王 革

（吉林省白山市渾江區(qū)醫(yī)院，白山134300）

環(huán)狀混合痔是肛門直腸疾病中的常見病，對患者危害較大，治療方面亦存在著一定的困難。臨床手術治療難度較大，若處理不當，容易導致肛門狹窄、肛門功能不良，或殘留痔核而易復發(fā)，環(huán)狀混合痔的治療是當前醫(yī)學界公認的難治性肛腸疾病之一[1,2]。自2005年10月至2011年6月近七年來，我科280例環(huán)狀混合痔采取了外剝內扎注射療法，經過臨床觀察及隨診，治療效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 280例均為本院住院患者，男152例，女128例；年齡21～58歲；病程1～20年，平均10年。所有病例均有間斷性便血及肛門腫物脫出、不能回納入肛門的臨床表現(xiàn)，部分病歷兼有肛門部腫痛不適、局部水腫及血栓形成?？傋≡禾鞌?～13天，隨訪（3年內）治愈率達98%。

1.2 手術方法 患者取左側臥位，常規(guī)以碘伏消毒手術區(qū)，鋪無菌單；選用椎管內麻醉或局麻（以0.5%利多卡因30ml于肛周袖式浸潤麻醉），以稀碘伏棉球清潔肛管，適當擴肛，充分暴露，以長喇叭筒肛門鏡仔細觀察肛管及直腸下段之情況，根據痔核的部分、數目、大小及齒線上下、肛管、肛緣與病變的關系，設計手術方案。一般設計觀察痔核分布情況分段，一般分成3～5段，用1:1消痔靈注射母痔，每區(qū)注射2～3ml，后用止血鉗夾住痔核，盡量將內痔核黏膜夾入，不使其殘留，以防復發(fā)，7號絲線貫穿結扎，結扎平面應和其他痔核上下分開以防止術后肛門狹窄。外痔如與內痔在同一方向，則在內痔下方作放射狀切口，或根據其分布的位置設計切口，但應盡量避免在前后正中作切口。剝離切除外痔時，除了將切口處的痔核組織剝離切除干凈外，還要將相鄰切口間皮下的曲張靜脈團塊剝離切除干凈。在作外痔切口時，要注意盡量保護肛管皮膚，切口間應留有1cm左右距離，對肛管較緊的患者，在左后方的放射狀切口部位，挑出部分內括約肌予以切斷，切斷后肛管不再有箍狀緊縮感，以容納2～3指為度，但對年齡較大，反復內痔外脫，括約肌松弛者，不作內括約肌切斷術，以免術后造成醫(yī)源性大便失禁。術后創(chuàng)緣皮下注射復方利多卡因長效止痛劑。肛門鏡插入肛門觀察肛內創(chuàng)口有無活動性出血點，用碘伏棉球消毒直腸腔及創(chuàng)口，用凡士林沙條塞入肛門，寬膠布人字形加壓固定。

1.3 術后治療 術后靜點頭孢類抗菌素、甲硝唑2～3天，以預防感染；口服氨芬待因片等鎮(zhèn)痛藥物；控制排便24～48小時，每日便后用pp液或鹽水坐浴，以生肌玉紅膏沙條換藥，直至結扎線脫落，創(chuàng)面愈合。如有便秘，排便困難，則口服麻仁潤腸丸等。術后配合自擬中藥熏洗方外用，藥物直接作用于患處，改善血液循環(huán)，減輕該處組織的充血，緩解炎性水腫，而且溫熱刺激能降低痛覺神經的興奮性，解除患處神經的壓力，使肌肉等組織松弛，從而達到明顯的消腫止痛作用[3]。

2 結果

2.1 一般情況 本組病程14～20天。術后215例輕度疼痛，口服氨芬待因后疼痛緩解，23例疼痛較著；術后29例首次排尿困難，經取出肛內填塞物后排尿18例，導尿8例；術后傷口創(chuàng)緣水腫12例，經溫鹽水坐浴及電磁波照射治療后水腫消除。

2.2 隨診復查 患者出院后25～60天復查，患者自述排便無異常，便后無出血，無排便困難，無肛門疼痛。肛檢：患者肛門外觀無異常，肛管無狹窄，肛門皮膚及直腸黏膜下端平整，無黏膜突出；肛周無潮濕，無瘙癢。

3 討論

中醫(yī)學認為痔病的發(fā)生不外乎風、濕、燥、熱，氣血虛弱，臟腑陰陽失調而致氣血不暢，肛門經絡受阻，瘀血濁氣下注。環(huán)狀混合痔是較為難治的肛腸疾病之一，如果治療方法不合理，容易出現(xiàn)肛管狹窄、排便不暢等術后并發(fā)癥。對環(huán)狀混合痔采用內痔與外痔部分分別處理的方法治療，盡可能徹底地處理好內、外痔核，盡量保留肛管皮膚，創(chuàng)口之間留有1cm以上皮膚，避免了因肛管皮膚缺損導致的肛門狹窄，術后肛管皮膚得到較好的保護，肛管彈性較好。對內痔核采用1：1消痔靈注射，使內痔核提前脫落，減少了大出血的發(fā)生。7號絲線縫扎痔核，相鄰兩痔核結扎不在同一平面上，最大限度保留了肛管齒線區(qū)，具有高度敏感的感覺神經和較多的黏膜、皮膚，保持了肛管一定的周長，既避免了齒線區(qū)破壞過多引起的排便功能障礙、便秘、大便失禁的發(fā)生，又避免了肛管直徑縮小和皮膚、黏膜切除過多，直接導致肛門狹窄。對肛管較緊患者，行內括約肌部分切除，并在創(chuàng)緣皮下注射長效止痛劑，不但對防止術后括約肌痙攣性疼痛、排便困難、大便疼痛起到滿意的緩解作用，而且可減少并發(fā)癥，促進創(chuàng)口愈合，縮短療程。觀察結果表明，通過本法治療環(huán)狀混合痔，能夠最大限度地保留肛管皮膚，保證術后肛管皮膚彈性，外剝內扎及注射術兩種方法共用，取長補短，既可以有效地解決其便血、脫出等癥狀及體癥，還可以避免手術切除肛管皮膚過多，導致術后病人肛門狹窄、排便不暢等并發(fā)癥的發(fā)生。本組280例，術后45例服用氨芬待因止痛藥外，無1例注射止痛劑。

此種治療方法操作難度不大，易于掌握，療效確切，縮短了療程，降低了治療費用，減輕了病人經濟負擔，適于在日常臨床工作中推廣應用。

[1]張東銘.痔病[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:201.

[2]季曉峰.改良外切內扎術治療環(huán)狀混合痔-附60例臨床分析[C].中國中西醫(yī)結合學會大腸肛門專業(yè)委員會第九次全國學術會議論文集.2003:156.

[3]李華南,江濤.藥浴療法的方法學思考[J].中醫(yī)外治雜志,1999(1):6.