劉珍霄 祝木平

(吉林省白山市江源區(qū)中醫(yī)院 吉林白山 134700)

針對老年高血壓患者病史較長,并且服藥不規(guī)律,合并高血脂癥,生活上有許多不良習(xí)慣,血壓控制長期不“達(dá)標(biāo)”,而且血脂沒有得到很好的控制。在長期日積月累過程中,并且在生活上不良習(xí)慣的剌激下,導(dǎo)致病情加重,引發(fā)腦卒中。

老年高血壓是指60歲以上老年人的高血壓(≥140mmHg),其特點不同于其它年齡的高血壓,多表現(xiàn)單純收縮期高血壓,即收縮壓在140mmHg以上,而舒張壓<90mmHg。他們患心腦血管病的患病率和死亡率明顯高于正常血壓者。尤其高血壓合并腦卒中時的高血壓危險分層,屬于高危組。

所謂腦卒中,腦血管在中醫(yī)被稱為腦中風(fēng),是指因腦血管阻塞或破裂引起的腦組織功能或結(jié)構(gòu)損害的疾病,在本文中都統(tǒng)一采用“腦卒中”。

在老年高血壓合并腦卒中的血壓處理中,可根據(jù)各人的不同情況,最好選用利尿劑,鈣離子拮抗劑(CCB),血管緊張素轉(zhuǎn)換抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)等降壓藥治療。積極控制血壓最好選用起效緩慢、維持時間長、降壓平穩(wěn)的藥物,而盡量不用作用快、持續(xù)時間短的藥物。降壓要漸進(jìn),不可急于求成。要使用對腎臟沒有損害的藥物,使用對血脂、血糖代謝沒有不良影響的藥物。

對于老年高血壓合并腦卒中病情穩(wěn)定,恢復(fù)期的高血壓患者,應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下積極治療,將血壓水平控制在“達(dá)標(biāo)”水平,即140/90mmHg以下,可減少腦卒中的復(fù)發(fā)?？梢月?lián)合的用藥方案有:

利尿劑+ACEI、利尿劑+ARB、CCB+ACEI、CCB+利尿劑等。AEB是較新的一類藥物如氯沙坦、厄貝沙坦、纈沙坦及氫氯噻嗪、外資生產(chǎn)的吲噠帕胺緩釋片、復(fù)方制劑(海捷亞)不良反應(yīng)少,老年耐受性好,順從性強(qiáng),成為病人安全控制血壓的新選擇。

高血壓并發(fā)腦卒中,均屬極高?；颊?治療的重點是防止腦卒中復(fù)發(fā)。這組患者隨時都有可能發(fā)生意外,只有更小心、更科學(xué)的駕馭“三套馬車”,才能遠(yuǎn)離危險,不放過每一個環(huán)節(jié)“嚴(yán)防死守”遠(yuǎn)離危險。極高危組的“三套馬車”防治方案,包括:藥物治療方案;生活方式調(diào)整治療方案;健康教育方案。

藥物治療方案:有大型研究顯示,有效地抗高血壓治療,可使發(fā)生腦卒中的風(fēng)險降低35%～40%,這類患者盡可選用對心腦血管有明確保護(hù)作用的抗高血壓藥物,尤其是要將凌晨至中午這段血壓控制好,減少波動。積極治療合并癥,極高危組患者存在不同程度的動脈粥樣硬化,積極地調(diào)脂和抗血小板聚集治療,可防止發(fā)生動脈血栓;如患者伴有糖尿病或糖耐量受損,還應(yīng)嚴(yán)格控制血糖,特別是要將餐后血糖控制在理想水平。藥物的選擇:首先ACEI或ARB類聯(lián)合CCB類制劑,如果8～12周后血壓仍未達(dá)標(biāo)聯(lián)合小劑量噻嗪類利尿劑或直接選用外資生產(chǎn)的復(fù)方制劑(安搏諾或海捷亞);應(yīng)用ACEI類制劑與利尿劑配合可使腦卒中的發(fā)生率減少43%。選用CCB類制劑降壓起效迅速而強(qiáng)力,其中長效制劑藥物的作用維持時間較長,能使血壓保持在平穩(wěn)水平,長效第三代二氫吡啶類舒拮抗劑如氨氯地平相比其它抗高血壓藥具有控制血壓時間長,尤其對清晨高血壓的控制具有明顯優(yōu)勢。

為調(diào)節(jié)血脂水平,防治動脈粥樣硬化,使用他汀類調(diào)脂藥,選用氟伐他汀、辛伐他汀或阿托伐他汀,必要時聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑依折麥布10毫克每晚1次。可以減少斑塊破裂,有效阻止動脈粥樣硬化的發(fā)展。

為防止動脈血栓形成,降低發(fā)生腦卒中和心肌梗死的風(fēng)險,應(yīng)使用外資生產(chǎn)的阿斯匹林0.1g1d1次口服或氯吡格雷75mg1d1次口服。如長期服用,可以防止動脈血栓形成,降低心腦血管事件發(fā)生率。

積極開展生活方式調(diào)整治療,糾正不良生活方式,戒煙、限酒、減肥,合理的運(yùn)動,這些與藥物治療同等重要。

有高血壓病又有高脂血癥的患者起床過快、過猛會造成血壓突然升高或血液供應(yīng)不足,而引起腦血管破裂或腦缺血等危險疾病。應(yīng)剛蘇醒時,睜開眼睛在床上躺2min,起來坐2min,坐到床邊等1min再站起來活動。不應(yīng)食用高脂高熱量食物,這些食物會加速動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展。建議早餐要吃低鹽不油膩食物。冬季清晨室外溫差大,發(fā)生腦血管意外的可能性增加。建議把晨練調(diào)整到下午4點左右,老年人適合做健身操、太極拳、快走等鍛煉運(yùn)動方式,不要做無氧運(yùn)動,選擇自己適合的運(yùn)動方式,以鍛煉后感覺輕松舒暢為標(biāo)準(zhǔn)。

切實做好健康教育,心腦血管內(nèi)科臨床醫(yī)生及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的全科醫(yī)生,都應(yīng)全力做好高血壓并發(fā)腦卒中的極高危組患者的健康教育,有針對性的掌握高血壓和腦卒中相關(guān)知識,了解、掌握牢記以下內(nèi)容:讓患者了解自己目前的血壓水平;存在哪些不良的生活習(xí)慣;高血壓與腦卒中的關(guān)系;需做哪些檢查、多長時間去醫(yī)院復(fù)診;目前處于什么樣的危險水平;高血壓并發(fā)腦卒中的血壓達(dá)標(biāo)水平及治療原則;結(jié)合自己的經(jīng)濟(jì)條件,判斷目前使用的藥物是否合理;生活起居和飲食上應(yīng)該注意哪些細(xì)節(jié);自己應(yīng)知道在什么時間鍛煉如何鍛煉等。

總之,不放過每一個環(huán)節(jié),嚴(yán)防死守,遠(yuǎn)離危險。