袁 瑋

（天津市胸科醫(yī)院，天津 300051）

左心衰是急性心肌梗死后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，其病情進(jìn)展快，病死率高。傳統(tǒng)的治療包括吸氧、應(yīng)用嗎啡、利尿劑、擴(kuò)血管藥物、強(qiáng)心劑等藥物,多數(shù)患者可迅速顯效,但部分病情嚴(yán)重患者可能效果不理想,需要采取機(jī)械通氣治療，機(jī)械通氣不僅迅速改善氣體交換，而且可降低心臟負(fù)荷、改善心功能，是一種快速、安全、可靠的有效措施〔1〕。我院收治10例病情危重患者，在傳統(tǒng)的治療基礎(chǔ)上早期應(yīng)用無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療,效果較好,搶救及治療護(hù)理較為成功，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組10例患者均確診為急性心肌梗死并發(fā)左心衰，患者均符合左心衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔2〕。其中男8例，女2例，年齡60～76歲，6例既往有高血壓，3例有糖尿病病史，1例既往慢性阻塞性肺氣腫病史?；颊呔胁煌潭鹊男貝?、呼吸困難、發(fā)紺、大汗、強(qiáng)迫坐位、咳泡沫痰、兩肺底可聞及濕啰音或全肺遍及濕啰音等；心功能NYHA評(píng)級(jí)Ⅲ-Ⅳ級(jí)。所有患者都經(jīng)過(guò)常規(guī)治療（包括吸氧、鎮(zhèn)靜、利尿、血管擴(kuò)張藥、強(qiáng)心、解痙、平喘等）后癥狀仍未緩解，血氧飽和度（SpO2）≤95%，即選用雙水平氣道正壓（BiPAP）無(wú)創(chuàng)通氣。

1.2 治療 本組患者入院后即遵醫(yī)囑在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用無(wú)創(chuàng)雙水平氣道正壓（BiPAP）通氣；根據(jù)患者選擇合適口鼻面罩。呼吸模式 S/T,呼吸頻率 16～20次/分， 吸氣正相壓 （IPAP）9～10 cmH2O，呼氣正相壓力 4～5（EPAP）cmH2O,根據(jù)患者的舒適程度及病情調(diào)節(jié)氧流量5～10 L/min,其中5例患者氧飽和度（SpO2）不低，未給予氧氣。發(fā)病后24 h持續(xù)治療；第2、3天后根據(jù)病情需要間斷使用無(wú)創(chuàng)正壓通氣。

1.3 結(jié)果 應(yīng)用無(wú)創(chuàng)正壓通氣能使臨床癥狀迅速緩解，生命體癥等主要指標(biāo)均有明顯改善，急性左心衰緩解時(shí)間縮短。無(wú)創(chuàng)正壓通氣后，10例患者心功能均得到改善，由無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療前的Ⅲ-Ⅳ級(jí)升至Ⅱ-Ⅲ級(jí)；呼吸困難、發(fā)紺、大汗等癥狀明顯緩解至消失，可平臥或高枕臥位；肺部濕啰音明顯減少或僅肺底有少許濕啰音；呼吸頻率減慢，心率減慢，血壓恢復(fù)正常；1例患者主訴腹脹，調(diào)節(jié)通氣參數(shù)后好轉(zhuǎn)；3例患者出現(xiàn)面部不適感，未出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥。上述患者均于兩周后病情好轉(zhuǎn)出院。

2 無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療急性心肌梗死并發(fā)左心衰原理

2.1 急性心肌梗死并發(fā)急性左心衰病生理變化 急性心肌梗死時(shí)，特別是大面積前壁心肌梗死時(shí)，由于心肌缺血、壞死，心肌收縮力減弱，心室舒張末期容量增加，心排血量下降等，心功能明顯降低。急性心肌梗死后心力衰竭，主要是左心衰竭，可在起病最初幾天內(nèi)發(fā)生或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn)，為梗死后心臟舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致。發(fā)生率約為32%～48%〔3〕。

缺氧和呼吸困難是左心衰竭的主要表現(xiàn)，是致命的威脅。急性左心衰竭主要由于心肌收縮力突然減弱，或左室瓣膜急性返流，左室舒張末壓迅速升高，肺靜脈回流不暢，肺靜脈壓快速升高，使血管內(nèi)液體滲入到肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)，導(dǎo)致急性肺水腫。

2.2 無(wú)創(chuàng)正壓通氣改善心功能的機(jī)制 無(wú)創(chuàng)正壓通氣可造成胸內(nèi)正壓，減少靜脈回心血量。降低左室的前負(fù)荷，降低跨壁壓，減輕心臟的后負(fù)荷，使心排血量增多，心功能改善〔4〕；無(wú)創(chuàng)通氣通過(guò)正壓呼吸增加通氣量，促進(jìn)CO2排出，復(fù)張萎縮的肺泡，減少動(dòng)靜脈分流，并通過(guò)肺泡內(nèi)壓力升高促進(jìn)肺滲出吸收，有利于減輕肺水腫，從而改善通氣血流比例，提高動(dòng)脈血氧含量，增加心臟供氧，并改善肺的順應(yīng)性，降低呼吸功。使用無(wú)創(chuàng)正壓通氣時(shí)，常需較高壓力支持通氣，以增加潮氣量，減少自主呼吸作功，降低氧耗量與二氧化碳產(chǎn)生量，并增加肺泡內(nèi)壓，減少肺水腫時(shí)液體外滲；呼氣末正壓，使功能殘氣量增大，防止肺泡或小氣道萎陷，改善通氣/血流比例，增加肺氧合，有效提高SpO2。

3 護(hù)理

3.1 加強(qiáng)宣教指導(dǎo) 急性心肌梗死合并左心衰時(shí)，一般均伴有窒息、瀕死感，使用無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)，用面罩遮住口鼻，有強(qiáng)烈的壓迫感，自主呼吸與呼吸機(jī)不能同步，更加重患者的緊張、恐懼心理。故在治療前,用簡(jiǎn)潔、通俗易懂的語(yǔ)言向患者說(shuō)明無(wú)創(chuàng)通氣治療的重要性，告知患者上呼吸機(jī)時(shí)要人機(jī)協(xié)調(diào)，呼吸機(jī)送氣時(shí)吸氣、送氣停止時(shí)呼氣；治療期間加強(qiáng)巡視，發(fā)現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗及時(shí)指導(dǎo)。本組2例老年女性患者經(jīng)健康教育后愿意接受無(wú)創(chuàng)通氣治療，但要戴面罩時(shí)堅(jiān)決不肯，主要原因是擔(dān)心戴面罩后妨礙呼吸、加重憋氣，經(jīng)護(hù)士耐心解釋，同時(shí)予心理疏導(dǎo)，消除恐懼心理，終于接受無(wú)創(chuàng)通氣治療；3例男性患者，上呼吸機(jī)后患者呼吸頻率快、幅度大，出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗，經(jīng)耐心指導(dǎo)無(wú)創(chuàng)通氣的配合方法及注意事項(xiàng)，患者的緊張心理解除，繼續(xù)使用無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)能人機(jī)協(xié)調(diào),呼吸漸趨平穩(wěn)。同時(shí)指導(dǎo)患者或家屬在緊急情況下（如咳嗽、咯痰或嘔吐時(shí)）可自行拆除連接，防止窒息，保證安全性。

3.2 密切監(jiān)測(cè)病情變化 急性心肌梗死后，加之發(fā)作左心竭時(shí)，由于肺間質(zhì)及肺泡水腫，可引起呼吸困難和過(guò)度通氣，逐漸發(fā)展為端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰，重者可導(dǎo)致猝死。因此，密切觀察患者意識(shí)、面唇色澤、咳嗽咳痰、兩肺呼吸音、出入量、心率、心律、血壓、呼吸變化，持續(xù)監(jiān)測(cè)并做好記錄;為及時(shí)使用無(wú)創(chuàng)通氣及無(wú)創(chuàng)通氣使用時(shí)間提供依據(jù)。本組患者均有不同程度心率加快、呼吸急促、肢端濕冷；5例患者病情較嚴(yán)重，通氣前心率≥110次/分、呼吸頻率≥28次/分、收縮壓波動(dòng)于140～155 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、SpO2≤90%，常規(guī)無(wú)創(chuàng)通氣 0.5～1 h 后，生命體征漸趨平穩(wěn)，其中3例咳粉紅色泡沫痰患者予無(wú)創(chuàng)通氣后1～2 h，心率降至 90～100 次/分， 呼吸 20～22 次/分， 收縮壓 130～135 mmHg，咳嗽、咳痰癥狀明顯好轉(zhuǎn)，四肢末端溫暖。同時(shí)呼吸機(jī)的報(bào)警系統(tǒng)保持開(kāi)放，觀察患者有無(wú)病情變化或機(jī)械故障引起的呼吸窘迫或呼吸衰竭，床邊常規(guī)備有簡(jiǎn)易呼吸器、氧氣裝置和負(fù)壓吸引器。

3.3 指導(dǎo)有效的呼吸配合 急性左心衰竭的患者呼吸急促，常張口呼吸，而使用無(wú)創(chuàng)面罩通氣后，張口呼吸會(huì)使無(wú)創(chuàng)通氣不良，因此在做無(wú)創(chuàng)通氣前將無(wú)創(chuàng)通氣的重要性告訴患者，并在開(kāi)始使用呼吸機(jī)時(shí),對(duì)著患者喊吸-呼、吸-呼的口令，告訴患者當(dāng)氣體吹過(guò)來(lái)時(shí)閉嘴，用鼻吸氣，用口呼氣，跟著呼吸機(jī)深而慢地呼吸，以保證無(wú)創(chuàng)正壓通氣有效進(jìn)行。本組患者經(jīng)指導(dǎo)后均能有效的呼吸配合。

3.4 維持通氣氧合

3.4.1 防止面罩漏氣 面罩漏氣可明顯影響通氣效果及同步性。在無(wú)創(chuàng)通氣期間，面罩容易隨患者的頭部位置改變而移位發(fā)生漏氣，故應(yīng)密切觀察，及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)面罩與面部的吻合情況。選擇合適面罩，系帶松緊適宜，適當(dāng)調(diào)整上下頭帶松緊度，一般扣緊后在面頰旁能輕松插入1～2指即可，以患者舒適和不漏氣為宜，上牙完全脫落的老年患者必須先裝義齒或選用口鼻面罩；定時(shí)放松頭帶，避免壓住眼睛和耳廓。本組3例老年患者無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)出現(xiàn)面罩漏氣，調(diào)整頭帶松緊度后未再出現(xiàn)漏氣。

3.4.2 保持氣道通暢 安置合適體位 急性心肌梗死患者要求臥床休息，并發(fā)左心衰使用無(wú)創(chuàng)面罩通氣時(shí)可根據(jù)病情床頭抬高30～45°、半臥位或坐位，但要使頭、頸、肩在同一平面，頭稍向后傾,以有效開(kāi)放氣道并保持呼吸道通暢，并及時(shí)祛除口腔及呼吸道分泌物，減少胃內(nèi)容物反流及誤吸，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。同時(shí)密切注意各連接處是否松動(dòng)，防止脫節(jié)。本組患者無(wú)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。

3.5 護(hù)理

3.5.1 腹脹護(hù)理 無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)，可因患者配合不當(dāng)或呼吸機(jī)吸氣壓力偏高而出現(xiàn)腹脹，甚至出現(xiàn)惡心、嘔吐。通氣前指導(dǎo)患者正確的配合方法，閉緊嘴巴，用鼻呼吸，減少吞咽動(dòng)作，根據(jù)病情減少氣體進(jìn)入胃腸道，如中途進(jìn)食、咳嗽咳痰等時(shí)可摘掉面罩；通氣后1～2 h，觀察有無(wú)腹脹、惡心、嘔吐，檢查腹部有無(wú)飽滿，本組 1例患者發(fā)生腹脹，給予取半臥位、多潘立酮片10 mg口服、腹脹消除，繼續(xù)無(wú)創(chuàng)通氣。

3.5.2 預(yù)防口咽干燥 室內(nèi)濕度偏低，呼吸機(jī)濕化器使用不當(dāng)，特別是患者原有鼻、咽部病變，均可引起鼻及口咽干燥?；颊吒杏X(jué)鼻及口咽部干澀、發(fā)癢、打噴嚏或干咳，并可使患者不能耐受無(wú)創(chuàng)通氣。無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)濕化溫度設(shè)定以低于體表溫度2℃為最佳溫度。本組患者調(diào)節(jié)濕化器溫度為35～35.5℃ ；使用前詳細(xì)詢問(wèn)患者病史，使用無(wú)創(chuàng)通氣24～72 h（中途進(jìn)食、咳嗽咳痰等除外），患者未出現(xiàn)口咽部干燥不適。

4 小結(jié)

急性心肌梗死并發(fā)左心衰確診后均需采取吸氧、應(yīng)用嗎啡、利尿劑、擴(kuò)血管藥物、強(qiáng)心劑等治療，而無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)機(jī)械通氣治療，可迅速改善氣體交換，降低心臟負(fù)荷、改善心功能。無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣治療以其方法簡(jiǎn)單、效果顯著、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)已在臨床上廣為采用。本組10例急性心肌梗死并發(fā)左心衰患者采用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療，同時(shí)在護(hù)理工作中結(jié)合無(wú)創(chuàng)正壓通氣改善心功能的機(jī)制，加強(qiáng)宣教指導(dǎo)、病情變化密切監(jiān)測(cè)及針對(duì)性護(hù)理，患者癥狀和體征均明顯好轉(zhuǎn)，獲得較好的效果。

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