高尚社

（河南省460-01醫(yī)院，中牟451460）

潰瘍性結(jié)腸炎，是一種病變主要在大腸黏膜和黏膜下層，可形成糜爛、潰瘍，原因不明的彌漫性非特異性炎癥。病變多在直腸及乙狀結(jié)腸，向上呈連續(xù)性非跳躍式蔓延，累及部分、大部分或全結(jié)腸。主要臨床表現(xiàn)是腹瀉、黏液膿血便、腹痛和里急后重。病情輕重不等，多反復(fù)發(fā)作或長期遷延呈慢性經(jīng)過。由于本病病因復(fù)雜，發(fā)病環(huán)節(jié)多，治愈難度大，并與結(jié)腸癌發(fā)病關(guān)系密切，被世界衛(wèi)生組織列為現(xiàn)代難治病之一[1]。屬于中醫(yī)學(xué)“腸澼”、“腸風(fēng)”、“臟毒”、“大瘕泄”范疇。

國醫(yī)大師何任教授，熟諳中醫(yī)經(jīng)典，通曉中醫(yī)理論，醫(yī)術(shù)超群，驗(yàn)識俱豐。在用中醫(yī)藥治療內(nèi)科疑難重癥方面獨(dú)樹一幟，頗有建樹，尤其是在治療潰瘍性結(jié)腸炎方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)結(jié)合一些醫(yī)家對本病因機(jī)證治的認(rèn)識和對何任教授治療本病驗(yàn)案的賞析，冀以弘揚(yáng)何老學(xué)術(shù)思想和診療經(jīng)驗(yàn)，傳承仁術(shù)。

1 病機(jī)闡微

對于本病的成因，李樹斌[2]認(rèn)為飲食不節(jié)、情志失調(diào)、感受外邪、勞累過度而致濕阻痰結(jié)，氣滯血瘀，火郁熱毒之變是本病的主要原因。病變多滯留腸間，久生濁垢，膠粘腸壁，侵蝕腸膜，致直腸、結(jié)腸黏膜充血水腫，甚至糜爛、潰瘍。究其根本，濕濁壅滯是其主因。盧淵[3]認(rèn)為濕熱是導(dǎo)致本病的重要病因，其病理特點(diǎn)是濕蘊(yùn)大腸，濕阻氣機(jī)，濕熱壅遏，灼傷血絡(luò)。鄭芳忠[4]認(rèn)為該病多因脾胃運(yùn)化失職，胃腸功能紊亂，致邪毒內(nèi)侵腸道，病入血分，損傷腸絡(luò)，日久肉腐發(fā)為“潰瘍”，多為“久病入絡(luò)，久病多瘀”。談華南等[5]認(rèn)為屬外邪壅塞腸中，傳導(dǎo)失司，氣機(jī)不通，氣血壅滯，腸絡(luò)受損，則下痢赤白。盧淵[6]認(rèn)為本病之關(guān)鍵在脾腎陽虛。由于脾腎陽虛，致使脾胃運(yùn)化失司，清氣不升，濁氣不降，清濁相亂，混雜而下，迫及大腸，傳導(dǎo)失常，氣血凝滯，腸絡(luò)受傷，血敗肉腐，壅滯成膿，內(nèi)潰成病而致。胡劍卓等[7]認(rèn)為本病多為肝郁脾虛，濕熱蘊(yùn)結(jié)，氣血壅滯，大腸傳導(dǎo)失常。胡建華[8]認(rèn)為本病乃脾氣虧虛，傷及陰血，腸道失于固攝。而何老認(rèn)為，本病多為脾胃素虧，中氣下陷，濕毒內(nèi)滯，腸失固攝而致。

2 治則探幽

對于本病的治療，周海峰等[9]認(rèn)為宜健脾燥濕，收澀止瀉。何宗義等[10]認(rèn)為本病為肝郁脾虛而致，治宜疏肝理脾，溫中澀腸。李玉娥等[11]認(rèn)為本病多為脾胃虛弱，運(yùn)化失常而致，治宜健脾益氣，和中止瀉。張琪[12]認(rèn)為本病為脾腎陽虛，濕瘀互結(jié)，腸失傳導(dǎo)，治宜溫補(bǔ)脾腎，除濕化瘀。李振華[13]認(rèn)為本病乃脾腎陽虛，濕邪內(nèi)停，滯于腸中，傳導(dǎo)失常，治宜健脾溫腎，澀腸止瀉。葉蜀暉等[14]、盛成和[15]均認(rèn)為本病重在脾腎陽虛，治宜溫腎健脾，固攝止瀉。王美麗等[16]認(rèn)為此乃濕熱內(nèi)蘊(yùn)，氣血壅滯，治宜清熱化濕，調(diào)和氣血。許潔如[17]在臨床上主張審證求因，分型論治，具體為：大腸濕熱證，治宜清熱化濕，調(diào)氣行血；脾胃氣虛證，治宜健脾益氣，除濕升陽；脾胃陽虛證，治宜健脾補(bǔ)腎，溫陽化濕；肝郁脾虛證，治宜疏肝理氣，健脾和中；陰血虧虛證，治宜滋陰養(yǎng)血，益氣建中；血瘀腸絡(luò)證，治宜活血化瘀，理腸通絡(luò)。張軼鶴[18]認(rèn)為濕熱內(nèi)蘊(yùn)型治宜清熱利濕，理氣止痛；氣滯血瘀型治宜行氣活血，健脾益氣；脾腎兩虛型，治宜健脾溫腎，澀腸止瀉；陰血虧虛型，治宜養(yǎng)陰清熱，益氣固腸。李壽山[19]認(rèn)為本病系脾虛夾濕，寒熱夾雜，久病入絡(luò)之證，治宜溫運(yùn)脾濕，導(dǎo)滯化瘀，益氣斂瘍之法。而何老認(rèn)為，中氣下陷是病機(jī)關(guān)鍵，治宜補(bǔ)中益氣，理腸止瀉。

3 方藥擷萃

對于本病的選方用藥，孫素明[20]用自擬方除濕活血湯治療，藥物組成：丹皮、黃柏、枳殼各10g，柴胡9g，白芍24g，黨參、桔梗各20g，茯苓30g，白術(shù)、蒼術(shù)各12g，澤瀉、白及、地榆、葛根、玄胡各15g，炙甘草6g。肖敏等[21]常用自擬中藥方治療，藥物組成：黃芩15g，黃連8g，赤芍25g，青皮、檳榔、厚樸、木香各10g，當(dāng)歸、紅花、桃仁、枳殼各10g，地榆30g，山楂20g，甘草5g。何航行[22]常用葛根芩連湯加味治療，藥物組成：葛根15g，黃連3g，黃芩10g，炒山楂15g，鳳尾草15g，馬齒莧15g，白術(shù)10g，茯苓15g，黃芪15g，麥冬10g，枸杞10g，陳皮8g，甘草10g。劉真棟等[23]常用自擬潰結(jié)合劑加減，藥物組成：黨參30g，白術(shù)15g，蒼術(shù)15g，炒白芍12g，炒山藥30g，茯苓15g，木香12g，炒扁豆30g，山楂炭30g，地榆炭15g，甘草6g。師照敏[24]常用參芩白術(shù)散加減，藥物組成：黨參20g，白術(shù)20g，木香3g，陳皮15g，炒神曲10g，炒麥芽10g，扁豆10g，山藥10g，砂仁8g，薏苡仁10g，大棗4枚，白茯苓20g，甘草3g，桔梗6g，蓮子10g。吳存亮[25]常用痛瀉要方加減，藥物組成：柴胡15g，白芍30g，枳殼15g，黨參15g，茯苓30g，薏苡仁30g，陳皮15g，白術(shù)20g，桂枝10g，防風(fēng)10g，甘草9g。周鶯歌[26]認(rèn)為本病多為寒熱夾雜，虛實(shí)并見，治宜辛開苦降，和胃止瀉，常用半夏瀉心湯加減。王東政[27]從清熱解毒，除濕化濁，升陽止瀉立法，常用自擬中藥方治療，藥物組成：敗醬草30g，魚腥草30g，紅藤15g，半夏12g，黃連9g，黃芩9g，葛根20g，生苡仁30g，車前子12g，木香6g。張瑜等[28]常用白頭翁湯合痛瀉要方加減治療，藥物組成：白頭翁20g，白芍20g，防風(fēng)10g，廣木香10g，陳皮9g，白術(shù)12g，茯苓12g，黃連10g，黃柏10g，秦皮10g，當(dāng)歸9g。朱蔚[29]常用痛瀉二草方加減治療，藥物組成：白術(shù)20g，白芍30g，防風(fēng)15g，陳皮15g，柴胡10g，黨參15g，魚腥草30g，仙鶴草30g，葛根20g，木香15g，地榆20g，秦皮15g，元胡15g。朱良春[30]常用自擬仙桔湯加減，藥物組成：仙鶴草30g，煅花蕊石20g，白槿花12g，徐長卿15g，地榆炭、血余炭、訶子肉、炒白術(shù)各10g，淮山藥30g，甘草6g。喬保均[31]認(rèn)為治宜溫腎健脾，活血化瘀，常用中藥自擬方治療，藥物組成：太子參、白術(shù)、茯苓、懷山藥各15g，生薏苡仁、砂仁、補(bǔ)骨脂、吳茱萸、炮干姜、烏梅各10g，益母草12g，丹參15g，延胡索9g，椿根皮15g，炙甘草6g。石偉平等[32]常用烏梅丸加減治療，藥物組成：烏梅50g，細(xì)辛10g，干姜10g，黃連10g，當(dāng)歸15g，炮附子15g，川椒12g，桂枝15g，黨參20g，黃柏10g。而何老在臨床上常用補(bǔ)中益氣湯加減治療。

4 驗(yàn)案欣賞

患者，女，44歲，職工。2005年3月20日初診。

大便泄瀉，里急后重為痢，便夾膿血，腹不痛。當(dāng)?shù)卦\為潰瘍性結(jié)腸炎，服藥后短時(shí)好轉(zhuǎn)，旋即又作，日泄5、6次。并有混合痔、脫肛。如此已歷7、8年，疲乏倦怠，面色蒼白，形體憔悴。舌質(zhì)淡，苔白滿，脈濡。宜升益脾氣、理腸止瀉。處方：黃芪30g，炒白術(shù)15g，陳皮10g，升麻6g，柴胡10g，生曬參9g，炙甘草10g，當(dāng)歸身10g，無花果30g，大棗30g，馬齒莧30g。7劑，每日1劑，水煎服。

同時(shí)服下方藥散：山藥100g，蒼術(shù)100g，黃連50g，訶子肉100g，石榴皮100g。共5味，揀凈，烘干，研細(xì)末。每日服前開水送服，每次6g，每日2次。

復(fù)診：謂服藥1周以后，腹瀉明顯減少，神情舒暢。乃再予上湯藥14劑。并續(xù)服以上藥散。服完湯藥并1料藥粉（約1個月），久年之腹瀉治愈[33]。

5 大師心法

5.1 治病求本 升陽舉陷 新病多實(shí)，久病多虛。該患者病程已達(dá)八年之久，病邪久羈，損陽傷陰，正氣消殘?！端貑枴そ?jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸與脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行，合于四時(shí)五臟陰陽，揆度以為常也?！比簟帮嬍巢还?jié)則胃病，胃病則氣短精神少而生大熱。……形體勞役則脾病，脾病則怠惰嗜臥，四肢不收，大便溏泄?！保ā镀⑽刚摗罚┢⑽笧楹筇熘?，氣血生化之源，脾胃氣虛，健運(yùn)失職，氣血無源，水谷精微不能敷布，形體失于溫煦濡潤，則面色蒼白，形體憔悴；脾胃氣虛日久，中氣下陷，則大便溏泄，洞下無度，甚則脫肛；舌質(zhì)淡，苔白滿，脈濡皆為氣虛之象。脈證合參，此乃脾胃氣虛，中氣下陷，治宜益氣升陽，調(diào)補(bǔ)脾胃。故何老在方中首先重用補(bǔ)中益氣湯以治其本，方中黃芪能益脾補(bǔ)肺，振奮元陽，健中州、升清陽、補(bǔ)肺氣、行血脈、布精微、養(yǎng)臟腑、統(tǒng)血液，為補(bǔ)氣升陽之良品。《本草正義》：“黃芪，補(bǔ)益中土，溫養(yǎng)脾胃，凡中氣不振，脾土虛弱，清氣下陷者最宜?！贝怂幵诜街醒a(bǔ)中益氣、升陽舉陷為主藥。輔以人參、白術(shù)、炙甘草益氣健脾，合主藥以益氣補(bǔ)中，燥濕和胃；佐以陳皮理氣和胃，當(dāng)歸養(yǎng)血和營，柴胡、升麻協(xié)助主藥以升提下陷之中氣。柴胡、升麻兩味藥物，其用尤良。柴胡功專升陽舉陷，本品輕清升散，能疏解肝膽之郁遏，而升舉少陽之清氣，升麻其性主升，善提清氣，升陽氣，清氣在下者能升之，陽氣下陷者能舉之，為升陽舉陷之要藥。故《醫(yī)學(xué)啟源》曰：“升麻，若補(bǔ)其脾胃，非此為引不能補(bǔ)?！苯鹪拇蠹抑?、補(bǔ)中益氣湯制方大師李東垣謂：“升麻，發(fā)散陽明風(fēng)邪，升胃中清氣，又引甘溫之藥上升，以補(bǔ)衛(wèi)氣之散而實(shí)其表，故元?dú)獠蛔阏?，用此于陰中生陽?！薄侗静菡x》：“升麻，其性質(zhì)頗與柴胡相近，金元以來亦恒與柴胡相輔并行，但柴胡宣發(fā)半表半里之少陽而疏解肝膽之抑遏；升麻宣發(fā)肌肉腠理之陽明而升舉脾胃之郁結(jié)，其用甚近，而其主不同，最宜注意。故脾胃虛餒、清氣下陷諸癥，如久瀉久痢，遺濁崩帶，腸風(fēng)淋露，久痔脫肛之類，茍非濕熱阻結(jié)，即當(dāng)提舉清陽，非升麻不可，而柴胡猶為升麻之輔佐，東垣益氣升陽諸方，亦即此旨，并非以升、柴并轡揚(yáng)鑣也?！倍幫?，可使清氣之陷于陰分者重返其宅，令中陽敷布，中氣自振。重用大棗味甘性溫歸經(jīng)脾胃，補(bǔ)益脾胃，調(diào)和諸藥為使。諸藥合用，使脾胃強(qiáng)健，中氣充足，氣陷得升，則諸癥可除。

5.2 腸滑治標(biāo) 收澀固脫 患者日泄5、6次，時(shí)愈時(shí)發(fā)長達(dá)八年之久，當(dāng)屬脾失統(tǒng)攝，腸氣滑脫，傳導(dǎo)失常無疑。治宜健脾固攝，收澀止瀉。故何老在方中又配用了無花果、石榴皮、訶子等澀腸止瀉以治其標(biāo)。其中伍以石榴皮、訶子尤見其匠心獨(dú)運(yùn)。石榴皮味酸澀性溫，歸經(jīng)大腸，能澀腸止瀉，收斂止血，是治療久瀉久痢之良藥。據(jù)《普濟(jì)方》記載，用陳石榴焙干為細(xì)末，米湯調(diào)下三四錢，治久痢不瘥有良效?，F(xiàn)代藥物研究證明，該藥有很好的抗病毒、抗菌、抗癌、增強(qiáng)免疫及抑制胃酸分泌等作用。訶子味苦、酸、澀性溫，歸經(jīng)肺、胃、大腸，本品苦重沉降，酸澀收斂，能行結(jié)滯、實(shí)大腸、縮小便、收滑脫，是治久瀉久痢之上品。如《保命集》治脾氣虛虧致久瀉久痢常配黃連、木香、甘草；《圣惠方》治老人久瀉不止之訶黎勒散，常與白礬相伍；《和劑局方》治脾腎虛寒而致瀉痢之真人養(yǎng)臟湯，常與人參、白術(shù)、肉桂、肉豆蔻伍用；《蘭室秘藏》治中氣下陷或久瀉滑脫而致脫肛之訶子皮散，常與罌粟殼相伍以澀腸固脫?！侗静萁?jīng)疏》：“訶黎勒其味苦澀，其氣溫而無毒?？嗨詾a，澀所以收，溫所以通，惟斂故能秘氣，心腹脹滿；惟溫故下食。甄權(quán)用以止水道，蕭炳用以止腸澼久瀉，蘇頌用以療腸風(fēng)瀉血、帶下，朱震亨用以實(shí)大腸，無非苦澀收斂，治標(biāo)之功也?！比幭辔?，共奏收斂固脫，澀腸止瀉之功。中氣得收，大腸得固，諸癥自愈。5.3 湯散并用 濕去熱清 中醫(yī)認(rèn)為“無濕不成瀉”，“濕勝則濡瀉”。脾虛不能運(yùn)化水濕，則水反為濕，谷反為滯，濕滯腸間，積熱化毒，致濕熱蘊(yùn)蒸，腸絡(luò)灼傷，傳導(dǎo)失常。治宜清利濕熱，故何老在方中又配用了馬齒莧、黃連、蒼術(shù)、山藥。山藥健脾祛濕，蒼術(shù)燥濕健脾。方中伍以馬齒莧、黃連用藥尤精。馬齒莧其性平和，可消積滯、快脾胃、清瀉不傷正，涼血而不峻，為治瀉痢之上品?！督?jīng)效產(chǎn)寶》取此鮮品搗汁，同蜂蜜服，可治產(chǎn)后血?。弧妒セ莘健酚么伺c糯米同煮之馬齒莧粥，治療血痢療效顯著。黃連功善清熱燥濕，能除濕熱，消壅滯，厚腸胃，瀉濕火，為治瀉痢之良藥?！侗静菡x》曰：“黃連大苦大寒，苦燥濕，寒勝熱，能泄降一切有余之濕火，而心、脾、肝、腎之熱，膽、胃、大小腸之火，無不治之。上以清風(fēng)火之目病，中以平肝胃之嘔吐，下以通腹痛之滯下，皆燥濕清熱之效也?！比纭侗渴旨分螡駸崃≈氵B丸，常與辛香行氣的木香合用；《傷寒論》治熱痢兼表證的葛根芩連湯，常與發(fā)表解肌的葛根合用；《千金方》治久瀉久痢之黃連湯，常與當(dāng)歸、阿膠、干姜合用；《千金方》治洞痢腸滑、腹痛下痢赤者之舟車丸，常與當(dāng)歸、阿膠、石榴皮配伍；《仁齋直指方》治臟毒下血之臟連丸，常與豬大腸為伍；《和劑局方》治脾虛濕盛、下痢不止之戊己丸，常與吳茱萸、白芍合用；亦可與大蒜合用，如《本事方釋義》之蒜連丸。四藥相伍，則濕去熱清，濁解毒去，腸中暢利，諸癥自除。

綜上所述，可以看出。何老調(diào)治此案，辨證精心，用藥精良。且標(biāo)本同治，湯散并用。升陽舉陷之時(shí)寓順通之意，收斂固脫之中寓攻邪之功。方證相符，藥專效宏，故如此沉疴痼疾，旬日竟建奇功。

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