皮蓮嬌

1 病例介紹

病例1，31歲，因“停經(jīng)5月余，陰道流血2次”于2010年12月14日入院。孕5產(chǎn)1存0。停經(jīng)4余月曾陰道流血1次，經(jīng)保胎治療痊愈。2010年12月15日難娩流產(chǎn)，產(chǎn)后30 min胎盤未娩出，行胎盤鉗夾術(shù)，術(shù)中感胎盤位置高，僅夾出少量胎膜，考慮胎盤植入停止操作。彩超檢查提示:左右宮角向外突出，疑子宮畸形;右側(cè)宮角妊娠胎盤殘留并部分胎盤植入。血β－HCG為72216 mIU/L。予以米非司酮口服，MTX 50 mg，B超引導(dǎo)下胎盤著床部位注射，產(chǎn)后3 d因出血量增多行胎盤鉗夾術(shù)，術(shù)中無法達(dá)胎盤組織，繼續(xù)MTX、米非司酮治療，產(chǎn)后50余 d血β－HCG為426 mIU/L，經(jīng)腹子宮切開取胎盤。術(shù)中見右側(cè)宮角部位明顯突起一10 cm×8 cm×8 cm結(jié)節(jié)，表面呈灰白色，血管豐富，質(zhì)地硬。切開宮角漿肌層約0.1 cm即見胎盤組織，完整剝離胎盤后縫合子宮，術(shù)中出血約50 ml，術(shù)后5 d痊愈出院。

病例2，27歲，因“停經(jīng)9月余，腹陣痛1 h”于2011年1月15日入院，既往自然流產(chǎn)2次，2009年胎兒畸形引產(chǎn)1次，均行清宮術(shù)，此次孕期無腹痛、陰道流血等，臨產(chǎn)后3 h分娩，產(chǎn)后30 min胎盤未娩出，行人工剝離胎盤，感胎盤完全粘連于宮底及左側(cè)壁，無法剝離，考慮胎盤植入停止操作，彩超檢查:左宮角不均勻光團(tuán)，疑左側(cè)宮角妊娠，胎盤殘留(不排除胎盤植入)，血β－HCG為17703 mIU/L，予以米非司酮口服，MTX 50 mg胎盤著床部位注射治療3個療程，產(chǎn)后40 d，經(jīng)腹子宮切開取胎盤術(shù)。術(shù)中所見與病例1相似，術(shù)后5 d痊愈出院。

病例3，26歲，因“足月平產(chǎn)后胎盤未娩出 2 h”于2011年3月11日外院轉(zhuǎn)入。既往藥流1次，此次妊娠無腹痛、陰道流血。產(chǎn)后30 min胎盤無剝離征象，行人工剝離胎盤，胎盤鉗夾均無法娩出胎盤，轉(zhuǎn)入筆者所在醫(yī)院。入院后彩超檢查提示:右側(cè)宮角妊娠，胎盤部分植入，血β－HCG為16759 mIU/L。入院后予以米非司酮、MTX 50 mg胎盤著床部位注射。產(chǎn)后第9天陰道流血增多，再次行胎盤鉗夾術(shù)，但術(shù)中感胎盤與子宮粘連致密，手術(shù)困難，改經(jīng)腹切開子宮取胎盤術(shù)。術(shù)中見:右側(cè)宮角部明顯突起約10 cm×8 cm×8 cm粉紅色包塊，表面血管怒張，漿肌層厚3～4 mm，胎盤與肌層分界尚清，完整剝離胎盤后縫合子宮，術(shù)中出血200 ml，術(shù)后5 d痊愈出院。

2 討論

2.1 宮角妊娠是一種胚胎種植在接近子宮與輸卵管開口交界處的宮角部的子宮腔內(nèi)妊娠。以往較為罕見，但近年隨著人工流產(chǎn)的泛濫，輔助生殖技術(shù)的開展，宮角妊娠發(fā)生率上升。大部分宮角妊娠在早孕期發(fā)生流產(chǎn)或子宮破裂，容易誤診、漏診，需與輸卵管間質(zhì)部妊娠相鑒別。圓韌帶在妊娠囊內(nèi)側(cè)為輸卵管間質(zhì)部妊娠，圓韌帶在妊娠囊外側(cè)則為宮角妊娠。宮角妊娠維持至中孕、足月妊娠者少見，產(chǎn)后常發(fā)生胎盤滯留、植入，穿透性胎盤，宮縮乏力，產(chǎn)后出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及產(chǎn)婦生命。宮角妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn)不一，目前常采用Jansen等[1]提出的診斷標(biāo)準(zhǔn):腹痛伴有子宮不對稱增大，繼以流產(chǎn)或子宮破裂;直視下發(fā)現(xiàn)子宮角一側(cè)擴(kuò)大，伴圓韌帶外移;產(chǎn)后胎盤滯留于子宮角部。符合上述任何一項可考慮為宮角妊娠。筆者所在醫(yī)院3例宮角妊娠均在術(shù)中明確診斷。

2.2 宮角妊娠因子宮角部肌層薄，蛻膜發(fā)育差，胎盤易植入子宮肌層，產(chǎn)后子宮不對稱收縮，導(dǎo)致胎盤滯留于一側(cè)宮角。如產(chǎn)后胎盤娩出困難，行人工剝離胎盤，胎盤附著位置高且偏向一側(cè)或無法觸及胎盤時，應(yīng)考慮宮角妊娠可能，不能強(qiáng)行牽拉臍帶。行B超檢查，如診斷為宮角妊娠，出血量多，應(yīng)考慮開腹取胎盤術(shù)，如出血量少，考慮胎盤植入可能，可先予藥物保守治療1～2個療程再手術(shù)，可以減少術(shù)中出血，降低子宮切除風(fēng)險。筆者所在醫(yī)院3例患者術(shù)前均經(jīng)藥物治療，術(shù)中出血量少，但住院時間較長。目前，宮角妊娠胎盤滯留、植入病例數(shù)較少，治療方法不一，大部分病例報道為宮角楔形切除，為產(chǎn)后出血有子宮切除者。

[1]Jansen RPS，Elliot PM.Angular intrauterine pregnancy[J].Obstet Gynecol，1981，58(2):167.