唐鐵軍 于 玫

（天津市兒童醫(yī)院，天津 300074）

卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎（PCP），亦稱(chēng)為卡氏肺孢子蟲(chóng)肺炎或間質(zhì)性漿細(xì)胞肺炎，是由卡氏肺囊蟲(chóng)感染引起的肺部非化膿間質(zhì)性炎癥，是一種少見(jiàn)的機(jī)會(huì)感染性疾病，主要引起免疫功能低下的患兒感染，近年由于腎上腺皮質(zhì)激素、器官移植后免疫抑制劑的應(yīng)用，以及腫瘤的放療和化療等原因，本病的發(fā)病率有增高趨勢(shì)〔1〕。小兒白血病合并肺部感染致死的病原體中PCP占12%～28%，尤其多見(jiàn)于淋巴源性惡性血液腫瘤，如ALL和非霍奇金淋巴瘤（NHL）〔2〕。我科自2001年1月至2007年3月先后有5例急性白血病和惡性淋巴瘤患兒合并PCP因診治及時(shí)和精心護(hù)理患兒均痊愈出院，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

自2001年1月至2007年3月在我院住院的5例患兒中，男4例，女1例，年齡4～8歲。原發(fā)病為急性淋巴細(xì)胞白血病4例、非霍奇金淋巴瘤Ⅳ期1例。PCP的發(fā)病時(shí)間均在疾病的緩解期。均起病較急，表現(xiàn)為發(fā)熱，體溫38～40℃、呼吸加快，刺激性干咳、鼻扇發(fā)紺，逐漸出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難。兩肺呼吸音粗，無(wú)干濕啰音。實(shí)驗(yàn)室檢查 WBC（2.8～6.8）×109/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值＞1.5×109/L。 血?dú)夥治?PaO2均低于 2.98kPa，PaCO2均不升高，SO241%～89%。 血培養(yǎng)均陰性，痰CMV-PCR（-），白色念珠菌抗原（-）。X線(xiàn)檢查5例均于發(fā)病3～10天內(nèi)行胸部X線(xiàn)平片及CT檢查:4例胸部X線(xiàn)平片顯示彌漫性淡云霧狀影，1例正常；胸部CT檢查均呈雙肺間質(zhì)紋理增粗，彌漫性密度增高，呈毛玻璃樣，其內(nèi)可見(jiàn)支氣管血管束，肺邊緣局部透亮度增高。給予復(fù)方新諾明SMZco100 mg/（kg·d），分4次口服，同時(shí)予高流量氧氣吸入、物理及藥物降溫等對(duì)癥治療。用藥1～7天體溫開(kāi)始下降，血氧飽和度上升、呼吸困難逐漸緩解，3～7天復(fù)查胸CT示病變吸收好轉(zhuǎn)，5例均治愈出院。

2 護(hù)理

2.1 加強(qiáng)呼吸道的管理，保持呼吸道通暢 PCP是由卡氏肺囊蟲(chóng)引起的間質(zhì)性漿細(xì)胞性肺炎，其主要病理特點(diǎn)是肺泡上皮產(chǎn)生炎癥，肺泡水腫，使換氣功能受阻。嚴(yán)重缺氧和呼吸困難是該病致死的主要原因，進(jìn)行性呼吸困難及低氧血癥是PCP的主要臨床表現(xiàn)。因此，在護(hù)理中嚴(yán)密觀察患兒的呼吸頻率、節(jié)律和深度、口唇及四肢末梢循環(huán)有無(wú)發(fā)紺。

2.1.1 保持患兒安靜、臥床休息 同時(shí)要保持室內(nèi)空氣的相對(duì)濕度在50%左右，以減少呼吸道刺激?；純汉粑щy時(shí)給予舒適的半臥位，協(xié)助拍背，定時(shí)翻身，及時(shí)徹底清除呼吸道的分泌物，以確保有效供氧，遵醫(yī)囑吸痰、霧化吸入并評(píng)價(jià)吸痰效果，5例患兒均采取此護(hù)理方法，效果良好。

2.1.2 根據(jù)血氧飽和度調(diào)節(jié)氧流量 予持續(xù)口罩吸氧 （4～6 L/min），監(jiān)測(cè)患兒的血?dú)庾兓筍aO2維持在95%以上，使PaO2維持在 11.3～14.0 kPa（85～105 mmHg），觀察患兒缺氧的情況。 經(jīng)上述處理，4例患兒缺氧癥狀改善，僅1例患兒經(jīng)大流量吸氧（6 L/min）仍不能改善缺氧癥狀，輔以簡(jiǎn)易CPAP治療4～5天。

2.1.3 24h連續(xù)心電監(jiān)護(hù) 密切觀察患兒的心率、心律、呼吸節(jié)律和頻率、經(jīng)皮監(jiān)測(cè)患兒血氧飽和度，本組5例患兒住院前2～3天均有經(jīng)皮血氧飽和度低于90%及時(shí)通知醫(yī)生，增加吸氧濃度，患兒缺氧明顯改善。

2.1.4 安慰患兒以減輕其痛苦 指導(dǎo)患兒進(jìn)行深呼吸、有效咳嗽、肺功能鍛煉、促進(jìn)肺部氧合〔3〕，加速疾病的恢復(fù)。5例患兒均采用此護(hù)理方法，效果很好。

2.2 高熱護(hù)理

2.2.1 體溫升高的護(hù)理 監(jiān)測(cè)體溫變化，每4 h測(cè)量體溫1次，體溫超過(guò)38.5℃遵醫(yī)囑口服退熱劑，半小時(shí)后復(fù)測(cè)體溫，并詳細(xì)記錄。多飲水，保證入量。體溫未超過(guò)38.5℃時(shí)給予物理降溫，以溫水擦浴和頭部冷敷，以降低機(jī)體能量消耗。5例患兒均有體溫升高，體溫在38～40℃，均于抗生素治療后7～10天體溫恢復(fù)正常。

2.2.2 保持大便通暢 便秘時(shí)進(jìn)食纖維素類(lèi)食物，如新鮮蔬菜、水果等，或按醫(yī)囑給予生理鹽水灌腸，以促進(jìn)排便，減少腸道毒物的吸收，降低體溫。

2.3 藥物護(hù)理 復(fù)方新諾明是目前治療PCR的首選藥物，但其副作用大，因磺胺類(lèi)藥物自腎臟排出時(shí)，游離磺胺或乙?；镫S尿液在腎小管中濃縮，而藥物和乙酰代謝物的溶解度又低，尤其在酸性環(huán)境中，在腎小管中易析出結(jié)晶，損傷腎小管或輸尿管，而形成結(jié)晶尿、血尿，出現(xiàn)尿痛、尿閉等癥狀〔2〕。

2.3.1 多喂水，以利藥物排泄 密切觀察小便情況，尿量及尿色。本組5例患者均口服復(fù)方新諾明，及時(shí)檢查尿液，用藥期間尿液pH值維持在7.5～8.0，其他各項(xiàng)指標(biāo)均正常，患兒無(wú)排尿痛、血尿發(fā)生。

2.3.2 配合醫(yī)生定期檢測(cè)肝功能 SMZco有可能引起肝功能的損害，本組患兒用藥2周后出現(xiàn)血清谷草轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，經(jīng)保肝藥物治療后肝功能好轉(zhuǎn)，用藥期間護(hù)士密切觀察患兒的食欲情況，患兒食欲下降及時(shí)通知醫(yī)生，指導(dǎo)家長(zhǎng)給予患兒均衡飲食，5例患兒均未影響繼續(xù)用藥。

2.3.3 監(jiān)測(cè)血常規(guī) SMZco有可能引起白細(xì)胞、粒細(xì)胞或血小板下降，偶見(jiàn)再生障礙性貧血。本組5例患兒因化療藥物的應(yīng)用，白細(xì)胞明顯下降，均采取保護(hù)性隔離措施，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，醫(yī)護(hù)人員做好手衛(wèi)生，避免交叉感染。按醫(yī)囑給予升白細(xì)胞的藥物后，5例患兒血常規(guī)恢復(fù)正常。

2.3.4 觀察過(guò)敏反應(yīng) 若出現(xiàn)嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，本組5例患兒無(wú)過(guò)敏反應(yīng)現(xiàn)象發(fā)生。

2.4 心理護(hù)理 患兒因嚴(yán)重呼吸困難、胸悶、呼吸窘迫、有窒息感，導(dǎo)致患兒情緒不穩(wěn)定，表現(xiàn)出煩躁不安、恐懼，不能很好配合治療。首先做各種操作前護(hù)士要與患兒溝通，在取得患兒的同意后方可進(jìn)行操作，用鼓勵(lì)患兒的語(yǔ)言，如:好孩子這么聽(tīng)話(huà)，你一定很堅(jiān)強(qiáng)！護(hù)士的語(yǔ)言要親切，以消除患兒的恐懼心理。操作時(shí)動(dòng)作要輕柔，操作后給予表?yè)P(yáng)，增加患兒的自信心。其次讓其母親陪伴在身邊，患兒有安全感。

2.5 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 患兒機(jī)體抵抗力低下，容易發(fā)生交叉感染。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理工作，創(chuàng)造安靜、舒適的環(huán)境，協(xié)助患兒取舒適的臥位，予清淡、易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富的食物，做好口腔、皮膚及會(huì)陰護(hù)理，防止并發(fā)癥。同時(shí)安排患兒住單人房間，每天開(kāi)窗通風(fēng)2次，每次 30～60 min，地面、床頭柜和衛(wèi)生間用含氯消毒液擦拭〔4〕，醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入病室注意手衛(wèi)生，并做好宣教工作，限制陪護(hù)及探視人員，固定1名家長(zhǎng)陪護(hù)且陪護(hù)家屬無(wú)呼吸道疾病，各種治療嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。認(rèn)真觀察病情，詳細(xì)記錄，為臨床診斷提供依據(jù)。本組5例患兒在住院期間均無(wú)交叉感染發(fā)生。

3 小結(jié)

卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎（PCP）是一種少見(jiàn)的機(jī)會(huì)感染性疾病，在兒童白血病的長(zhǎng)期化療中，尤其是具有明顯的呼吸道癥狀伴氣急和低氧血癥者，應(yīng)警惕PCP的發(fā)生。密切觀察患兒缺氧表現(xiàn)，根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果合理給氧、做好高熱護(hù)理、藥物護(hù)理、同時(shí)加強(qiáng)保護(hù)性隔離，經(jīng)常與患兒溝通做好心理護(hù)理，有利于患兒疾病的恢復(fù)。

〔1〕馬立燕，余佳寧.兒童血液系統(tǒng)惡性腫瘤合并卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎9例［J］.中國(guó)小兒血液與腫瘤雜志，2010，5:224-226

〔2〕李原，王菊香.惡性腫瘤合并卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎的診斷與治療［J］.臨床兒科雜志，2006，24（4）:295-296

〔3〕代英波，杜俊英.1例兒童急性白血病化療后繼發(fā)卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎的護(hù)理［J］.牡丹江醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，29（4）:109

〔4〕練桂英，鄧虔玉，陳統(tǒng)清，等.腎移植術(shù)后并發(fā)卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎的觀察與護(hù)理［J］.天津護(hù)理，陳統(tǒng)清，等，2005，13（3）:158-159