王淑平 楊志敏 王建華

（天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院，天津 301800）

復雜肩胛骨及周圍骨折是一種較少見的肩部嚴重損傷，多由高能量暴力所致，90%以上由交通事故引起，往往伴有全身多發(fā)傷，常需手術(shù)治療才能恢復肩部穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。復雜肩胛骨及周圍骨折的觀察與護理的重點是早期嚴密觀察病情，及早判斷和處理合并傷、注重患肢及體位的觀察與護理、有效的鎮(zhèn)痛、科學的康復鍛煉。我科2007年3月至2010年10月對11例復雜肩胛骨及其周圍骨折手術(shù)患者的精心護理，取得了良好效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組11例，男8例，女3例年齡19～65歲，平均40.5歲。致傷原因:交通傷9例，高處墜落傷2例。肩胛體粉碎性骨折合并同側(cè)肩峰骨折、同側(cè)鎖骨骨折、同側(cè)肱骨頭粉碎性骨折6例，肩胛體粉碎性骨折合并同側(cè)肩峰骨折、同側(cè)鎖骨骨折、同側(cè)肱骨外科頸骨折5例。其中10例患者存在不同程度的合并傷，其中肋骨多發(fā)骨折7例，血氣胸和肺挫傷2例，顱腦損傷1例，待病情穩(wěn)定后行手術(shù)治療，11例患者手術(shù)時間是傷后第5～11 d。

1.2 手術(shù)方法 全麻后，取健側(cè)側(cè)臥位，手術(shù)先行鎖骨切開復位，取平行于鎖骨走形切口，以鎖骨斷端為中心，分別切開顯露鎖骨骨折端，復位后以接骨板固定鎖骨，縫合筋膜和皮膚。肩胛骨的骨折手術(shù)入路采用后入路(Judet入路)，自肩峰沿肩胛崗沿肩胛骨內(nèi)側(cè)緣向下約20 cm切開皮膚至深筋膜，沿肩胛崗、肩胛骨內(nèi)緣分離肩胛下肌群，充分暴露肩胛體部、肩胛盂、肩峰部，放置重建板固定骨折。對合并同側(cè)肱骨頭或外科頸者再行肩關(guān)節(jié)前外側(cè)切口，行肱骨近端內(nèi)固定。

1.3 結(jié)果 本組11例隨訪8個月～3年，術(shù)后無傷口感染、傷口愈合不佳、鋼板松動等早期并發(fā)癥發(fā)生。骨折均獲得解剖復位，骨性愈合。肩關(guān)節(jié)功能依據(jù)Herscovici評定標準，優(yōu):肩部不痛，恢復正常工作，肩關(guān)節(jié)活動不受限，外展肌力5級；良:輕度疼痛，日常工作略有影響，關(guān)節(jié)活動稍受限，外展肌力4級；可:肩部中度疼痛，日常工作多影響，外展45～90°，外展肌力3級；差:嚴重疼痛，不能工作，外展活動＜45°，外展肌力2級。本組11例患者，術(shù)后平均隨訪2年3個月，其中肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)9例，良2例。

2 護理

2.1 術(shù)前護理與觀察

2.1.1 嚴密觀察病情 復雜肩胛骨及周圍骨折常由高能量暴力所致，往往合并其它器官的嚴重損傷。本組11例患者中，7例合并肋骨骨折；2例合并血氣胸和肺挫傷；1例合并顱腦損傷，將會對生命造成威脅。因此，護理人員高度警惕復雜肩部損傷合并傷的病情變化，既要觀察局部情況也重視觀察全身情況，包括神志意識、瞳孔、生命體征、胸腹部情況、患肢血液循環(huán)等。11例患者患肢血液循環(huán)均正常。2例發(fā)生創(chuàng)傷性休克，患者入院時煩躁不安、面色蒼白、脈搏細弱，脈率 120～150次/分，呼吸急促，26～35次/分，血壓8.0～10.6 kPa，迅速于下肢血管建立兩條靜脈通道，早期快速大量輸液、輸血，同時予吸氧，心電監(jiān)護，保留導尿，觀察患者意識、生命體征、尿量等，注意保暖及有效固定，避免加重休克。經(jīng)積極抗休克治療2例患者1～2 h后面色轉(zhuǎn)為紅潤、肢體變暖、生命體征恢復正常，休克得到了及時有效的糾正。

2.1.2 患肢護理 三角巾臨時固定合理擺放患肢，以維持骨折端的穩(wěn)定性，避免骨折移位再度損傷神經(jīng)血管，注意隨時調(diào)節(jié)固定帶的松緊度，并觀察患肢顏色、溫度、感覺、運動、腫脹程度及橈動脈搏動情況等。如果青紫、麻木、感覺運動喪失、被動牽指痛等要立即通知醫(yī)生進行處理。11例患肢皮膚顏色正常、皮膚溫度正常橈動脈搏動有力，被動牽指痛陰性，感覺正常，無麻木感，4例患肢腫脹明顯，手指及腕部活動輕度受限，立即予患肢軟枕抬高位，略高于心臟水平，并維持功能位冷敷，遵醫(yī)囑應(yīng)用脫水藥物，均于3～5 d腫脹消退，患肢血液循環(huán)恢復正常。

2.1.3 做好心理護理 上肩胛懸吊復合體損傷是由突如其來的意外所致，11例患者均有恐懼、煩躁、焦慮等心理，護理人員關(guān)心體貼患者，耐心向患者解釋手術(shù)的必要性和手術(shù)成功的病例，解除患者的顧慮，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，患者均以良好的心態(tài)積極的配合治療護理及早期功能鍛煉。

2.1.4 完善術(shù)前準備 常規(guī)備血、備皮、藥物敏感實驗、心電圖等、檢查胸片、CT及三維重建檢查。

2.2 術(shù)后護理與觀察

2.2.1 一般護理 予吸氧、心電監(jiān)護，密切觀察傷口滲血及引流情況，用“S”形膠布固定，保持引流管通暢，避免扭曲、受壓，定時擠壓引流管，觀察引流液的性質(zhì)和量，如引流液每小時超過100 mL或為新鮮血液，立即通知醫(yī)生及時處理，本組1例患者術(shù)后5 min傷口滲血較多，立即予傷口彈力繃帶加壓包扎，絕對臥床休息1 d，術(shù)后第2 d傷口無滲血。7例于術(shù)后24 h引流量小于50 mL，并為陳舊性淡血性液體，拔出引流管，4例于術(shù)后48 h拔出，均于術(shù)后2周傷口拆線；協(xié)助患者生活護理，術(shù)后6 h進食流質(zhì)，如小米粥等，逐漸進食清淡、優(yōu)質(zhì)蛋白、富含維生素及纖維素的食物，多飲水。

2.2.2 合并傷的觀察與護理 2例患者合并血氣胸和肺挫傷轉(zhuǎn)胸外科治療，分別于6 d、9 d轉(zhuǎn)入我科手術(shù)治療，術(shù)后嚴密觀察氧飽和度和生命體征，指導患者咳痰排痰和積極進行呼吸指導，可有效達到手術(shù)的預(yù)期效果〔1〕。麻醉清醒后予半臥位，術(shù)后加強呼吸頻率、節(jié)律、幅度觀察，霧化吸入，定時為患者翻身拍背，指導有效咳嗽咳痰，吹氣球等促進患者肺擴張，術(shù)后第2天鼓勵患者早期下床活動。2例患者術(shù)后無胸悶、憋氣、胸疼、呼吸困難等，病情穩(wěn)定。1例合并輕度顱腦損傷，請神經(jīng)外科會診，給予吸氧、脫水降顱壓、營養(yǎng)腦細胞健腦治療，密切觀察神志、瞳孔、生命體征等。如心率加快、血壓升高、一側(cè)瞳孔縮小，提示病情惡化〔2〕，立即報告醫(yī)生，積極配合搶救?；颊呱裰厩逍?，雙側(cè)瞳孔等大等園，生命體征平穩(wěn)，傷后7 d轉(zhuǎn)入我科手術(shù)，術(shù)后密切觀察神志、瞳孔、生命體征等，患者術(shù)后神志清醒、生命體征平穩(wěn)，無頭痛、頭暈、惡心、嘔吐現(xiàn)象。

2.2.3 體位護理 術(shù)后予平臥位，患肢三角巾懸吊，患肢下墊棉墊略高于心臟水平并置于外展60°前屈30°位固定，肩胛間墊一棉墊，保持雙肩后伸位，更換體位時要注意保護患肢，禁忌由臥位坐起時用患肢支撐床面，以免導致內(nèi)固定物失效、骨折再移位。值得注意的是本組1例患者術(shù)后第6 d深夜睡夢中突然坐起，幸虧患肢沒有用力支撐床面，未引起不良后果。因此，術(shù)后體位護理要引起護理人員及家屬的高度重視，避免患側(cè)臥位。注意觀察患肢末梢血運情況，包括患肢皮膚的色澤、溫度、感覺、運動及橈動脈搏動情況。本組11例患者患肢末梢血運均良好。

2.2.4 疼痛的護理 理想的鎮(zhèn)痛能夠增加患者的舒適感，并能確?？祻湾憻挼捻樌M行。護理人員要及時評估患者疼痛的程度及鎮(zhèn)痛效果，隨時調(diào)整止痛劑的劑量，即以患者獲得滿意的鎮(zhèn)痛效果，又不出現(xiàn)呼吸抑制為標準，講解鎮(zhèn)痛泵的使用方法及注意問題，同時教會患者放松的技巧。本組患者均獲得有效的鎮(zhèn)痛，功能鍛煉均能按康復計劃順利進行。

2.2.5 康復護理 術(shù)后早期功能鍛煉能夠有效的預(yù)防肩關(guān)節(jié)固定時間過長導致的創(chuàng)傷后凍結(jié)肩的發(fā)生〔3〕，是恢復肩關(guān)節(jié)功能的關(guān)鍵。責任護士與主管醫(yī)生根據(jù)每例患者個體情況共同制定康復計劃，由責任護士示范、指導、協(xié)助患者進行康復鍛煉，監(jiān)督與規(guī)范每一個鍛煉環(huán)節(jié)，并于每天早晨進行效果評價，根據(jù)具體情況，與主管醫(yī)生及時修整計劃，最終達到恢復理想肩關(guān)節(jié)功能的目的。

2.2.5.1 住院期間康復護理 手術(shù)日:麻醉消失后即指導患者進行充分的握拳和主動活動腕關(guān)節(jié)，以促進患肢靜脈血液回流，減輕腫脹，緩解疼痛。 每次 5 min，6～8次/天；術(shù)后 1～3 d:進行患肢前屈、上舉、外旋被動鍛煉，達到預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬、韌帶粘連以及肌肉萎縮的目的，每次10～20 min，3次/天。術(shù)后第2 d患者可下床活動，以三角巾懸吊保護患肢。術(shù)后1周:開始被動鐘擺樣鍛煉，預(yù)防創(chuàng)傷后凝肩的發(fā)生。鍛煉動作由小到大，循序漸進、以患者能耐受為標準。此期禁止肩關(guān)節(jié)外展練習。方法:患者站立彎腰，患肢自然下垂進行回旋動作，使患肢做前后及兩側(cè)擺動。鍛煉后輔以冰敷減輕肩關(guān)節(jié)疼痛及腫脹，每次 20～30 min，3～5次/天；術(shù)后 3～5周:可進行肩關(guān)節(jié)的主動練習，主要練習外展、外旋及后伸上舉功能。方法:患者取仰臥位，雙手交叉放在頭頸后方，兩肘向前、向后活動。后伸練習:患者雙手扶握座椅，緩慢下蹲，使肩關(guān)節(jié)后伸。前屈練習:患者取仰臥位，雙手持木棒做上舉練習，可用健手握住患手上舉。5周左右練習以手觸背逐漸向上移動，直至觸及肩胛骨下緣。每次20～30 min，3～5次/天。9例術(shù)后患者能順利按康復鍛煉計劃進行，2例于術(shù)后1周對疼痛敏感，通過有效評估調(diào)整止痛劑的劑量，如期完成康復鍛煉計劃，達到了預(yù)期的效果。

2.2.5.2 出院指導 本組11例于住院3～6周出院。為預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，確保肩關(guān)節(jié)功能的恢復，分別于出院前1周，我們采用時間量化健康教育的方法講解功能鍛煉的原則、方法、注意事項，示范并發(fā)放健康教育手冊，責任護士進行效果評價，患者及家屬均能掌握。并囑患者出院后2周、1個月、2個月、3個月、4個月復診1次，如患肢突然疼痛、腫脹要及時復診。責任護士1～2周電話隨訪或家訪1次，評估患者功能鍛煉效果，了解患者存在的問題，并根據(jù)患者目前情況，制定并指導下一步康復計劃。 術(shù)后6周:主要練習三角肌肌力，劃船動作，使肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋、前屈、后伸、上舉練習，逐漸增加肩關(guān)節(jié)的活動度，每周增加10°左右?；謴图缧涔δ?。術(shù)后8周:開始進行日常生活的訓練，指導、督促患者在日常生活中使用患肢，發(fā)揮患肢功能，可用患肢端碗、夾菜、刷牙、系褲帶等，12周內(nèi)不能提取重物。術(shù)后12周:抗自身重力主動活動肩關(guān)節(jié)，反臂摸腰，即用患側(cè)手指背側(cè)觸摸腰部練習肩關(guān)節(jié)外展、內(nèi)旋、后伸；舉臂摸頭練習肩關(guān)節(jié)外展外旋；患側(cè)手橫過面部去觸摸健側(cè)耳朵進行肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、外旋活動。逐漸增加肩關(guān)節(jié)活動范圍。術(shù)后13周:主動活動肩關(guān)節(jié)，使關(guān)節(jié)活動達到正常，逐漸增加抗阻力練習，利用滑輪練習肩關(guān)節(jié)上舉、外展、內(nèi)收、內(nèi)旋功能，每次20～30 min，3～5次/天。責任護士在術(shù)后8周家訪發(fā)現(xiàn)2例患者鍛煉的方法姿勢不規(guī)范，及時為其矯正了不正確的方法和姿勢。1例于術(shù)后12周因鍛煉的頻次過多、肩關(guān)節(jié)活動幅度過大引起患肢中度疼痛和中度腫脹，患者及時復診，責任護士為患者矯正不正確方法及姿勢，并進一步講解正確的鍛煉方法及重要性。本組11例，優(yōu)9例，良2例，分析患者肩關(guān)節(jié)功能未能達到理想效果，考慮與嚴重合并傷影響功能鍛煉效果有關(guān)。

復雜肩胛骨及周圍骨折是一種罕見的嚴重損傷，造成整個上肩胛懸吊復合體 （Superior Shoulder Suspensory Complex，SSSC）〔4〕上部復雜結(jié)構(gòu)的完整性喪失，使SSSC處于極不穩(wěn)定狀態(tài)，同時有一種以上的嚴重伴發(fā)傷，此種損傷易造成生命危險，治療難度大，關(guān)節(jié)功能恢復困難等特點，需要積極的手術(shù)治療重建軀干與鎖骨、鎖骨與肩胛骨、肩胛骨與肱骨之間的聯(lián)系，恢復SSSC整體結(jié)構(gòu)的完整性。手術(shù)治療能夠達到有效的解剖復位、堅強內(nèi)固定、早期功能鍛煉，減少肩峰撞擊癥和肩袖損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。而嚴密觀察病情、及早判斷和處理合并傷、注重患肢及體位的觀察與護理、有效的鎮(zhèn)痛、科學的康復鍛煉是保障患者生命，確保手術(shù)療效，預(yù)防并發(fā)癥，恢復關(guān)節(jié)功能的關(guān)鍵。

〔1〕金玉琴.50例老年肺癌患者圍手術(shù)期的呼吸道護理［J］.天津護理，2008,16（1）:24

〔2〕王家麗，唐萬琴，蒙元惠，等.顱腦損傷患者術(shù)后觀察與護理［J］.天津護理，2011，19（2）:89

〔3〕王詩潑，侯春林，張偉，等.浮肩損傷的臨床特征和治療［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2006，2（3）:164

〔4〕吳曉明，高偉，李凡，等.肩鋒骨折的分型方法及治療［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2010，12（10）:901