王長海 劉江

老年髖關(guān)節(jié)置換患者的抗骨質(zhì)疏松治療

王長海 劉江

髖關(guān)節(jié)置換; 骨質(zhì)疏松; 骨量

半個(gè)多世紀(jì)以來，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)取得了極大的發(fā)展，現(xiàn)已成為一項(xiàng)成熟的外科技術(shù)，為廣大患者提高了生活質(zhì)量，但術(shù)后假體周圍骨折以及假體遠(yuǎn)期松動(dòng)，一直是骨關(guān)節(jié)科亟待解決的難題。人工髖關(guān)節(jié)置換患者多為老年人，他們多伴有骨量減少，甚至骨質(zhì)疏松。有很多學(xué)者認(rèn)為骨質(zhì)疏松與術(shù)后假體周圍骨折及假體松動(dòng)關(guān)系密切［1～3］。孫國靜等［4］的觀點(diǎn)是:人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后機(jī)體內(nèi)破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞之間平衡被打破，破骨細(xì)胞占據(jù)優(yōu)勢地位，加上手術(shù)后臥床休息等廢用因素的影響，骨量的流失更為嚴(yán)重。所以，對實(shí)施人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，尤其是老年患者，術(shù)后進(jìn)行規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松治療應(yīng)當(dāng)引起臨床的重視，如果不及時(shí)、有效地進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療，骨的質(zhì)量會隨年齡增長而進(jìn)一步退化，還可引發(fā)降低患者生活質(zhì)量的其他癥狀。

1 防治骨質(zhì)疏松的意義

1.1 可以有效降低術(shù)后假體松動(dòng) 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體松動(dòng)與假體周圍骨量丟失、骨質(zhì)疏松關(guān)系密切，在人工關(guān)節(jié)置換中，骨的質(zhì)量對關(guān)節(jié)置換術(shù)后的療效有很大的影響，骨密度越低術(shù)后發(fā)生假體松動(dòng)、沉降的幾率越大［5］。Sabo等［6］對23例(男10例，女13例)非骨水泥全髖置換患者髖臼周圍骨密度進(jìn)行隨訪，術(shù)后3個(gè)月，所有患者骨密度均較術(shù)前下降，5年后男性Ⅱ區(qū)丟失為術(shù)前71.0%，女性Ⅲ區(qū)則為術(shù)前66.8%。國內(nèi)毛賓堯等［7］對52例全髖關(guān)節(jié)置換患者進(jìn)行了隨訪，也發(fā)現(xiàn)術(shù)后髖臼假體周圍骨質(zhì)骨密度和骨礦含量降低程度較其他部位嚴(yán)重。Boden等［8］對20例全髖關(guān)節(jié)置換患者股骨柄周圍骨密度進(jìn)行8年隨訪觀察，認(rèn)為假體松動(dòng)組中股骨柄周圍骨量減少，而穩(wěn)定組僅股骨近端有骨量減少。沈國平等［9］采集30具新鮮股骨標(biāo)本，使用DEXA骨密度儀測試每個(gè)標(biāo)本干骺端、頸部、Ward三角區(qū)及大轉(zhuǎn)子區(qū)的骨密度，將骨質(zhì)疏松標(biāo)本進(jìn)行骨水泥和非骨水泥假體安裝，測定其生物力學(xué)性能變化。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隨著老年骨質(zhì)疏松程度的增加，假體置換后股骨上方應(yīng)變也呈增加的趨勢，隨著骨密度的增加，假體近端和遠(yuǎn)端微動(dòng)隨之減少，關(guān)節(jié)假體的初始穩(wěn)定性顯著增加。并籍此得出結(jié)論:老年骨質(zhì)疏松對人工關(guān)節(jié)假體置換的影響是明顯的，骨質(zhì)疏松患者易引起關(guān)節(jié)松動(dòng)，老年骨質(zhì)疏松患者采用骨水泥固定假體其松動(dòng)率可下降30% ～40%。

1.2 可降低假體周圍及其他部位再骨折 老年人髖部骨折多是輕微外力引起的脆性骨折，如果忽視骨質(zhì)疏松的治療，則有極高的骨折再發(fā)生率。一項(xiàng)在瑞典的研究顯示，766例老年女性髖部骨折患者經(jīng)22年隨訪，再次骨折的發(fā)生情況是:骨折后一年內(nèi)15%，兩年內(nèi) 27%，五年內(nèi)可達(dá)73%［10］。國內(nèi)韋永中等［11］統(tǒng)計(jì)顯示，初次髖部骨折后因未經(jīng)正規(guī)的骨質(zhì)疏松防治，而再次骨折的發(fā)生率為21.21%，即初次骨折后僅對骨折本身治療，而未重視老年患者的全身性骨質(zhì)疏松的防治是再次骨折的重要原因。Stenvall等［12，13］論證了對老年髖部骨折患者進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松綜合治療的必要性。他們對老年股骨頸骨折患者術(shù)后進(jìn)行多學(xué)科綜合康復(fù)治療，發(fā)現(xiàn)同常規(guī)術(shù)后康復(fù)方法相比，綜合康復(fù)治療能明顯提高患者術(shù)后室內(nèi)獨(dú)立行走的能力，同時(shí)減少患者再次骨折的發(fā)生。

1.3 可減輕術(shù)后疼痛，提高患者生活質(zhì)量 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛直接影響置換術(shù)的療效和術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能。骨質(zhì)疏松癥是人工髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后疼痛的主要原因之一。骨質(zhì)疏松所致疼痛，是由于骨吸收增加引起骨小梁骨折、骨組織機(jī)械變形壓迫神經(jīng)、骨鈣動(dòng)員增加以及周圍肌群負(fù)荷增加引起疲勞、肌肉缺氧、代謝障礙、代謝物質(zhì)的異常刺激引起，因而進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療可緩解疼痛癥狀［14］。積極地預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松癥，對進(jìn)行了人工關(guān)節(jié)置換的老年人來說生活質(zhì)量會得到進(jìn)一步的提高［15］。

2 假體周圍骨密度的測量

骨質(zhì)疏松癥的影像診斷方法很多，如X線、定量CT、定量超聲、DEXA等，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍骨密度測量的常用方法是X線平片和雙能X線吸收法(Dual Energy X－ray Absorptiometry，DEXA)。因假體周圍骨骨量丟失在20%以上時(shí)，X線平片才能判定假體周圍骨質(zhì)疏松，且X線平片不能對假體骨量丟失做定量分析。DEXA是一種精密、準(zhǔn)確、低輻射量的檢測方法，可以對假體骨量丟失做定量分析。所以，DEXA作為診斷骨質(zhì)疏松癥的“金標(biāo)準(zhǔn)”正逐步廣泛應(yīng)用于骨科臨床。DEXA對股骨假體周圍骨量定量分析目前主要采用Gruen分區(qū)法，測定股骨假體上緣至假體柄尾均分3等份，由近至遠(yuǎn)將假體柄內(nèi)外側(cè)骨質(zhì)劃分為7、6、5區(qū)和1、2、3區(qū)，4區(qū)為緊靠柄尖至遠(yuǎn)端1 cm股骨干部分(圖1)。DEXA對髖臼假體周圍骨量定量分析主要采用Delee等的分法，將髓臼分為3個(gè)區(qū):以股骨頭中心點(diǎn)為中心，作水平和垂直線，將髖臼分為上(Ⅰ)、內(nèi)(Ⅱ)及下(Ⅲ)3 個(gè)分區(qū)(圖2)［16］。

圖1 Gruen股骨分區(qū)

圖2 Delee﹠Charnley髖臼分區(qū)

3 預(yù)防措施

3.1 提高骨科醫(yī)師的骨質(zhì)疏松癥診療水平 老年髖關(guān)節(jié)置換患者首先面對的往往就是骨科醫(yī)師，后者在患者的診療過程中起著主導(dǎo)作用。骨科醫(yī)師在治療患髖的同時(shí)，應(yīng)當(dāng)意識到有必要確定患者是否存在骨質(zhì)疏松癥，并評估骨質(zhì)疏松程度，采取有效措施預(yù)防患者再次發(fā)生骨折。對于已發(fā)生脆性骨折的骨質(zhì)疏松患者，接受抗骨質(zhì)疏松治療，對降低再次骨折的風(fēng)險(xiǎn)是完全必要的［17］。骨科醫(yī)生對老年髖關(guān)節(jié)置換患者骨質(zhì)疏松診療重視程度不夠，其主要原因可能是他們對骨質(zhì)疏松癥相關(guān)專業(yè)知識的缺乏。所以，應(yīng)該加強(qiáng)骨質(zhì)疏松癥的繼續(xù)教育，使骨科醫(yī)師面對老年髖關(guān)節(jié)置換患者時(shí)，能夠采取更積極的態(tài)度，主動(dòng)宣教并選擇更合理的抗骨質(zhì)疏松治療方案。

3.2 提高患者對骨質(zhì)疏松癥的認(rèn)知水平 隨著人口的老齡化，骨質(zhì)疏松癥威脅著老年人的健康，老年髖關(guān)節(jié)置換患者尤應(yīng)具備一些相關(guān)知識，如骨質(zhì)疏松癥的病因、危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)及治療用藥等。應(yīng)注重合理膳食，保證有足夠的鈣攝入量，宜選食含鈣豐富的食品，如牛奶、豆制品、深色蔬菜等。應(yīng)了解運(yùn)動(dòng)鍛煉的重要，適量的鍛煉不僅能刺激骨骼內(nèi)鈣、磷的增加與維持骨量，還能增加肌肉的舒縮力量、關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)性、平衡性、靈活性。應(yīng)養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，如多曬太陽、適量飲酒、戒煙等。

4 治療方法

老年髖關(guān)節(jié)置換患者抗骨質(zhì)疏松治療應(yīng)該是綜合性的，包括飲食調(diào)整、抗骨質(zhì)疏松西藥應(yīng)用、中藥治療、物理治療及康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療等。

4.1 藥物應(yīng)用 WHO把鈣劑和維生素D類藥的聯(lián)合應(yīng)用作為抗骨質(zhì)疏松癥治療的基礎(chǔ)用藥，對于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松應(yīng)加用降鈣素及二膦酸鹽類藥的聯(lián)合用藥［18］。早期可選用抑制骨吸收的藥物，如降鈣素。采用當(dāng)前流行的間斷用藥法，降鈣素50 IU肌內(nèi)注射，1次/d。14 d后改為2次/周，每次50 IU，維持至術(shù)后3個(gè)月。待骨吸收減緩后治療中期加用或改用活性維生素D3制劑，骨化三醇，0.125 μg/d，后期可選用改善骨質(zhì)量的藥物，如二膦酸鹽類藥，其作用機(jī)制為:抑制破骨細(xì)胞的活性;減輕骨痛。福善美70 mg，口服，1次/周。同時(shí)改善飲食，多食用鈣含量高的食品［19］。

祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為老年性骨質(zhì)疏松與腎虛、脾虛、肝血虛、血瘀有關(guān)，符合老年人多虛、多瘀的生理特點(diǎn)。近年來，中醫(yī)藥治療骨質(zhì)疏松也取得了長足的進(jìn)展，臨床工作中可酌情辨證應(yīng)用。

4.2 康復(fù)運(yùn)動(dòng)治療 老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，患者正確的康復(fù)鍛煉對關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有著不可忽視的作用，也是提高手術(shù)效果的有效手段，主要方法包括:肌力訓(xùn)練，關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練。

住院患者早期康復(fù)鍛煉具體方法如下:第一階段(術(shù)后1～2 d)，以肌肉的靜力收縮運(yùn)動(dòng)和遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)為主，促進(jìn)下肢血液循環(huán)，恢復(fù)關(guān)節(jié)和肢體功能。股四頭肌等長收縮鍛煉:仰臥位，下肢伸直不離床，股四頭肌主動(dòng)收縮向近端牽拉髕骨，緩慢運(yùn)動(dòng)，每次持續(xù)5～10 s，然后休息5 min，每天90次左右。踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng):仰臥位，進(jìn)行足趾伸展運(yùn)動(dòng)，踝關(guān)節(jié)跖屈，背伸，每個(gè)動(dòng)作保持10 s，再放松，每天60次左右。髕骨推移運(yùn)動(dòng):仰臥位，陪護(hù)人員輕輕推動(dòng)患者髕骨，進(jìn)行上下左右活動(dòng)，每天30次左右。第二階段(術(shù)后3～7 d)，主要是加強(qiáng)肌肉的等張收縮和關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。直腿抬高運(yùn)動(dòng):仰臥位，下肢伸直抬高，要求足跟離床20 cm，在空中停頓2～3秒，以后停頓時(shí)間逐步增加，每天90次左右。屈髖屈膝運(yùn)動(dòng):仰臥位，陪護(hù)人員一手托在患者膝下，一手托住足跟，在不引起疼痛的情況下，屈髖屈膝運(yùn)動(dòng)，屈髖角度應(yīng)小于45°，每天30次左右［20］。

如果患者病情允許，現(xiàn)多主張患者早期(術(shù)后第1天)進(jìn)行的行走功能訓(xùn)練，循序漸進(jìn)的行走訓(xùn)練不僅可以改善患者情緒，增強(qiáng)自信心，還可以減少臥床時(shí)間，促進(jìn)和改善患者關(guān)節(jié)功能，預(yù)防骨質(zhì)疏松癥進(jìn)一步發(fā)展。

綜上所述，老年髖關(guān)節(jié)置換患者早期、綜合的抗骨質(zhì)疏松治療，有利于全身健康的恢復(fù)，有利于骨密度的增加，有利于并發(fā)癥的預(yù)防，有利于肌容量的增加及平衡能力的加強(qiáng)，減緩假體周圍骨質(zhì)疏松的發(fā)展，進(jìn)而減少假體周圍骨折以及假體遠(yuǎn)期松動(dòng)。

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10.3969/j.issn.1674 －4985.2012.06.086

010017內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院

王長海

2012－01－13)

(本文編輯:梅宏偉)