王淑英 楊志敏

（天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院，天津 301800）

多原發(fā)大腸癌（Multiple Primary Coloretal Cancer MPCC）系指在同一患者大腸內(nèi)發(fā)生2個或2個以上不相連續(xù)的原發(fā)癌。根據(jù)癌腫發(fā)生時間又分為同時性和異時性多原發(fā)癌。一般認為所有癌腫同時或6個月內(nèi)獲得診斷為同時性多原發(fā)癌，在首發(fā)癌腫發(fā)現(xiàn)后，超過6個月獲得診斷者為異時性多原發(fā)癌〔1〕。無論同時性或異時性多原發(fā)大腸癌，手術(shù)的創(chuàng)傷和經(jīng)歷對老年患者的身心影響是巨大的。同時老年患者多合并其它慢性病，在護理上給我們提出更高的要求。我科2005年至2011年6月共收治7例老年多原發(fā)大腸癌患者，經(jīng)過精心的治療與護理，均康復出院。現(xiàn)將護理體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組病例7例，男5例，女2例，年齡65～82歲，平均72.5歲。同時性癌3例，1例是結(jié)腸內(nèi)肝區(qū)和脾區(qū)2處癌腫，2例結(jié)腸癌同時合并低位直腸癌。4例異時性結(jié)腸癌在首次手術(shù)根治后分別在2～6年內(nèi)再次在其它部位發(fā)現(xiàn)癌腫。有6例患者分別合并高血壓、糖尿病及其它心律不齊等疾病。

1.2 手術(shù)方式 3例同時性大腸癌1例行結(jié)腸次全切除術(shù)、2例行右半結(jié)腸切除+直腸腹會陰聯(lián)合切除術(shù) （術(shù)后腹部留有永久性結(jié)腸造口）；4例異時性大腸癌1例在2年后、2例在4年后、1例在6年后再次行結(jié)腸癌根治術(shù)，術(shù)后常規(guī)化療、隨訪。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理 老年患者自尊心強，希望自己受重視，又怕成為兒女的累贅。加上體質(zhì)虛弱、以前有過手術(shù)、化療的經(jīng)歷，大多存在恐懼、焦慮、抑郁、自卑心理。本組2例患者因擔心自己的身體不能承受再次手術(shù)的風險曾拒絕手術(shù)，1例6年前經(jīng)歷了左半結(jié)腸切除術(shù)，2年前行一側(cè)肺葉切除術(shù)，雙重的手術(shù)經(jīng)歷使患者對此次手術(shù)充滿恐懼和焦慮；另1例患者因本身合并有糖尿病，此次手術(shù)需在腹壁上造口，糞便改道而產(chǎn)生抑郁、自卑心理。針對老年患者的心理特點，我們給予患者更多的關(guān)愛和照顧。向患者及家屬耐心講解手術(shù)的必要性，隨著醫(yī)療水平的提高，此類手術(shù)已成為比較成熟的手術(shù)，介紹手術(shù)成功的病例，使患者了解術(shù)前通過加強營養(yǎng)，控制慢性病，患者完全可以適應手術(shù)。講解造口手術(shù)對延長生命的重要意義，只要掌握造口的護理方法，造口患者同樣可以和正常人一樣生活。通過細致的心理護理，本組患者均積極接受了手術(shù)治療。

2.1.2 腸道準備 術(shù)前3天給予低渣半流飲食；術(shù)前2天改無渣流食；術(shù)前1日給清流飲食，并輔助靜脈補液，補充水分及電介質(zhì)；根據(jù)醫(yī)囑口服腸道抑菌藥甲硝唑、新霉素等藥物，防止腸道感染；術(shù)前3天，應用大腸水療機進行全結(jié)腸灌洗每日1次，直至腸道排出澄清的回流液為止，以達到清潔腸道的目的。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 病情觀察 老年患者機體耐受能力差，由于手術(shù)創(chuàng)傷后應激反應，術(shù)后病情多變，密切觀察病情變化，做好生命體征的監(jiān)測。重視術(shù)后初期的舒適護理，而術(shù)后保暖及鎮(zhèn)痛對維持生命體征的平穩(wěn)有著重大意義。由于手術(shù)時間長、手術(shù)室環(huán)境溫度低、開放體腔、術(shù)中輸注大量常溫液，使患者的機體散熱增加，再加上老年人體溫調(diào)節(jié)機能減退，術(shù)后易發(fā)生寒戰(zhàn)、體溫不升現(xiàn)象，造成患者血壓上升，心率加快，能量消耗增加，甚至引起其它合并癥。本組有3例患者術(shù)后出現(xiàn)寒戰(zhàn)、體溫不升；經(jīng)過升高室溫，加蓋棉被，足底置裹有毛巾的暖水袋，輸注加溫液體等措施，患者很快寒戰(zhàn)緩解、恢復正常體溫。

2.2.2 臥位的護理 手術(shù)系全麻，患者術(shù)畢回病房后需去枕平臥至清醒，生命體征平穩(wěn)后給予半臥位，利于腹腔引流，改善呼吸，減輕腹部張力。但合并直腸癌行腹會陰聯(lián)合切除術(shù)的患者，由于盆腔臟器切除后的空虛，支撐力下降，為避免術(shù)后腹腔的小腸疝入盆腔，需平臥位1周左右，利于盆腔組織的修復。因此告知患者及家屬臥位的意義及重要性，臥床期間鼓勵患者床上主動活動，預防下肢靜脈血栓形成，加強基礎(chǔ)護理，防止合并癥的發(fā)生。

2.2.3 管路的護理 術(shù)后留置的管路中，有胃管、尿管、腹腔引流管1～3根、盆腔引流管等多根管路，妥善固定，做好標識，認真評估患者有無脫管的危險，做好宣教及告知義務，讓患者理解引流管的意義和重要性。固定時其長度適宜，便于患者床上活動，保持管路通暢，防止受壓及扭曲。準確記錄各種引流液的性質(zhì)、量及顏色，每天更換引流袋及負壓吸引器預防感染。

2.2.4 營養(yǎng)支持和飲食調(diào)理 老年胃腸道腫瘤患者大多術(shù)前就存在著營養(yǎng)不良，大手術(shù)后應激反應分解代謝增加，術(shù)后的禁食、胃腸減壓加重了營養(yǎng)不良。術(shù)后營養(yǎng)支持和飲食調(diào)理尤顯重要。禁食階段積極的腸外營養(yǎng)是補充機體基本需要的重要途徑；腸蠕動初期采用腸外+腸內(nèi)營養(yǎng)形式補充各種營養(yǎng)素，以糾正負氮平衡；待腸蠕動完全恢復后，鼓勵從口進食，進食第1天給清流半量，以溫開水或稀米湯為主，進行試驗性進食，每次限量50 mL，以無腹脹、腹痛或不適宜為宜。第2天進食清全流，嚴格限量；2～3天后無不適進入半流半量期，食物類型可多樣化，營養(yǎng)素合理搭配；然后半流全量并逐漸過渡到普食。食物品質(zhì)以富含維生素、優(yōu)質(zhì)蛋白為主，保證術(shù)后營養(yǎng)全面。本組患者通過術(shù)前、術(shù)后的營養(yǎng)支持和飲食調(diào)理，營養(yǎng)不良狀況均得以糾正，為機體康復打下良好基礎(chǔ)。

2.2.5 造口護理 結(jié)腸造口一般24～48 h開放，開放初期，由于腸內(nèi)容物稀薄、量多，每天需多次更換造口袋。根據(jù)患者的經(jīng)濟狀況選用一次性透明造口袋，即廉價又便于觀察造口情況，以后視排便情況改選質(zhì)地優(yōu)良的造口袋。造口護理期間，注意造口的血運情況，有無其它并發(fā)癥。本組1例患者合并糖尿病，造口處傷口愈合不良出現(xiàn)皮膚黏膜分離現(xiàn)象，?？谱o士每天定期換藥1次，換藥時清除造口處壞死組織，用百克瑞紗布覆蓋傷口處，暴露造口20～30 min，然后更換新的造口袋。為增強患者的自信及動手能力，每天換藥時邊換藥邊講解，講解更換造口袋的技巧、注意事項，如何觀察造口的血運、如何擴肛防止造口狹窄等。讓患者及家屬參與。通過多次練習出院時患者基本都掌握了造口袋的更換技巧，為其回歸社會和家庭樹立信心打下基礎(chǔ)。

3 小結(jié)

多原發(fā)性大腸癌患者臨床并不多見，近年來由于臨床重視和診斷技術(shù)的提高，有增加的趨勢。由于手術(shù)的創(chuàng)傷大，有的患者歷經(jīng)多次手術(shù)，給患者身心造成巨大影響。作為護士在提高專科護理水平的同時，重視加強對患者的心理疏導；重視人文關(guān)懷和舒適護理；增強其戰(zhàn)勝疾病的信心；使患者安全渡過圍手術(shù)期，達到身心的康復。

〔1〕楊烈，周總光.多原發(fā)大腸癌的臨床診治［J］.腹部外科，2010，23（2）:106-107

〔2〕王瑋，周志偉，萬德森，等.多原發(fā)大腸癌 78例分析［J］.癌癥，2008，27（5）:505-509