孫 燕

（天津市第四醫(yī)院，天津 300222）

十幾年來,燒傷休克的搶救成功率有了較大的提高。目前已有大量的臨床試驗(yàn)對(duì)運(yùn)用連續(xù)性有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)并通過大量病例的監(jiān)護(hù)資料觀察，及與有無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)結(jié)果比較分析，對(duì)燒傷病人休克期提出了“多指標(biāo)監(jiān)測(cè)”的觀點(diǎn)〔1〕，并在臨床中實(shí)施，取得了比較滿意的效果。

1 大面積燒傷病人血流動(dòng)力學(xué)的變化與血壓監(jiān)測(cè)的影響

大面積燒傷病人多有嚴(yán)重的肢體燒傷，由于休克期腫脹嚴(yán)重，無創(chuàng)動(dòng)脈血壓測(cè)量困難且不能及時(shí)準(zhǔn)確地反映循環(huán)情況。大面積燒傷后需手術(shù)切痂取皮，時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)面大、出血多，術(shù)中進(jìn)行有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)更加重要〔2〕。大面積燒傷病人病情重、變化快、尤其使用降壓藥或升壓藥時(shí)，需要提供及時(shí)、準(zhǔn)確、動(dòng)態(tài)的血壓變化信息指導(dǎo)搶救治療。大面積燒傷休克期體液大量滲出周圍血管收縮加之心功能的變化，血流動(dòng)力學(xué)的變化必將反映在血壓的變化上。血壓是診斷休克的重要指標(biāo)，理應(yīng)是大面積燒傷休克期的監(jiān)測(cè)指標(biāo)之一。但由于燒傷后體液大量滲出、周圍血管收縮，病人入院時(shí)大多處于休克代償期，血壓的高低不能表示機(jī)體失液的多少。加之大面積燒傷后因四肢燒傷腫脹給血壓監(jiān)測(cè)帶來了一定的限制，因此，一直以來燒傷休克期的觀察指標(biāo)主要是尿量。很多醫(yī)生把“尿量”作為燒傷休克期的觀察的主要指標(biāo)。但因機(jī)體臟器功能的差異，常出現(xiàn)一些偏差，不能較好地指導(dǎo)嚴(yán)重?zé)齻∪诵菘似谝后w復(fù)蘇，對(duì)血壓監(jiān)測(cè)應(yīng)引起重視〔3〕。隨著科學(xué)醫(yī)療的發(fā)展大面燒傷病人休克期的多指標(biāo)監(jiān)測(cè)，綜合評(píng)價(jià)指導(dǎo)抗休克治療，取得了滿意的成績(jī)。在監(jiān)測(cè)過程中，無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)存在弊端肢體腫脹時(shí)測(cè)量結(jié)果不準(zhǔn)確、在焦痂上不易測(cè)出血壓、間隔測(cè)量血壓變化不易及時(shí)觀察到指標(biāo)不靈敏。加上血壓影響因素有血容量、心臟功能、周圍血管的彈性、藥物等，缺乏特異性，這可能是血壓過去未成為燒傷病人休克期監(jiān)測(cè)指標(biāo)的主要原因。有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)是把套管針置入動(dòng)脈血管內(nèi)，用專用的硬管道、通過傳感器與監(jiān)護(hù)儀相連。動(dòng)脈血流與管道相通，壓力直接傳向傳感器，后者將壓力信號(hào)轉(zhuǎn)換后在監(jiān)護(hù)儀上顯示出血管搏動(dòng)波形及動(dòng)脈收縮壓、舒張壓及平均壓數(shù)值，這些信號(hào)均呈動(dòng)態(tài)變化?？朔诵鋷y(cè)壓的不足，也使得血壓作為嚴(yán)重?zé)齻∪诵菘似诔Ｒ?guī)監(jiān)測(cè)指標(biāo)成為可能。在大面積燒傷后手術(shù)切痂、及燒傷創(chuàng)面膿毒癥者進(jìn)行連續(xù)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)更加重要能夠提供及時(shí)、準(zhǔn)確、動(dòng)態(tài)的血壓變化信息指導(dǎo)搶救治療。有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)最大的優(yōu)勢(shì)在于“連續(xù)性”，能發(fā)現(xiàn)血壓的動(dòng)態(tài)變化。因?qū)Ч芪挥趧?dòng)脈血管內(nèi)，所測(cè)得的血壓更直接，數(shù)值更準(zhǔn)確。同時(shí)通過動(dòng)脈穿刺管可以抽血進(jìn)行血?dú)夥治?，?duì)嚴(yán)重?zé)齻颊叩谋O(jiān)測(cè)具有重要意義。

2 置管方法及注意事項(xiàng)

2.1 動(dòng)脈留置針穿刺部位 動(dòng)脈留置針穿刺部位可選擇橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈及顳動(dòng)脈。穿刺點(diǎn)盡量避免股動(dòng)脈、肱動(dòng)脈等位置較深的動(dòng)脈，以免因損傷出血而引起血腫，尤其避免同一部位反復(fù)穿刺，以免損傷動(dòng)脈內(nèi)膜而出血不止。確需深動(dòng)脈留置時(shí)，一定要先熟悉解剖，以防并發(fā)癥的發(fā)生。如行股動(dòng)脈穿刺時(shí)進(jìn)針點(diǎn)一定要低于腹股溝韌帶水平2 cm〔4〕。在臨床上常選的部位是橈動(dòng)脈和足背動(dòng)脈，其位置比較表淺，易于觸及。由于燒傷創(chuàng)面存在，往往需要經(jīng)創(chuàng)面穿刺、甚至切痂后直視下穿刺。穿刺管首先應(yīng)用12.5 U/mL肝素鹽水沖洗。

2.2 穿刺用具 穿刺針選用聚四氯乙烯套管針。橈動(dòng)脈穿刺用20號(hào)、32 mm長(zhǎng)穿刺針；股動(dòng)脈穿刺用18號(hào)、51 mm長(zhǎng)穿刺針；足背動(dòng)脈穿刺用22號(hào)，22 mm長(zhǎng)穿刺針。測(cè)壓裝置為多功能監(jiān)護(hù)儀連接壓力換能器。

2.3 穿刺前注意事項(xiàng) 穿刺前應(yīng)檢查該動(dòng)脈有無側(cè)支循環(huán)或其他供血?jiǎng)用}，避免缺血并發(fā)癥的發(fā)生。如橈動(dòng)脈穿刺應(yīng)做（Allen）試驗(yàn):囑病人握緊拳頭，檢查者兩手拇指壓在前臂遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈處，不讓血液流過，再囑病人松拳，此時(shí)保持手部蒼白缺血，然后放開橈動(dòng)脈進(jìn)行觀察，若全手迅速轉(zhuǎn)紅，說明橈動(dòng)脈血流通暢，若仍蒼白，則證明橈動(dòng)脈有栓塞或斷裂等〔5〕。必要時(shí)行多普勒檢查定位。

2.4 穿刺方法 用安爾碘消毒穿刺點(diǎn)周圍5 cm范圍的皮膚后，操作者左手戴手套或用2%碘酊與70%乙醇消毒食指和中指，右手拇指和食指持針翼和針柄，針頭斜面向上，在兩指之間垂直或者與血管方向成 40°角（股動(dòng)脈成 90°角）進(jìn)針，見回血后，再插入少許，右手持針翼順血管方向?qū)⑻坠苤萌?，同時(shí)左手持針柄緩慢抽出針芯，左手中指按壓穿刺點(diǎn)近心端血管，食指拇指固定針?biāo)ǎ焖龠B接三通管，用3M貼膜妥善固定動(dòng)脈留置針，固定好三通管及與之相連的充滿肝素鹽水的專用測(cè)壓管道連接，妥善固定此時(shí)監(jiān)護(hù)儀上即可顯示有創(chuàng)動(dòng)脈壓包括收縮壓、舒張壓和平均動(dòng)脈壓數(shù)值及動(dòng)脈搏動(dòng)波形。注意測(cè)量前要檢查傳感器的位置并進(jìn)行校零，傳感器管路內(nèi)應(yīng)無氣泡、位置平對(duì)腋中線第四肋間。

3 并發(fā)癥觀察及其預(yù)防

動(dòng)脈留置針的并發(fā)癥很多，有的甚至?xí)饑?yán)重后果，故應(yīng)積極的預(yù)防和處理。

3.1 血栓形成和動(dòng)脈栓塞 有關(guān)資料統(tǒng)計(jì)，動(dòng)脈留置針血栓形成率為2%～5%，手部缺血率＜1%〔6〕。常常由于置管時(shí)間過長(zhǎng)、導(dǎo)管過粗或質(zhì)量較差、反復(fù)穿刺以及重癥休克或低心排血量綜合征等引起。應(yīng)盡量一次穿刺成功，并密切注意穿刺點(diǎn)的變化，取血時(shí)避免氣體進(jìn)入，并確保各連接處緊密無漏氣。

3.2 手部缺血 穿刺前一定要進(jìn)行 Allen試驗(yàn)，判斷尺動(dòng)脈掌淺弓的血流是否足夠，只有 Allen試驗(yàn)陰性者才能進(jìn)行穿刺置管。當(dāng)出現(xiàn)動(dòng)脈栓塞時(shí)會(huì)出現(xiàn)手部缺血〔7〕。

3.3 動(dòng)脈空氣栓塞 由于沖洗裝置排氣不徹底、管道系統(tǒng)連接不緊密、更換肝素帽、抽取血標(biāo)本等操作，空氣很容易進(jìn)入。殘留的空氣不僅能造成栓塞，還能影響測(cè)壓數(shù)值。因?yàn)闅馀莩Ｊ箼C(jī)械信號(hào)減弱，從而導(dǎo)致一個(gè)減幅的類似波和錯(cuò)誤的壓力讀數(shù)〔8〕。要經(jīng)常檢查各連接處，確保各開關(guān)無殘氣。

3.4 動(dòng)脈出血 病人躁動(dòng)可使留置針脫落，或者留置管與延長(zhǎng)管接頭處脫落，均會(huì)引發(fā)動(dòng)脈出血，如果不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，會(huì)造成嚴(yán)重后果。一定要嚴(yán)格檢查各連接處，確保連接緊密，并定時(shí)巡視。

3.5 滲血或血腫 預(yù)防方法是提高穿刺技術(shù)，避免反復(fù)穿刺損傷血管，當(dāng)病人凝血功能障礙時(shí)，應(yīng)慎重考慮是否動(dòng)脈置管。拔除時(shí)，應(yīng)加壓按壓，防止血腫形成。

3.6 局部或全身感染 使用動(dòng)脈留置針期間，操作不當(dāng)會(huì)發(fā)生局部或者全身感染，故應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，在留置期間每天更換穿刺處敷料和沖洗管道〔8〕，并密切觀察體溫的變化。

3.7 使用動(dòng)脈留置針護(hù)理

3.7.1 妥善固定管道 防止留置針和連接系統(tǒng)脫落引起大出血。在穿刺部位用透氣的 3M貼膜覆蓋，以起到保護(hù)和固定雙重作用。延長(zhǎng)管應(yīng)用膠布妥善固定，對(duì)于煩躁不合作的病人應(yīng)使用約束帶。

3.7.2 保持動(dòng)脈留置針通暢，防止堵塞 為保持留置針通暢，要持續(xù)沖入肝素鈉鹽水。常用沖洗裝置:生理鹽水500 mL加入半支肝素（每支12500 U），放入加壓帶中，加壓帶充氣并保持40 kPa壓力，可使肝素鹽水3 mL/h持續(xù)沖入。既防止管道被血細(xì)胞凝集塊堵塞，同時(shí)不至于輸入過多的肝素液而使血液肝素化〔10〕。

3.8 壓力換能器護(hù)理 測(cè)動(dòng)脈壓力時(shí)換能器的“0”點(diǎn)位置可直接影響血壓的準(zhǔn)確性，原則上要求測(cè)壓管的壓力基線應(yīng)平腋中線第四肋間〔10〕。在病人翻身或者體位變化時(shí)要及時(shí)調(diào)整換能器的位置并固定好，以確保血壓讀數(shù)的準(zhǔn)確性。

3.9 正確采集血標(biāo)本 為保證化驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性，在從動(dòng)脈留置針處取血時(shí)應(yīng)避免沖洗液的影響，先用無菌注射器抽出10 mL，用另一注射器按需采集血標(biāo)本，取完后將之前所取的血液重新注入血管內(nèi)避免病人失血〔11〕。

4 有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)及應(yīng)用

近年來隨著危重醫(yī)學(xué)的發(fā)展及先進(jìn)的醫(yī)療儀器的臨床使用，創(chuàng)傷性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)已經(jīng)逐步被先進(jìn)的無創(chuàng)性監(jiān)測(cè)所代替而使臨床應(yīng)用日趨減少。但從理論上講，有創(chuàng)血壓比較準(zhǔn)確、可靠，較無創(chuàng)血壓更接近正常值。在燒傷休克期、大面積燒傷后手術(shù)切痂、及燒傷創(chuàng)面膿毒癥病人進(jìn)行連續(xù)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)更加重要，能夠提供及時(shí)、準(zhǔn)確、動(dòng)態(tài)的血壓變化信息指導(dǎo)搶救治療〔12〕。有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)是把套管針置入動(dòng)脈血管內(nèi)，用專用的硬管道、通過傳感器與監(jiān)護(hù)儀相連。測(cè)量前要檢查傳感器的位置并進(jìn)行校零，傳感器的DOM內(nèi)應(yīng)無氣泡、位置平對(duì)腋中線第四肋間。如見到監(jiān)護(hù)儀上的動(dòng)脈波形突然消失，意味著動(dòng)脈導(dǎo)管堵塞，可先用注射器抽吸，如無回血，必須立刻拔出動(dòng)脈插管，禁用動(dòng)脈注射及加壓沖洗〔13〕。嚴(yán)重?zé)齻∪硕嘤兄w的嚴(yán)重?zé)齻?，給動(dòng)脈穿刺造成較大的困難。大面積燒傷病人動(dòng)脈穿刺部位周圍經(jīng)常有創(chuàng)面，甚至必要時(shí)可通過創(chuàng)面進(jìn)行穿刺，若只保留1～2 d，則發(fā)生問題可能性小〔14〕。術(shù)中用肝素抗凝，術(shù)后用肝素稀釋液沖洗測(cè)壓管，可致凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間和凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)〔15〕。連續(xù)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)它可為病人實(shí)施連續(xù)實(shí)時(shí)的監(jiān)測(cè)，可及時(shí)準(zhǔn)確的反映患者血壓動(dòng)態(tài)變化，不受人工加壓、減壓、袖帶寬度及松緊度的影響，準(zhǔn)確直觀，隨時(shí)可取值。更能準(zhǔn)確地反映患者的血壓狀態(tài)。對(duì)無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)的相關(guān)性研究得出了無創(chuàng)血壓值高于有創(chuàng)血壓值的結(jié)論〔16〕。在臨床搶救和治療用藥時(shí)應(yīng)考慮無創(chuàng)血壓和有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)值的差值，特別是休克患者搶救過程中應(yīng)盡量采用有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，以免因偏高的無創(chuàng)血壓影響疾病的早期診斷與治療。休克、低血壓和低體溫病人有創(chuàng)血壓和無創(chuàng)血壓的比較在休克、低血壓和低體溫時(shí)，由于血管收縮，有創(chuàng)血壓與無創(chuàng)血壓值的差別較5～20 mmHg還會(huì)增加。但在實(shí)際的臨床應(yīng)用中監(jiān)測(cè)所得的結(jié)果卻與理論不符，在對(duì)危重病人特別是休克狀態(tài)的病人的研究中發(fā)現(xiàn)無創(chuàng)血壓可能提供不可靠的、較高的血壓值，而有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)能準(zhǔn)確的反映病人的血壓狀態(tài)。

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