張松

(云南省第三人民醫(yī)院胸外科 昆明 650011)

胸部創(chuàng)傷是臨床上外傷中較為常見的急診,約占所有創(chuàng)傷的25%[1],在我院2004年1月至2011年1月收治的病情比較嚴重的胸部創(chuàng)傷病人中,導(dǎo)致創(chuàng)傷性連枷胸合并肺挫傷的患者30例,我們采用限制性液體復(fù)蘇抗休克、胸腔閉式引流管的放置、早期肋骨內(nèi)固定治療、應(yīng)用機械通氣等一系列綜合治療,取得良好效果,現(xiàn)分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組30例中男23例,女7例;年齡8～72歲,平均34歲。致傷原因:交通意外傷25例,墜落傷5例。骨折情況:雙側(cè)胸多發(fā)多段肋骨骨折5例,多于4根22例,合并胸骨骨折3例。全部病例均存在不同程度的肺挫傷。合并血氣胸23例,其中單側(cè)17例,雙側(cè)6例;膈肌破裂3例,支氣管斷裂2例,心臟損傷1例。合并肝破裂8例,脾破裂3例,顱腦損傷2例,胃腸損傷2例,脊柱或四肢骨折8例。30例患者均存在程度不同的反常呼吸運動,有呼吸困難,缺氧,休克等較嚴重的呼吸循環(huán)系統(tǒng)功能障礙癥狀。

1.2 診斷

根據(jù)外傷史和X線和/或CT檢查明確損傷部位、程度和性質(zhì),連枷胸的診斷并不難。有條件的最好是做CT檢查。緊急情況通過病史及胸穿明確有活動性出血而實施手術(shù)治療。

1.3 治療

1.3.1 抗休克治療 胸部外傷時出現(xiàn)的失血性休克對機體有很大的損害作用,尤其對心、腎、腦等重要臟器傷害更是隨著時間的拖延和病情嚴重程度而無法估計的。本組30例外傷病人均出現(xiàn)了不同程度的休克癥狀。我們采取限制性液體復(fù)蘇的方法進行抗休克治療,以期把損害降低至最小程度。其治療原則就是對活動性出血性休克的病人,通過控制液體輸注的速度,使血壓維持在一個較低水平的范圍,直到徹底止血手術(shù)處理后根據(jù)中心靜脈壓監(jiān)測調(diào)整補液。在可允許的低血壓范圍里,機體恢復(fù)了組織器官的血流灌注,又不會有太多的干擾影響擾亂代償機制和內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定,以取得較好的救治效果。對肺部挫傷也是如此,限制性液體復(fù)蘇可減少肺水腫發(fā)生的概率和程度。在徹底的止血之前,采取限制性液體復(fù)蘇是適宜的。在徹底的止血之后,如果因血容量不足,休克不能糾正,可快速大量補液。

1.3.2 胸腔閉式引流 本組30例中合并血氣胸23例,均為其實施了胸腔閉式引流手術(shù)。首先做好術(shù)前準(zhǔn)備,神志清楚的患者給予心理安慰,血氣胸多取半臥位。其次選擇合適的胸管。必要時在X線或CT或B超等輔助檢查下精準(zhǔn)定位。定位在下胸部引流時,寧高勿低,因過低可能損傷肝脾等。局麻即可,昏迷可不用麻醉。需要進一步手術(shù)的則全麻。置入胸管。固定引流管時,需縫至肌層,可避免氣體進入皮下,引起皮下氣腫,觀察引流量及是否通暢,撥管后用凡士林封閉傷口。

1.3.3 胸部手術(shù)情況 本組30例患者在抗休克,行胸腔閉式引流等治療后根據(jù)病情進展及時進行了剖胸手術(shù)。本組30例均行肋骨內(nèi)固定,10例用克氏針支撐,細鋼絲捆綁處理骨折,20例使用鎳鈦記憶合金環(huán)抱器進行內(nèi)固定。其中肺修補l9(20)例,肺葉切除5例,全肺切除1例,膈肌修補3例,心臟損傷修補1例。并發(fā)癥處理:肝修補8例,脾切除3例,顱腦手術(shù)2例,胃腸損傷修補2例,肢體骨折固定8例。

1.3.4 輔助呼吸治療 胸部創(chuàng)傷導(dǎo)致連枷胸合并肺挫裂傷者呼吸支持必不可少,一般先用鼻管給氧;如仍不能糾正低氧血癥,甚至出現(xiàn)急性肺損傷(氧合指數(shù)<300mmHg)或ARDS(氧合指數(shù)<200mmHg),則使用呼吸機治療。呼吸機治療中應(yīng)慎防和及時處理正壓通氣誘發(fā)的張力性氣胸。同時注意促進分泌物及時咳(吸)出,防止肺不張和繼發(fā)感染。氧療有鼻導(dǎo)管,面罩,無創(chuàng)及有創(chuàng)呼吸機等輔助支持。工作中應(yīng)掌握呼吸機使用適應(yīng)證,不應(yīng)濫用。使用后應(yīng)根據(jù)患者病情變化及時撤機。本組30例患者均使用氧療,15例使用了機械通氣治療,時間1～17d不等。

1.4 結(jié)果

30例中治愈28例,死亡2例。死亡原因:因多臟器功能衰竭死亡1例,因發(fā)生呼吸窘迫綜合征死亡1例,住院時間15～31d,平均23d。

2 討論

(1)連枷胸是伴發(fā)高病死率的嚴重胸部損傷,Borman等報告病死率20.6%,65歲以上老年人高達28.8%,伴發(fā)胸內(nèi)或胸外的損傷則病死率更高[2]。胸部創(chuàng)傷所致的多根多處肋骨骨折引起的大面積連枷胸(3根或2處以上肋骨骨折)合并嚴重肺挫傷,易造成危及生命的嚴重后果。綜合治療應(yīng)包括抗休克、胸腔閉式引流管的放置、浮動胸壁的固定、肺挫傷和合并癥的處理。

(2)胸部外傷診斷方面:因CT較X線有較高的敏感度,對肺實質(zhì)損傷的檢測有明顯的優(yōu)越性,并可通過CT值推斷胸水是積血還是積液。因此在胸部急性創(chuàng)傷中,除常規(guī)X線檢查外,應(yīng)及時作CT檢查。CT對胸腔積氣也較敏感,同時還可早期發(fā)現(xiàn)輕度肺實質(zhì)改變及細微變化,肺實質(zhì)損傷在各個不同階段中常易發(fā)生血胸、血氣胸、肺不張、外傷性隔疝和肺部感染等并發(fā)癥,使用中X線征象不能完全顯露,常易漏診或誤診,為正確及時給臨床提供影像診斷信息,除應(yīng)常規(guī)攝胸部正側(cè)位片外,還應(yīng)及時做cT檢查。

(3)連枷胸的手術(shù)內(nèi)固定越來越多地被接受,手術(shù)內(nèi)固定能及時發(fā)現(xiàn)和處理胸腔內(nèi)出血部位和臟器損傷,徹底清除胸腔內(nèi)積血,大面積軟化區(qū)得到確切有效固定,能盡快消除反常呼吸,減少機械通氣導(dǎo)致的并發(fā)癥,胸壁內(nèi)固定后最快的術(shù)后即脫離呼吸機,同時可早期進行呼吸功能鍛煉。內(nèi)固定材料包括鋼絲、克氏針、薄形鋼板、可吸收釘及環(huán)抱器等。本組30例中10例使用細鋼絲固定,20例使用了鎳鈦記憶合金環(huán)保器固定。鎳鈦記憶合金環(huán)抱器國內(nèi)有較多臨床應(yīng)用報道[3],值得推薦。

(4)大面積連枷胸患者往往同時存在血氣胸,應(yīng)積極行胸腔閉式引流,根據(jù)病情輕重緩急,適時進行剖胸手術(shù)。本組30例中合并血氣胸23例,在入院后均及時進行閉式引流,然后按病情進行了剖胸手術(shù),肋骨骨折使用細鋼絲固定和記憶合金環(huán)抱器內(nèi)固定。同時積極處理并發(fā)傷,以挽救生命,本組30例因多臟器功能衰竭死亡1例。大面積連枷胸引起大范圍反常呼吸,加上肺挫傷會嚴重影響肺的氣體交換和肺的通氣功能,其結(jié)果引發(fā)ARDS,造成死亡率升高,本組30例因ARDS死亡1例。

(5)嚴重胸外傷致嚴重支氣管斷裂,常合并嚴重肺挫裂傷,行支氣管重建需慎重,行全肺切除是一種選擇。

(6)復(fù)合傷發(fā)生后,重要臟器損傷合并傷要警惕,利用臨床經(jīng)驗,必要的檢查及時進行相應(yīng)處理對提高搶救成功率很重要。

[1]程萬勤,萬向容,周士富,等.胸部創(chuàng)傷的CT影像分析.實用放射雜志,1998,12(4):227.

[2]Borman JB,Aharonson Daniel L,Savitsky B,et a1.The Israeli trauma group.Unilateral flail chest is seldom a lethal injury[J].Emerg Med J,2006,23(12):903～905.

[3]肖接承,華菲,朱江,等.鎳鈦合金環(huán)抱器肋骨內(nèi)固定在合并連枷胸的多發(fā)傷救治中的應(yīng)用價值[J].中國急救醫(yī)學(xué),2007,27(9):806～808.