李建云 汪秀蘭 張 華 蘇麗潔

（天津市海河醫(yī)院，天津 300350）

百草枯（PQ）是一種快速滅生性除草劑，對(duì)人體毒性極大，口服死亡率可達(dá)90%以上，無特效藥治療，成人致死量為20%水溶液5～10 mL〔1〕。多因肺纖維化、臟器功能損傷和呼吸衰竭而死亡。其搶救原則是減少毒物吸收和促進(jìn)排泄。因病情變化快護(hù)理重點(diǎn)是密切觀察患者生命體征，爭取搶救時(shí)間，挽回生命，但常因時(shí)間延誤和過量服用而死亡。因此死亡病例討論有總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提示未來更有效工作之意義。本文就2例百草枯致死的死亡病例進(jìn)行討論，分析護(hù)理過程、措施，提高護(hù)理質(zhì)量。

1 病例介紹

我院先后收治PQ中毒死亡患者2例，均因與家屬鬧別扭而服用PQ，男女各1例，男17歲，女24歲，口服量1例30 mL，另1例50 mL。就診時(shí)間分別為30 min和3 h內(nèi)?？诜缶霈F(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物和大便均為綠色，頭脹痛，咽痛、腹痛，并有吞咽困難，意識(shí)不清等癥狀，在急診進(jìn)行胃腸減壓引出墨綠色的胃內(nèi)容物，通過毒物分析明確診斷為百草枯中毒。女患者急診洗胃后情況稍穩(wěn)定家屬轉(zhuǎn)院治療，經(jīng)電話追訪得知患者于次日死亡。男患者急診洗胃搶救治療后轉(zhuǎn)入病房進(jìn)一步進(jìn)行綜合治療,住院期間先后咳嗽、咳痰，口鼻出血，嘔出大量血性液體，出現(xiàn)黃疸，肝重度損傷，急性肺水腫和肺出血，消化道出血，經(jīng)反復(fù)搶救無效，入院后第6天因百草枯中毒并發(fā)急性多臟器功能衰竭而死亡。

2 病例討論方法

首先由主管護(hù)士報(bào)告死亡病例的病史及一般資料，所提出護(hù)理問題、采取措施及效果；綜述疾病的動(dòng)態(tài)護(hù)理；報(bào)告搶救過程、死亡原因和時(shí)間以及終末護(hù)理。大家在熟悉死亡病例的病情、了解其死亡經(jīng)過的基礎(chǔ)上進(jìn)行討論。最后由護(hù)理部主任對(duì)討論進(jìn)行分析、提問、總結(jié)。

3 病例討論內(nèi)容

給患者制定的護(hù)理問題、護(hù)理措施是否準(zhǔn)確恰當(dāng)，護(hù)理效果是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，臨終時(shí)實(shí)施的臨終關(guān)懷模式的護(hù)理是否完善，進(jìn)行討論。

3.1 院前急救 PQ中毒的搶救特別是第一時(shí)間的急救十分重要，所以，應(yīng)從院前入手，早期診斷，早期治療，尤其是洗胃清除體內(nèi)殘余毒物，對(duì)縮短搶救時(shí)間窗，減少毒物吸收是搶救成功的重要環(huán)節(jié)，但這兩例病例在院外家屬對(duì)PQ缺乏了解未行院前急救措施而喪失了最佳的搶救時(shí)機(jī)。

3.2 院內(nèi)搶救的過程及護(hù)理措施

3.2.1 清除毒物 兩例病例入院后均在急診進(jìn)行清洗毒物、導(dǎo)瀉、促排以減輕患者重要臟器損害的急救措施。

接診患者后，首先與醫(yī)生一起密切配合，盡快抽取胃液，做毒物鑒定明確診斷，嚴(yán)密觀察患者的生命體征，給予心電監(jiān)護(hù)，同時(shí)對(duì)口腔、咽部清洗，讓患者飲用肥皂水反復(fù)漱口吐出,清洗口腔內(nèi)的毒物后立即飲水100～150 mL吞咽下去清洗咽、喉及食管的毒物，清洗時(shí)間比非腐蝕性毒物要長，需要20 min；口腔、咽部清潔后立即予溫鹽水200～300 mL多次洗胃，總量20000 mL，灌液后盡量排出，入量與出量平衡,以免引起水中毒，及增加胃的壓力。因PQ對(duì)食管有腐蝕作用，在置入胃管和拔管過程中護(hù)士倍加小心，動(dòng)作非常輕柔敏捷，有效的防止對(duì)食管損傷。洗胃同時(shí)為保護(hù)胃黏膜給予奧美拉唑40 mg靜脈點(diǎn)滴。

3.2.2 迅速行血液灌流 早期行血液灌流聯(lián)合血流透析清除已吸收入血的PQ是提高生存率的關(guān)鍵。因此患者在急診急救轉(zhuǎn)入病房后當(dāng)天就進(jìn)行了兩次血液灌流治療，第2天聯(lián)合血液透析，達(dá)到最大限度地清除血液中毒物的作用。隨病情演變，逐漸出現(xiàn)多功能臟器的衰竭，考慮給予血漿置換，但因需要大量的血漿及昂貴的費(fèi)用而放棄了這項(xiàng)治療。血液灌流和透析治療期間因應(yīng)用大量的肝素鈉等抗凝劑，造成出凝血時(shí)間延長，血小板降低，出現(xiàn)凝血機(jī)制的損害。為防止有創(chuàng)操作造成出血，對(duì)患者進(jìn)行靜脈取血時(shí)用無菌棉球長時(shí)間按壓，并加壓包扎，但男患者仍出現(xiàn)穿刺點(diǎn)血腫，雖想盡各種辦法仍不能控制，使整個(gè)右側(cè)下肢及右側(cè)肘關(guān)節(jié)處腫脹，增加了患者的痛苦。

3.2.3 藥物治療 為了中和肝素出現(xiàn)的凝血機(jī)制的損害，每日靜脈給予魚精蛋白。針對(duì)肺水腫、肺出血和消化道出血給予了速尿、利止血治療及生理鹽水加腎上腺素胃內(nèi)注入治療，但效果不明顯，仍不斷嘔血及咳血。

3.2.4 病情觀察及護(hù)理 加強(qiáng)呼吸道管理，肺是PQ中毒的主要靶器官,有主動(dòng)攝取和蓄積特性，患者較早出現(xiàn)急性呼吸衰竭，可發(fā)展成為肺纖維化。氧飽和度和生命體征監(jiān)測就尤為重要，針對(duì)此特性制定護(hù)理計(jì)劃:密切觀察呼吸節(jié)律、頻率、保持呼吸道通暢，鼓勵(lì)患者深吸氣，用力咳嗽,減輕呼吸困難癥狀，教患者進(jìn)行腹式呼吸，調(diào)動(dòng)通氣潛力，并協(xié)助排痰等措施，積極進(jìn)行肺功能鍛煉，以減緩呼吸衰竭的發(fā)生。特別要注意合理氧療，防止因用氧不當(dāng)所造成的不必要損害。男患者臨終前SO2降低達(dá)50%以下，為糾正缺氧給予低流量吸氧?？谇蛔o(hù)理，每日嚴(yán)密觀察患者口腔內(nèi)黏膜、舌苔的情況，協(xié)助指導(dǎo)患者餐前餐后漱口、刷牙，患者入院第4天咽部疼痛加重，口腔出現(xiàn)潰瘍，用2%碳酸氫鈉洗凈口腔潰瘍面,每4 h 1次，口腔護(hù)理后外敷康復(fù)新，咽痛減輕，潰瘍面減小。消化道護(hù)理，嚴(yán)密觀察血壓、脈搏變化，注意胃腸減壓引出物的量及顏色變化，每日檢測胃液pH值，為了避免出現(xiàn)消化道并發(fā)癥，給患者食用高熱量溫涼流質(zhì)食物，在患者出現(xiàn)消化道出血時(shí)禁食，并給以止血和保護(hù)消化道黏膜藥物治療。對(duì)患者的病情變化嚴(yán)格做好護(hù)理記錄，做好交接班。

3.3 臨終關(guān)懷 男患者剛到醫(yī)院就診時(shí)，情緒極不穩(wěn)定。護(hù)理人員對(duì)患者十分關(guān)心體貼，主動(dòng)與患者交流，耐心傾聽其訴說，了解他的內(nèi)心感受，并不斷地安慰患者，使之逐漸平靜，積極配合治療，之后護(hù)士們經(jīng)常有意識(shí)與之討論人生觀，減輕恐懼心理，使其能夠正確面對(duì)和接受死亡，在患者臨終前，流露出很對(duì)不起父母的養(yǎng)育之恩，給父母造成的傷害心理很愧疚，感到有負(fù)罪感，醫(yī)護(hù)人員及時(shí)進(jìn)行心里的疏導(dǎo)解釋，告訴他，每個(gè)父母對(duì)子女的愛都是博大的，將患者的心理負(fù)擔(dān)減小到最低的程度；同時(shí)將患者的愧疚感傳達(dá)給家屬，與他們進(jìn)行溝通交流，指導(dǎo)家屬多給患者予安慰和關(guān)愛，情感上多支持，最終親人之間解除了矛盾，臨終前患者對(duì)父母表示，“下輩子還做你們的兒子”。

3.4 醫(yī)護(hù)人員自我防護(hù) 醫(yī)護(hù)人員在搶救患者的過程中要特別注意做好自我保護(hù)，減少與患者分泌物、嘔吐物、排泄物和血液的接觸，為患者洗胃、搶救時(shí)帶防水圍裙、手套、口罩，如不慎被其污染應(yīng)立即進(jìn)行處理，以免造成間接中毒。

3.5 討論效果

3.5.1 通過對(duì)兩例死亡病例的回顧性的討論，促進(jìn)了護(hù)士正確應(yīng)用護(hù)理程序?qū)颊哌M(jìn)行整體護(hù)理。了解了主管護(hù)士是否能運(yùn)用護(hù)理程序從患者身心和社會(huì)文化的需求出發(fā)思考、解決問題，在護(hù)理診斷方面存在的困難。通過討論，區(qū)別護(hù)理診斷、醫(yī)護(hù)合作性問題與醫(yī)療診斷之間的不同點(diǎn)，使護(hù)士盡快掌握護(hù)理診斷的同時(shí)，學(xué)會(huì)準(zhǔn)確地判斷其中的相關(guān)因素。

3.5.2 通過對(duì)PQ中毒死亡病例的討論，發(fā)現(xiàn)護(hù)理診斷提出的不全面，例如:反射失調(diào)，護(hù)理診斷未提出。相關(guān)因素提出的不準(zhǔn)確，如口腔黏膜改變，相關(guān)因素判斷錯(cuò)誤或不全面；焦慮、恐懼主管護(hù)士判斷其相關(guān)因素知識(shí)缺乏，周身不適所致；有感染的危險(xiǎn)，相關(guān)因素為穿刺及留置各種導(dǎo)管所致；活動(dòng)無耐力，提出的相關(guān)因素為呼吸困難進(jìn)行性加重。相關(guān)因素的探討和陳述是很重要的，同一診斷，因相關(guān)因素不同而影響到需要采取不同的護(hù)理措施〔2〕。通過這樣的討論分析，訓(xùn)練和培養(yǎng)了護(hù)士的邏輯思維和整體思維。

3.5.3 死亡病例護(hù)理討論是提高護(hù)理人員業(yè)務(wù)技術(shù)水平和護(hù)理質(zhì)量的有效方法。通過死亡病例討論，一方面可以得到一般護(hù)理病例討論的效果，另一方面由于臨終患者病情復(fù)雜多變，護(hù)理工作難度大、險(xiǎn)情大、疑點(diǎn)多，要求護(hù)士必須掌握豐富的?？浦R(shí)及搶救技能。此次討論對(duì)提高護(hù)理人員的判斷力及解決問題的能力，有很大的幫助。另外，開展死亡病例護(hù)理討論，是對(duì)護(hù)理質(zhì)量的全面曝光，對(duì)護(hù)士的責(zé)任心是一種有力的促進(jìn)。整體護(hù)理明確規(guī)定了護(hù)士的工作范圍及對(duì)患者所承擔(dān)的責(zé)任。在討論中主管護(hù)士對(duì)患者是否全面負(fù)起責(zé)任，護(hù)理過程中做得如何、效果如何都將作為評(píng)價(jià)的依據(jù)。故死亡病例護(hù)理討論是檢查護(hù)理質(zhì)量的有效方法之一。

3.5.4 推動(dòng)臨終關(guān)懷模式的開展。通過死亡病例護(hù)理討論，總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，指導(dǎo)護(hù)士做好患者和家屬相關(guān)疾病的宣傳教育、在患者及其家屬面前充分表達(dá)我們的關(guān)懷，消除其恐懼心理。同時(shí)對(duì)患者在臨終期實(shí)施臨終關(guān)懷模式的護(hù)理，給患者提供一種關(guān)懷、幫助，滿足其心理、生理及社會(huì)需求，使之有尊嚴(yán)、舒適地離開人間。通過死亡病例討論使護(hù)士了解臨終關(guān)懷是姑息治療的一部分，主要為臨終患者及其家人提供姑息性和支持性的醫(yī)護(hù)措施。目的是幫助終末期患者了解死亡的事實(shí)。臨終關(guān)懷即不促進(jìn)也不延緩死亡，而是通過心理、精神上的支持以及恰當(dāng)?shù)膶?duì)癥治療使患者臨終前過一種盡可能主動(dòng)的生活并有尊嚴(yán)的走完人生的最后旅途；同時(shí)也向患者家屬提供一個(gè)支持系統(tǒng)，使他們能夠正確應(yīng)對(duì)臨終前及居喪期面臨的各種壓力〔3〕，并在一段時(shí)間內(nèi)對(duì)家屬進(jìn)行隨訪，減輕因失去親屬后的悲痛，幫助其盡快適應(yīng)新的生活，建立新的社會(huì)關(guān)系。這也是我們今后開展臨終關(guān)懷工作的一個(gè)內(nèi)容。

4 體會(huì)

死亡病例護(hù)理討論是一種理論聯(lián)系實(shí)際的有效學(xué)習(xí)方式，發(fā)現(xiàn)優(yōu)缺點(diǎn)及時(shí)糾正，改進(jìn)工作，提高應(yīng)變能力。

〔1〕賈秀云，李誠，將玉蓮，等.急性百草枯中毒19例救治與護(hù)理［J］.齊魯護(hù)理雜志，2010，21（16）:34-35

〔2〕鄒恂.現(xiàn)代護(hù)理診斷手冊［M］.北京:北京醫(yī)科大學(xué)，中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1996.92

〔3〕劉勇，于世英.寧養(yǎng)醫(yī)療服務(wù)與有尊嚴(yán)的死亡［J］.中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2011， 31（1）:14-16