紀(jì)紅麗

（天津市兒童醫(yī)院，天津 300074）

因胎兒在出生后，胎盤血循環(huán)中斷，新生兒肺開始呼吸活動，動脈導(dǎo)管、靜脈導(dǎo)管和臍血管均廢用，血液循環(huán)遂發(fā)生一系列改變。臍靜脈功能上的閉合在生后即刻發(fā)生，但其在解剖學(xué)意義上的閉合則要延遲至生后3～5天［1］，我院利用臍靜脈行中心靜脈置管，現(xiàn)介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院新生兒外科自2008年5月至2010年5月共對16例需要1周以上胃腸外靜脈營養(yǎng)支持或者可能需要緊急救治的新生兒行經(jīng)臍靜脈中心靜脈置管術(shù)?；純耗挲g生后16 h～5 d，體重1.53～1.7 kg，其中2例為早產(chǎn)低體重兒。

1.2 方法 采用CV-402-16雙腔中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行臍靜脈置管。該導(dǎo)管為單管雙腔，內(nèi)有金屬螺旋導(dǎo)絲，外有塑料穿刺護(hù)套。穿刺置管時患兒取平臥位，于距臍根部約0.5～1 cm處切開臍帶上半環(huán)（若所留臍帶甚短，也可于臍根部切開）。切開臍帶時應(yīng)由上及下，緩慢逐層切開，以切開臍靜脈管壁1/2周徑為宜，保留臍靜脈后壁完整以利穿刺置管。牽拉臍帶遠(yuǎn)端，將塑料穿刺護(hù)套由臍靜脈斷端穿刺置入，而后將中心靜脈導(dǎo)管連同金屬導(dǎo)絲一并插入穿刺護(hù)套中。固定導(dǎo)管及穿刺護(hù)套，將金屬導(dǎo)絲逐漸插入。在金屬導(dǎo)絲的導(dǎo)引下，將中心靜脈導(dǎo)管導(dǎo)入到恰當(dāng)深度后拔出金屬導(dǎo)絲和穿刺護(hù)套?；爻檠?，排除氣體，將肝素生理鹽水充滿整個管道系統(tǒng)，封管備用。在臍靜脈切開處下方0.5 cm處縫合一針，不予結(jié)扎，留線備拔管時結(jié)扎臍靜脈之用。置管深度為患兒鎖骨外端至臍的距離加 1～2 cm，或按照體重（kg）×1.5+5 cm，可確保導(dǎo)管置入下腔靜脈。該導(dǎo)管護(hù)理與常規(guī)中心靜脈護(hù)理相同。

2 護(hù)理

2.1 保持臍靜脈通暢 保持靜脈管道通暢，防止堵管，每日檢查導(dǎo)管固定是否妥當(dāng)，有無打折、移動、松脫，輸液前檢查留置導(dǎo)管是否在臍靜脈內(nèi)。治療時了解藥物的濃度及性質(zhì)。本組10例患兒使用脂肪乳治療，在使用該藥治療期間，隨時保持靜脈通暢，至少每小時用生理鹽水沖管1次，沖管時輕動導(dǎo)管外露部分，將沉積在導(dǎo)管下面的脂肪乳沖走，無1例患兒出現(xiàn)靜脈導(dǎo)管堵塞。不同藥物之間用生理鹽水沖管，以防因藥物的配伍禁忌出現(xiàn)沉淀物導(dǎo)致堵塞靜脈導(dǎo)管。停止使用臍靜脈進(jìn)行輸液時，應(yīng)用生理鹽水進(jìn)行封管，每8 h封管1次，以保持臍靜脈管道通暢。

2.2 預(yù)防感染 大多數(shù)臍靜脈置管感染是皮膚微生物遷移而致，導(dǎo)致感染的病原菌主要來源于患兒的皮膚和醫(yī)務(wù)人員的手。因此，工作中嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，工作人員相對固定，嚴(yán)格控制入室人數(shù)，室內(nèi)物品定期更換消毒，防止交叉感染。增強(qiáng)護(hù)理人員的無菌觀念，操作前認(rèn)真洗手。置管、配藥、連接輸液及推注藥物時均嚴(yán)格無菌操作，輸液管路每24 h更換，肝素帽每日更換1次。每日更換透明膜1次，更換透明膜時，順時針、逆時針交替進(jìn)行消毒導(dǎo)管周圍皮膚，消毒范圍以穿刺點(diǎn)為中心，上下直徑20cm，用安爾碘消毒3遍，消毒面積應(yīng)大于敷料面積，從而能夠有效地清除汗毛孔周圍的細(xì)菌，保持導(dǎo)管周圍皮膚的無菌環(huán)境，可減少細(xì)菌污染。病室每日通風(fēng)2次，每次30 min；病室空氣細(xì)菌檢測2周1次，經(jīng)檢測空氣細(xì)菌培養(yǎng)均達(dá)標(biāo)。

2.3 預(yù)防并發(fā)癥

2.3.1 預(yù)防栓塞 由于在臍靜脈置管時損傷臍靜脈血管內(nèi)膜，使血小板粘附或患兒哭鬧時腹壓增高造成血液反流導(dǎo)管內(nèi)引起血液滯緩，易致血栓形成導(dǎo)致堵管。頻繁從臍靜脈注藥，易引起氣栓形成。因此，更換液體或靜脈注射藥物等操作前，認(rèn)真檢查確保無空氣進(jìn)入，輸液泵持續(xù)輸液，速度不低于2 mL/h/kg［2］。

2.3.2 預(yù)防急性肺水腫 由于臍靜脈導(dǎo)管插入下腔靜脈，患兒血容量小，若短時輸入大量液體，容易導(dǎo)致肺水腫發(fā)生。因此輸液泵嚴(yán)格控制輸液速度，嚴(yán)密觀察，嚴(yán)格根據(jù)患兒的病情，藥物性質(zhì)調(diào)節(jié)滴速，一般輸液速度為10～15 mL/kg·h。

3 小結(jié)

經(jīng)臍靜脈（雙腔）中心靜脈置管術(shù)使用時嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程及無菌技術(shù)操作，保持臍靜脈管道通暢，妥善固定臍靜脈導(dǎo)管，合理進(jìn)行使用維護(hù)。從而保證了不同藥品同時輸注而不影響藥品的理化穩(wěn)定性；為保證搶救藥品的及時輸入提供可靠路徑；顯著降低高刺激性藥品輸注的風(fēng)險，減少輸液并發(fā)癥，降低相關(guān)醫(yī)療風(fēng)險；生后臍靜脈既無血流，經(jīng)此置管對正常靜脈回流影響甚小，節(jié)約大量醫(yī)療的人力、物力資源，極大緩解了護(hù)理工作的強(qiáng)度，同時減輕了患兒反復(fù)靜脈穿刺的痛苦。本組病例臍靜脈保留導(dǎo)管6～10天后拔除，結(jié)扎臍部備用縫線。使用期間嚴(yán)密觀察精心護(hù)理，16例患兒無一發(fā)生與經(jīng)臍靜脈行中心靜脈置管相關(guān)的并發(fā)癥。

〔1〕葉朝.臍靜脈插管在高危新生兒中的應(yīng)用與護(hù)理進(jìn)展［J］.中華護(hù)理雜志，2009，44（2）:187

〔2〕楊民招，張南山.臍靜脈置管在低出生體重兒中的臨床應(yīng)用及護(hù)理［J］.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2009，15（5）:102