馮 剛 任獻(xiàn)青 馬丙祥 翟文生 丁 櫻

（河南省中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒科 450003）

中醫(yī)兒科門(mén)診實(shí)習(xí)是兒科教學(xué)工作的一個(gè)重要組成部分，是學(xué)生在中醫(yī)兒科病房實(shí)習(xí)的有益補(bǔ)充，也是學(xué)生以后走上工作崗位的一個(gè)重要組成部分。近年來(lái)由于醫(yī)患關(guān)系的緊張化、獨(dú)生子女的增多及電子病歷系統(tǒng)的普及，傳統(tǒng)的門(mén)診帶教方法，如讓學(xué)生獨(dú)自詢(xún)問(wèn)病史、查體、預(yù)先處方等鍛煉機(jī)會(huì)越來(lái)越少[1]。再加上中醫(yī)有諺云：寧治十男子，不治一婦人，寧治十?huà)D人，不治一小兒，造成學(xué)生對(duì)中醫(yī)兒科實(shí)習(xí)有一定的畏難心理。導(dǎo)致了學(xué)生動(dòng)手機(jī)會(huì)少，對(duì)門(mén)診實(shí)習(xí)失去興趣，無(wú)所適從，帶教老師也因?yàn)殚T(mén)診工作量繁重和怕引起醫(yī)患矛盾等原因，不能仔細(xì)去引導(dǎo)學(xué)生實(shí)踐，造成帶教質(zhì)量不高。所以如何尋找一種適應(yīng)新形勢(shì)下的中醫(yī)兒科門(mén)診實(shí)習(xí)帶教方法就顯得非常重要。筆者就針對(duì)中醫(yī)兒科門(mén)診中常見(jiàn)的一些問(wèn)題及其對(duì)策有一些粗淺見(jiàn)識(shí)，與同道分享。

1 病人流動(dòng)性大 不利于系統(tǒng)觀察病情演變和治療效果

門(mén)診病人的特點(diǎn)之一就是流動(dòng)性大，除了部分病人能在個(gè)別大夫門(mén)診長(zhǎng)期就診外，多數(shù)病人可能在一次病程中找多個(gè)大夫就診，如何讓學(xué)生驗(yàn)證診斷的明確、病情的演變及治療效果的好壞，有時(shí)候是一個(gè)比較困難的問(wèn)題。我們針對(duì)不同的病種進(jìn)行分類(lèi)，不同病種的病人在就診時(shí)，有該疾病不同階段的表現(xiàn)，這樣類(lèi)似的病人多了，學(xué)生就會(huì)有一個(gè)對(duì)該疾病病情發(fā)生發(fā)展的認(rèn)識(shí)。除此之外，也要求學(xué)生按時(shí)出門(mén)診，有利于對(duì)病人進(jìn)行系統(tǒng)觀察。目前我院實(shí)行電子病歷，在電子病歷系統(tǒng)中，病人在我院的每一次就診信息都可以看到，這樣極大地提高了學(xué)生對(duì)某個(gè)病人病情轉(zhuǎn)歸的系統(tǒng)認(rèn)識(shí)。

2 接觸病人時(shí)間短 不能在短時(shí)間內(nèi)給學(xué)生思考和認(rèn)識(shí)的過(guò)程。

目前由于兒科病人比較多，每一個(gè)病人的就診時(shí)間相對(duì)縮短，由于接觸病人時(shí)間短，不可能有足夠的時(shí)間去按照詳細(xì)的步驟去完成查體、診斷、處方等一系列過(guò)程。如何在短時(shí)間使臨床經(jīng)驗(yàn)不足的實(shí)習(xí)學(xué)生得到足夠的臨床資料，這就要求中醫(yī)兒科門(mén)診帶教中著重訓(xùn)練學(xué)生望、聞、問(wèn)、切四診基本技能，使學(xué)生臨證時(shí)能快速、詳細(xì)、準(zhǔn)確地獲取證候資料。中醫(yī)兒科中四診以望診為首，小兒肌膚嬌嫩，反應(yīng)靈敏，有“病于內(nèi)，必形于外”之說(shuō)，所以要求學(xué)生在跟隨老師門(mén)診實(shí)習(xí)期間重視望診，注重訓(xùn)練學(xué)生敏銳的觀察力，使學(xué)生通過(guò)望診，觀察小兒形、色、神態(tài)，了解病情，快速而準(zhǔn)確地得到更多的資料，并啟發(fā)學(xué)生結(jié)合聞問(wèn)切，判斷患兒情況[2]。同時(shí)也要求老師見(jiàn)縫插針地講解，讓學(xué)生在門(mén)診后能細(xì)細(xì)回憶，在前次門(mén)診所看的病，可以要求學(xué)生在下次碰到類(lèi)似或同一病人時(shí)快速點(diǎn)出其辨證要點(diǎn)及處置。同時(shí)也可以讓學(xué)生先根據(jù)病人的情況處方開(kāi)藥，并有帶教老師評(píng)點(diǎn)，由于門(mén)診時(shí)間極其有限，可選擇1～2個(gè)典型病例進(jìn)行。可以鍛煉學(xué)生在極短的時(shí)間內(nèi)把握患兒病情的核心，從而達(dá)到學(xué)生門(mén)診實(shí)習(xí)的目的和要求。

3 門(mén)診實(shí)習(xí)時(shí)間短 病種季節(jié)性強(qiáng) 不利于學(xué)生對(duì)整個(gè)兒科疾病的認(rèn)識(shí)。

小兒生理病理特點(diǎn)中有“肺脾腎不足”等特點(diǎn)，也造成了兒童在不同季節(jié)容易罹患不同的疾病，因此造成了兒科不同于內(nèi)科的一個(gè)特點(diǎn)——季節(jié)性變化強(qiáng)。比如春季出疹性傳染病如麻疹等多，夏季脾胃疾病如腹瀉多，冬春季肺系疾病如感冒、肺炎喘嗽等多。而學(xué)生門(mén)診實(shí)習(xí)時(shí)間短，多數(shù)只有1～3個(gè)月，往往不能在如此短的時(shí)間內(nèi)見(jiàn)到足夠多的病種，因此，必須根據(jù)不同的季節(jié)有不同的安排，春季可安排學(xué)生到發(fā)熱傳染病房，夏季秋季可到腸道門(mén)診等實(shí)習(xí)。同時(shí)也要求臨床帶教老師遇到典型病例時(shí)盡可能留全資料，定期給學(xué)生講課。同時(shí)科室在每一批新的學(xué)生實(shí)習(xí)時(shí)，都要有專(zhuān)門(mén)教師就兒科常見(jiàn)疾病進(jìn)行講課，使學(xué)生對(duì)兒科常見(jiàn)疾病有個(gè)基礎(chǔ)的認(rèn)識(shí)，使學(xué)生在臨床上碰到該病種的時(shí)候，結(jié)合理論學(xué)習(xí)，產(chǎn)生比較深刻的印象。

4 考勤不方便 評(píng)價(jià)難以系統(tǒng)化

門(mén)診相對(duì)較繁忙，帶教老師沒(méi)有足夠的時(shí)間去考勤等，另外由于學(xué)生門(mén)診實(shí)習(xí)時(shí)間短暫，部分門(mén)診帶教老師對(duì)學(xué)生不熟悉，造成了考勤和輪轉(zhuǎn)考核時(shí)不能有效地反映學(xué)生的實(shí)際情況。因此，科室把考勤交給門(mén)診的管理人員，考核則統(tǒng)一由學(xué)科組織，考核內(nèi)容包括門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)、查體、處置及門(mén)診典型病例的點(diǎn)評(píng)。為了能盡可能全面、公正、客觀、綜合地評(píng)價(jià)學(xué)生門(mén)診實(shí)習(xí)的效果，保證中醫(yī)兒科門(mén)診帶教工作質(zhì)量的提高，使學(xué)生對(duì)于中醫(yī)兒科門(mén)診實(shí)習(xí)有壓力和動(dòng)力，我院中醫(yī)兒科學(xué)科借鑒多個(gè)兄弟院校和本院其他專(zhuān)業(yè)的考評(píng)方法，對(duì)中醫(yī)兒科門(mén)診實(shí)習(xí)學(xué)生采用分值的方法進(jìn)行考評(píng)。原則上總分100分，平時(shí)表現(xiàn)占55分，其中包括考勤等紀(jì)律及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)(10分)，病史采集與準(zhǔn)確性(10分)，體格檢查(10分)，中西醫(yī)診斷(5分)，處方等(10分)，與患兒家長(zhǎng)交流(5分)，對(duì)病情分析（5分）；在中醫(yī)兒科門(mén)診實(shí)習(xí)結(jié)束后1周內(nèi)進(jìn)行書(shū)面考試（20分），包括常見(jiàn)疾病的診斷、中醫(yī)兒科門(mén)診常用至少15首方劑及組成、數(shù)種常用西藥劑量計(jì)算與方法等[3]；帶教老師對(duì)學(xué)生的評(píng)價(jià)為15分。最后總成績(jī)達(dá)到60分為合格。

以上是筆者在臨床帶教過(guò)程中認(rèn)識(shí)到的一些問(wèn)題及相應(yīng)對(duì)策。如何能夠在現(xiàn)代化社會(huì)中保持中醫(yī)的特色，使中醫(yī)繼續(xù)為人們的健康服務(wù)，人才的培養(yǎng)始終是一個(gè)重要的環(huán)節(jié)。隨著醫(yī)療技術(shù)和社會(huì)的不斷進(jìn)步，中醫(yī)醫(yī)生的培養(yǎng)也需要與時(shí)俱進(jìn)。應(yīng)該采用多種培養(yǎng)方法和手段，有效地提高中醫(yī)兒科門(mén)診帶教質(zhì)量，培養(yǎng)出更多更優(yōu)秀的新型中醫(yī)兒科醫(yī)生，為兒童健康服務(wù)。

[1]鄭增鑫,吳時(shí)光,史學(xué)凱,等.兒科門(mén)診實(shí)習(xí)帶教方法的新探索[J].醫(yī)藥教育,2010,17(25):125.

[2]邢向暉,姜玉婷.中醫(yī)兒科臨床帶教四點(diǎn)體會(huì)[J].中醫(yī)藥學(xué)刊,2003,21(4):583.

[3]陳惠芹,蔡耘,唐新意,等.兒科門(mén)診實(shí)習(xí)臨床帶教探討[J].醫(yī)學(xué)教育探索,200,7(9):965-966.