分支,向近端游離到足夠吻合長度標(biāo)記、切斷。沿肌間隙向近端游離血管蒂至足夠吻合長度,松止血帶,予血管夾阻斷骨間背側(cè)血管的遠(yuǎn)端,觀察皮瓣血液循環(huán) 5min后,如果皮瓣顏色無蒼白及淤血征象,說明皮瓣血供良好,此時可切斷結(jié)扎血管遠(yuǎn)端。近端視創(chuàng)面血管情況決定切取血管蒂的長度,切取過程中需邊分離邊與皮下組織固定幾針,防止撕脫,也可切取前臂中與皮瓣相連的表淺淺靜脈一根,增加皮瓣的血液回流,供區(qū)創(chuàng)面直接縫合。將皮瓣與受區(qū)皮膚縫合數(shù)針固定,在 10倍顯微鏡下將骨間背側(cè)動脈與橈動脈分支或與指固有動脈殘端行端端吻合,也可與橈動脈端側(cè)吻合,伴行靜脈及表淺靜脈可于手部掌側(cè)淺靜脈或手背皮下靜脈吻合,前臂后側(cè)皮神經(jīng)可與橈神經(jīng)淺支分支或指固有神經(jīng)吻合,松止血帶,確認(rèn)皮瓣血運(yùn)良好。若穿支血管的口徑和長度允許,可直接切取穿支血管進(jìn)行吻合,術(shù)中保護(hù)好骨間背神經(jīng),切取皮瓣時可據(jù)皮穿支的位置上下調(diào)整皮瓣切取的位置。

1.2.3 術(shù)后處理 患肢石膏托固定制動2周,常規(guī)抗感染、抗痙攣、抗凝、保溫對癥支持治療,及時換藥,監(jiān)測皮瓣血運(yùn),防止血管危象發(fā)生。

2 結(jié) 果

本組8例,術(shù)后皮瓣全部成活,創(chuàng)面一期愈合,術(shù)后隨訪3～12個月,平均9個月,皮瓣色澤、質(zhì)地、彈性良好,皮瓣無明顯臃腫或攣縮現(xiàn)象,手功能恢復(fù)優(yōu)良,感覺良好,外形滿意。按中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)評定[1],優(yōu)6例,良2例。無骨間背側(cè)神經(jīng)各運(yùn)動支損傷的表現(xiàn),供區(qū)也僅留有線狀瘢痕。

3 典型病例

病例一,62歲男性患者,因左手拇指電鋸切割致皮膚缺損骨外露5h入院。檢查：左手拇指掌指關(guān)節(jié)橈背側(cè)皮膚缺損約5.0cm×3.0cm大小,拇短伸肌腱止點(diǎn)連同骨片自近節(jié)指骨基底撕脫,近節(jié)指骨部分骨質(zhì)及關(guān)節(jié)囊缺損,第一掌指關(guān)節(jié)半脫位,骨質(zhì)、關(guān)節(jié)、肌腱外露。臨床診斷：a)左拇掌指關(guān)節(jié)橈背側(cè)皮膚缺損;b)左拇掌指關(guān)節(jié)半脫位;c)左拇短伸肌腱止點(diǎn)斷裂。予急診行清創(chuàng)拇短伸肌腱止點(diǎn)重建術(shù),亞急診設(shè)計(jì)同側(cè)前臂骨間背側(cè)動脈穿支皮瓣帶部分尺側(cè)腕伸肌腱和肌間隔修復(fù)缺損創(chuàng)面和重建關(guān)節(jié)囊,骨間背側(cè)動脈近端與橈動脈分支端端吻合,皮瓣淺表靜脈與頭靜脈端側(cè)吻合,骨間背側(cè)動脈伴行靜脈與橈動脈腕背支的伴行靜脈吻合,前臂后側(cè)皮神經(jīng)與橈神經(jīng)淺支的分支吻合。術(shù)后三抗、創(chuàng)面換藥、石膏托外固定制動對癥治療,皮瓣質(zhì)地、外形良好,供區(qū)僅留線狀瘢痕,手功能恢復(fù)良好(見圖 1～4)。

圖1 左拇橈側(cè)術(shù)前創(chuàng)面大體照片

病例二,23歲男性患者,系滾桶擠壓致左示指中遠(yuǎn)節(jié)橈掌側(cè)皮膚缺損急診入院。檢查：左示指中遠(yuǎn)節(jié)橈掌側(cè)皮膚缺損約4.0cm×2.5cm大小,橈側(cè)指動脈指神經(jīng)部分缺損,指甲完整,指體血運(yùn)良好。亞急診設(shè)計(jì)同側(cè)前臂骨間背側(cè)動脈穿支微型皮瓣修復(fù)創(chuàng)面,穿支動脈與橈側(cè)指動脈殘端進(jìn)行吻合,靜脈及分支與指背側(cè)二根皮下靜脈吻合,前臂后側(cè)皮神經(jīng)與橈側(cè)指神經(jīng)吻合。術(shù)后常規(guī)三抗、外固定制動、監(jiān)測皮瓣血運(yùn)對癥治療,2周拆線出院,皮瓣恢復(fù)良好,外形功能均滿意(見圖5～8)。

圖2 皮瓣設(shè)計(jì)示意

圖3 血管吻合前大體照片

圖4 術(shù)后外形及功能示意

4 討 論

手部外傷的復(fù)雜性決定了手部軟組織缺損修復(fù)方法的多樣性,傳統(tǒng)的有游離植皮、帶蒂皮瓣移位術(shù)、游離皮瓣移植術(shù),據(jù)“受區(qū)修復(fù)重建好,供區(qū)破壞損傷小”的組織移植原則,發(fā)展到目前的游離穿支微型皮瓣修復(fù)術(shù),使手術(shù)的適應(yīng)證大大擴(kuò)大。穿支皮瓣是指僅以管徑細(xì)小(0.5～0.8cm)的皮膚穿支血管供血的皮瓣,是顯微外科皮瓣移植的新發(fā)展。每個人體平均有口徑大于 0.5 mm的筋膜皮膚穿支血管約 374個,大多數(shù)位于軀干部,在前臂就約有37支,均有可能成為潛在穿支皮瓣。自從 Zancolli等[2]及路來金等[3]先后報(bào)告骨間背側(cè)動脈逆行島狀皮瓣修復(fù)手部軟組織缺損以來,此皮瓣被廣泛應(yīng)用于臨床,因傳統(tǒng)的骨間背側(cè)動脈島狀皮瓣血管蒂長度的限制,此皮瓣不易用來修復(fù)手指的皮膚缺損,而采用游離移植的方法,則可修復(fù)手部各部位的中小面積皮膚缺損,并可以通過橋接指動脈的方法解決了指動脈合并皮膚缺損修復(fù)的難題,有著廣泛的適應(yīng)證。

圖5 示指橈側(cè)皮膚缺損

圖6 皮瓣設(shè)計(jì)示意

圖7 血管吻合前大體照片

圖8 術(shù)后 5個月外形及功能示意

4.1 該皮瓣設(shè)計(jì)的解剖學(xué)基礎(chǔ) 骨間背側(cè)動脈在前臂發(fā)自骨間總動脈,穿過骨間膜與斜索之間至背側(cè),經(jīng)旋后肌與拇長展肌之間,在前臂伸肌群淺、深兩層間下行,在前臂下段走行于小指伸肌與尺側(cè)腕伸肌之間。動脈起點(diǎn)處外徑為(1.4± 0.2)mm,末端外徑為(0.7±0.1)mm,骨間背側(cè)動脈在前臂走行中發(fā)出5～13條皮支,皮支以上段多見,較粗的皮支外徑為(0.4±0.1)mm。皮瓣的靜脈有深、淺2組,深組常有2條與動脈伴行,主干動脈伴行靜脈外徑為(0.8±0.1)mm,皮支靜脈外徑為(0.5±0.1)mm。淺組靜脈在前臂背側(cè)淺筋膜內(nèi)有多條,外徑在1 mm左右。前臂后側(cè)皮神經(jīng)走行與骨間后動脈方向一致,在上段外徑約為 0.6mm,此神經(jīng)可供吻合使用。

4.2 本皮瓣的優(yōu)缺點(diǎn) 通過臨床實(shí)踐,我們體會該皮瓣具有較多的優(yōu)點(diǎn)：骨間背側(cè)皮瓣皮膚質(zhì)地好,厚薄適中,皮色與手部相一致,血管恒定,解剖變異小,切取方便;有兩組靜脈,且不損傷主要血管,血管蒂長且和指固有動脈相當(dāng),吻合方便;術(shù)后外觀滿意,耐磨,皮瓣包含有神經(jīng),對手指有伴神經(jīng)、動脈、靜脈缺損,可一次性修復(fù),效果明顯優(yōu)于靜脈皮瓣;可在同一臂叢阻滯麻醉下完成手術(shù),術(shù)后患指的外形、功能良好,治療周期短,無需特殊固定;皮瓣的抗感染能力強(qiáng),成活率也高,可以解剖成帶肌腱、骨組織的復(fù)合瓣,一次性修復(fù)手部多種組織的缺損[4]。缺點(diǎn)：供區(qū)皮瓣位于前臂的背側(cè),術(shù)后留有不同程度的色素沉著及瘢痕,影響美觀,同時要具備較高的小血管吻合技術(shù)。綜上所述,游離骨間背側(cè)皮瓣是修復(fù)手部中小面積缺損的一種理想皮瓣。

4.3 術(shù)中操作及注意事項(xiàng) 為了獲得預(yù)期的良好臨床效果,我們認(rèn)為,手術(shù)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：a)術(shù)前嚴(yán)密的手術(shù)方案設(shè)計(jì),仔細(xì)分析創(chuàng)面缺損的部位、面積及形狀設(shè)計(jì)好皮瓣,在前臂中下段應(yīng)用多普勒血流超聲儀監(jiān)測穿支血管的存在,明確其位置、走行及血流情況。b)術(shù)中徹底清創(chuàng),無創(chuàng)操作,創(chuàng)面附近找到可供吻合的指固有動脈或指總動脈,相應(yīng)的靜脈和神經(jīng)解剖好標(biāo)記備用。c)切取皮瓣時,應(yīng)先沿一側(cè)切開,并游離至肌間隙,找到皮支后,要重新調(diào)整皮瓣的位置,解剖皮支要仔細(xì)認(rèn)真,同時避免損傷橈神經(jīng)深支,術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)保護(hù)。d)為保證皮瓣有良好血供,切取時可帶兩組靜脈,除骨間背側(cè)動脈伴行的兩條靜脈外,可帶一條進(jìn)入皮瓣的體表淺靜脈,為建立皮瓣的感覺可切取前臂后側(cè)皮神經(jīng)供術(shù)中吻合使用,應(yīng)多吻合幾條血管,尤其是靜脈,且要避免吻合的血管有張力或遷曲,同時血管吻合口應(yīng)盡可能遠(yuǎn)離創(chuàng)面。

[1] 潘達(dá)德,顧玉東,侍德,等.中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn) [J].中華手外科雜志, 2000,16(3)：130-135.

[2] Zancolli EA,Angriani C.Posteriorinterosseous island forearm flap[J].J Hand Surg(Br),1988,13 (12)：130-135.

[3] 路來金,王首夫,付忠國,等.前臂骨間背側(cè)動脈逆行島狀皮瓣在手外科的應(yīng)用[J].中華顯微外科雜志, 1988,10(11)：71-74.

[4] 王煒.整形外科學(xué) [M].杭州：浙江科學(xué)技術(shù)出版社, 1999：167-168.