鄒小凡

COPD合并肺部真菌感染的治療體會(huì)

鄒小凡

目的 探討慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并肺部真菌感染的高危因素，臨床特點(diǎn)，抗真菌治療效果。方法 回顧性分析60例COPD合并肺部真菌感染患者的臨床資料。結(jié)果 長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素及糖皮質(zhì)激素，侵襲性操作及合并癥是其致病的高危因素。綜合治療的基礎(chǔ)上給予氟康唑抗真菌治療總有效率為60%。結(jié)論 盡早診斷及時(shí)抗真菌治療是減少COPD合并肺部真菌感染死亡率的重要措施。

慢性阻塞性肺疾病; 肺部真菌; 治療

慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并肺部真菌感染癥狀嚴(yán)重，預(yù)后較差，預(yù)判其高危因素，結(jié)合臨床特點(diǎn)及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查進(jìn)行早期診斷，并予綜合治療是減少病死率的重要手段。筆者分析了本院60例COPO合并肺部真菌感染患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月～2011年1月在筆者所在醫(yī)院呼吸科就診的COPD合并肺部真菌感染患者60例，均符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)》及肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)，男30例，女30例，年齡60～83歲，平均(70±5.5)歲。

1.2 方法 觀察高危因素:長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素及糖皮質(zhì)激素，侵襲性操作及合并癥。

抗真菌治療:確診合并真菌感染后，在綜合治療的基礎(chǔ)上給予氟康唑抗真菌治療，觀察療效。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 痊愈:臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及病原菌檢查均正常;顯效:病情好轉(zhuǎn)，但臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及病原菌檢查仍有一項(xiàng)未正常;進(jìn)步:病情有所好轉(zhuǎn)，但不明顯;無(wú)效:病情無(wú)變化或加重。有效數(shù)=痊愈+顯效。

2 結(jié)果

本組患者COPD合并肺部真菌感染的高危因素及臨床特點(diǎn)見(jiàn)表1。治療后，患者痊愈13例(21.7%)，顯效23例(38.3%)，進(jìn)步14例(23.3%)，無(wú)效10例(16.7%)。有效率為60.0%。

表1 COPD合并肺部真菌感染高危因素及臨床特點(diǎn)

3 討論

感染是COPD急性加重的重要原因，而COPD亦是肺部感染的高危因素，在眾多病原體感染中，COPD合并肺部真菌感染是預(yù)后不佳，高死亡率的重要原因。臨床上COPD合并肺部真菌感染多為繼發(fā)或復(fù)合感染，因其診斷缺乏特異性，且實(shí)驗(yàn)診斷多有時(shí)效性，目前，臨床多為擬診及診斷性抗真菌治療。同時(shí)因抗真菌藥物存在嚴(yán)重的消化道反應(yīng)及明顯的肝損害等副作用，加之患者多存在免疫低下，多臟器功能不全及長(zhǎng)期反復(fù)聯(lián)合使用廣譜抗生素及糖皮質(zhì)激素等情況，因此，造成臨床治療效果欠佳，病死率高。

大量研究已經(jīng)證實(shí)，COPD合并肺部真菌感染的發(fā)生與多種高危因素存在有關(guān)。倫志勇等［1］在系統(tǒng)揭示COPD患者院內(nèi)肺部真菌感染有關(guān)的9種危險(xiǎn)因素中，發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期使用廣譜抗生素，長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素，低蛋白血癥，合并糖尿病及II型呼吸衰竭這5個(gè)危險(xiǎn)因素是COPD患者院內(nèi)肺部真菌感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究發(fā)現(xiàn)，60例均有長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素史(＞2周)，51例有長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素史(＞3周)，60例均有侵襲性操作(包括吸氧、吸痰、無(wú)創(chuàng)通氣、氣管切開(kāi)、有創(chuàng)通氣)，30例發(fā)生合并癥(不同程度合并出現(xiàn)糖尿病、呼吸衰竭、心衰、腎功能不全、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂、消化道癥狀)，分別占100%，85%，100%，30%。因此，COPD患者如有上述高危因素存在，需高度警惕合并肺部真菌感染的可能。

COPD合并肺部真菌感染的診斷主要依靠病史、臨床特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查。COPD合并肺部真菌感染患者主要表現(xiàn)為咳嗽咳痰、呼吸困難、發(fā)熱、痰中帶血、鵝口瘡、雙肺聞及干濕性啰音;胸部影像學(xué)顯示，胸膜下出現(xiàn)密度增高的結(jié)節(jié)實(shí)變影，可出現(xiàn)肺部浸潤(rùn)影等炎癥反應(yīng)表現(xiàn);外周血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞升高。本研究證實(shí)，COPD合并肺部真菌感染患者不同程度出現(xiàn)上述特征，與文獻(xiàn)［2］報(bào)道一致。王永碧等［3］報(bào)道，25.64%患者入院時(shí)痰涂片就查見(jiàn)真菌，66.67%通過(guò)真菌培養(yǎng)確診，33.33%通過(guò)痰涂片直接鏡檢確診。因此，結(jié)合痰涂片及真菌培養(yǎng)是盡早確診COPD合并肺部真菌感染的重要方法，一旦患者出現(xiàn)上述臨床特點(diǎn)，需考慮真菌感染可能，應(yīng)立即多次行深部痰涂片及痰培養(yǎng)等檢查，有條件可行纖支鏡檢以盡早明確診斷。

應(yīng)用氟康唑序貫或單獨(dú)口服治療COPD合并肺部真菌感染具有良好的安全性和療效。于小渝［4］觀察52例呼吸道真菌感染的COPD患者予氟康唑治療的臨床療效，發(fā)現(xiàn)治療有效率達(dá)78.9%。本組研究發(fā)現(xiàn)，予氟康唑治療痊愈13例，顯效23例，進(jìn)步14例，無(wú)效(死亡)10例，百分比分別為:21.7%，38.3%，23.3%，16.7%;總有效率為60%，與報(bào)道文獻(xiàn)報(bào)道一致。

綜上所述，考慮存在高危因素存在的基礎(chǔ)上，根據(jù)痰涂片及真菌培養(yǎng)及臨床特點(diǎn)等綜合診斷COPD合并肺部真菌感染后，合理使用抗菌藥物及糖皮質(zhì)激素，并在正確選用抗真菌藥物基礎(chǔ)上，加強(qiáng)免疫支持治療，積極治療并發(fā)癥是降低COPD合并肺部真菌感染死亡率的重要措施。

［1］倫志勇，梁景強(qiáng)，梁燕芳.慢性阻塞性肺疾病合并肺部真菌感染的臨床研究［J］.臨床醫(yī)學(xué)工程，2010，17(3):74 －75.

［2］劉萍，申小青.慢性阻塞性肺疾病合并肺部真菌感染13例臨床分析［J］.臨床肺科雜志，2008，13(2):210.

［3］王永碧，龍敏.慢性阻塞性肺疾病合并肺部真菌感染的診治體會(huì)［J］.中國(guó)藥房，2011，22(14):1306 －1307.

［4］尹小渝.慢性阻塞性肺疾病合并真菌感染52例臨床分析［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2009，38(1):117 －118.

10.3969/j.issn.1674 －4985.2012.06.084

343000江西省吉安市中心人民醫(yī)院

鄒小凡

2011－12－31)

(本文編輯:梅宏偉)