周歷軍

(吉林市第二人民醫(yī)院 吉林省吉林市 132002)

國務(wù)院在2009年4月6日啟動(dòng)新醫(yī)改,建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度成為其總體目標(biāo)。

根據(jù)2011年7月1日起實(shí)行的《吉林市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌方案(試行)》規(guī)定,我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)年限(含視同繳費(fèi)年限)為男滿30年,女滿25年。其中,實(shí)施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)以前符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡或工作年限為視同繳費(fèi)年限,實(shí)施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)后,基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限從參保繳費(fèi)之日開始計(jì)算,參保人實(shí)際累計(jì)繳費(fèi)年限最低為15年。職工達(dá)到國家規(guī)定退休年齡且符合上述條件的,可享受退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;達(dá)不到規(guī)定的繳費(fèi)年限或?qū)嶋H繳費(fèi)年限累計(jì)不滿15年的,按退休前1年的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一次性補(bǔ)足所差年限的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后,可享受相對應(yīng)的退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。同時(shí),為了進(jìn)一步提高參保人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,降低個(gè)人醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān),從7月1日起,吉林市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度最高支付限額由4.8萬元提高到5萬元[1]。

對于領(lǐng)取城市居民最低生活保障金的弱勢群體,在符合醫(yī)保規(guī)定的治療范圍內(nèi),就診醫(yī)院可直接進(jìn)行兩次報(bào)銷,個(gè)人實(shí)際負(fù)擔(dān)部分不超過總額的20%。

如:城市最低生活保障對象王雅萍不幸患上了惡性腫瘤,需要大筆醫(yī)療費(fèi)。她沒有工作單位在社區(qū)參保,同時(shí)又是低保居民。當(dāng)她放療,化療費(fèi)用花過300元起付線后,市醫(yī)保報(bào)銷55%,個(gè)人自付45%。這是第一次醫(yī)院進(jìn)行報(bào)銷,對于低?；颊?在個(gè)人自付45%的基數(shù)上又報(bào)銷80%,這是醫(yī)院給予的二次報(bào)銷。如表1。

從表1得知,低保腫瘤患者王雅萍今年首次在門診進(jìn)行化療前進(jìn)行專用X線復(fù)雜模擬定位花了400元,在醫(yī)院首次交款時(shí),交款345元因?yàn)樗齽傔^300元起付線,所以醫(yī)保報(bào)銷55元(400～300)×55%。拿著首次交款收據(jù)和低保證,又可在就診醫(yī)院進(jìn)行二次報(bào)銷,即國家在自付基礎(chǔ)上報(bào)銷80%,最后個(gè)人承擔(dān)為自付部分的20%即69元(345×20%)。自付比例占醫(yī)藥費(fèi)總額不超過20%(69/400=17.25%)

定位后,王雅萍進(jìn)行放療又發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用4060元。如表2。

在門診交款時(shí),醫(yī)保報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)的55%即2233元(4060×55%),然后醫(yī)院根據(jù)門診收據(jù)和低保證又報(bào)銷其自付部分的80%,王雅萍這次自己只負(fù)擔(dān)365.4元即[4060×(1-55%)×(1-80%)],不超過醫(yī)療費(fèi)總額的10%(365.40/4060=9%)。

當(dāng)年門診放療,化療費(fèi)用總額在不超過5萬元,花過300元起付線后,個(gè)人負(fù)擔(dān)比例不會(huì)超過10%。

表1 吉林市城鄉(xiāng)醫(yī)療救助報(bào)銷銷憑證

表2 吉林市城鄉(xiāng)醫(yī)療救助報(bào)銷憑證

低?；颊呷绻≡?也可享受二次報(bào)銷的優(yōu)惠。

如果是當(dāng)年第一次住院,起付線為600元,當(dāng)年再次住院,起付線為400元,依次遞減200元,最低起付線為200元,也就是起付線不得低于200元。這是二級甲等醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)。

對于普通醫(yī)?；颊咴诔鲈航Y(jié)算時(shí),通過醫(yī)?？ㄖ苯訄?bào)銷。低?；颊哚t(yī)院進(jìn)行二次報(bào)銷。在符合醫(yī)保用藥范圍內(nèi)報(bào)銷40%,即低?；颊咦愿恫糠值?0%。例如:社區(qū)居民郭偉星在原單位買斷后患上腦出血,喪失了勞動(dòng)能力在社區(qū)參加醫(yī)保后又辦了最低生活保障。他于2010年又患上糖尿病住院治療,住院18d醫(yī)療費(fèi)用總額為5710.01元,出院結(jié)算時(shí),醫(yī)保直接報(bào)銷3915.55元,個(gè)人負(fù)擔(dān)1794.46元。醫(yī)院對低?；颊哂謭?bào)銷其自付部分的40%,在醫(yī)保規(guī)定范圍內(nèi)用藥部分,即個(gè)人負(fù)擔(dān)部分扣除自費(fèi)部分后的40%。也就是國家又給其報(bào)銷673.18元(1794.46～111.50)×40%。最后低?；颊吖鶄バ钱?dāng)年首次住院,實(shí)際花費(fèi)1121.28元(1794.46～673.18)。

這是我國現(xiàn)行的基本醫(yī)療保障制度針對城鄉(xiāng)困難人群補(bǔ)充的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度,社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)也就是市場經(jīng)濟(jì)中一種保護(hù)社會(huì)弱勢群體的共濟(jì)制度[2]。

[1]劉力影.統(tǒng)籌基金年度最高支付限額升至5萬元[].吉林:江城晚報(bào),2011,16(6).

[2]王靜,呂暉,項(xiàng)莉,等.醫(yī)療保障制度抵御疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的作用綜述[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2011,30(6):12～13.