楊慶文 王樹(shù)樓

（吉林省松原市中心醫(yī)院消化科，松原138001）

急性非靜脈曲張性上消化道出血的年發(fā)病率為50-150/10萬(wàn)，病死率為6%～10%[1]。內(nèi)鏡下止血是治療上消化道出血的有效方法。筆者對(duì)我院2011年1月～2012年8月急性非靜脈曲張性上消化道出血患者30例進(jìn)行了內(nèi)鏡下金屬鈦夾鉗夾止血治療，取得了滿意的療效。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本文納入30例消化道出血的患者，均排除出、凝血功能障礙及胃食管靜脈曲張。待患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后進(jìn)行內(nèi)鏡檢查。其中男20例，女10例；年齡15～30歲12例，30～45歲8例，45～60歲4例，60歲以上6例，平均年齡39歲；均有嘔血或黑便。入院24小時(shí)內(nèi)經(jīng)急診胃鏡檢查均證實(shí)為上消化道內(nèi)活動(dòng)性出血，出血量200～1000 ml不等，出血的內(nèi)鏡診斷按Forrest進(jìn)行分級(jí)。I：活動(dòng)性出血(病灶及邊緣見(jiàn)新鮮出血)，Ia噴射狀出血，Ib活動(dòng)性滲血；Ⅱ：近期出血性病灶，Ⅱa可見(jiàn)血管殘端，Ⅱb無(wú)血管殘端，有血凝塊附著，Ⅱc基底呈黑褐色；Ⅲ：病灶處無(wú)近期出血征象，基底清潔。其中噴射性活動(dòng)性出血(I a)9例；滲血性活動(dòng)性出血(I b)15例，血管顯露(II a)6例。按病因分類(lèi)包括胃潰瘍(GU)9例，十二指腸球部潰瘍(DU)5例，復(fù)合潰瘍(CU)4例，吻合口潰瘍(Au)2例。賁門(mén)撕裂3例，胃息肉高頻電切除術(shù)后3例， Dieulafoy病2例，胃癌2例。

1.2 器械 Pentax epk 1000電子胃鏡，Olympus HX-5QR-1夾子鉗；OlympusHX-600-090和HX-600-135型金屬肽夾。

1.3 方法 所有患者急診內(nèi)鏡檢查過(guò)程中若有血跡影響觀察，給予冰鹽水自活檢孔道沖洗，直至發(fā)現(xiàn)出血灶。明確消化道出血部位及性質(zhì)后，在助手的配合下，經(jīng)胃鏡活檢孔道將裝好鈦夾的鈦夾持放器送至內(nèi)鏡的前端，推出金屬鈦夾，至最大。旋轉(zhuǎn)至最佳位置，靠近并輕輕按壓出血部位，快速收緊操作桿，閉鎖鈦夾，抽出鈦夾持放器。對(duì)于小的潰瘍可直接用鈦夾將潰瘍面閉合，對(duì)于食管賁門(mén)粘膜撕裂或位于消化道管腔側(cè)壁的潰瘍，由于位置關(guān)系，導(dǎo)致鈦夾不易垂直著力或緊箍組織較少時(shí)，鈦夾有時(shí)易隨蠕動(dòng)脫落，此時(shí)可借助透明帽，發(fā)現(xiàn)病灶后退鏡，戴上透明帽，再次進(jìn)鏡至出血部位，由胃鏡的活檢管道送入鈦夾，張大開(kāi)口，借助透明帽充分吸引，使病灶及周?chē)M織集中后夾閉以阻斷血流。鈦夾用的數(shù)量依病灶大小及止血時(shí)具體情況而定，可一次使用1至數(shù)枚，最后用冰鹽水反復(fù)噴灑局部，確認(rèn)完全止血后可退鏡結(jié)束治療。全部患者治療后禁食水，予奧美拉唑40 mg/次，2 次/日，靜脈點(diǎn)滴。

1.4 護(hù)理配合 出血患者及家屬會(huì)有不同程度的恐懼、緊張等不良情緒，護(hù)士注意安撫患者及家屬，并向患者及家屬說(shuō)明內(nèi)鏡下治療的目的、優(yōu)點(diǎn)、需要配合的要領(lǐng)，簽訂內(nèi)鏡治療知情同意書(shū)。手術(shù)中開(kāi)通靜脈通道，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，吸氧。配合醫(yī)生夾閉出血灶。注意在內(nèi)鏡活檢孔道外部分的鈦夾推送器保持水平狀態(tài)不成角[2]。

2 結(jié)果

2.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 鏡下鈦夾治療后觀察2分鐘，無(wú)活動(dòng)性出血者為即刻止血；72小時(shí)后無(wú)復(fù)發(fā)出血為有效，72小時(shí)內(nèi)有再次出血為無(wú)效。再出血：有新鮮嘔血或有休克體征(心率>110次/分鐘，收縮壓<90mmHg)或24小時(shí)內(nèi)血紅蛋白下降大于20g/L或通過(guò)胃鏡證實(shí)再出血。

2.2 治療結(jié)果 本組30例病人共放置金屬止血夾68枚。首次內(nèi)鏡下均止血成功；止血后72 h內(nèi)再出血3例，1例為胃底潰瘍，用2枚鈦夾止血后72小時(shí)再出血，給予內(nèi)鏡下注射凝血酶及熱活檢鉗電凝后止血成功，未再出血，另2例分別為十二指腸球部前壁潰瘍和后壁潰瘍，于治療后第二天再次出血，考慮球部空間小，活動(dòng)出血時(shí)視野差，操作困難，給予手術(shù)治療，經(jīng)手術(shù)證實(shí)為十二指腸球部潰瘍小動(dòng)脈破裂出血，經(jīng)手術(shù)治愈。本組鈦金屬止血夾止血率為90%，對(duì)采用鈦金屬止血夾止血治療的患者隨訪時(shí)間為半年，均無(wú)再出血及與止血夾相關(guān)的并發(fā)癥和不良反應(yīng)。

3 討論

急性上消化道出血是臨床常見(jiàn)病，病情兇險(xiǎn)，處置不當(dāng)后果嚴(yán)重，非靜脈曲張性消化道出血是指除食管胃底靜脈曲張以外的其他消化道出血，其病因有消化性潰瘍、急性胃黏膜病變、惡性腫瘤、血管畸形、賁門(mén)撕裂以及其他一些少見(jiàn)的原因，如食管潰瘍、食管黏膜剝脫和過(guò)敏性紫癜等，以消化性潰瘍出血最為多見(jiàn)。急診內(nèi)鏡檢查后明確病因及時(shí)內(nèi)鏡下止血是治療消化道出血的首選方法。它在明確出血原因的同時(shí)，可以通過(guò)內(nèi)鏡采取多種治療手段進(jìn)行止血，如局部藥物噴灑、藥物注射、電凝微波及鈦夾等。這些手段與內(nèi)鏡結(jié)合使急診內(nèi)鏡治療上消化道出血的止血率高達(dá)90%以上，降低了再出血率和治療費(fèi)用。減低了外科手術(shù)率[3-5]。鈦夾止血是一種物理性機(jī)械止血方法，與外科血管結(jié)扎機(jī)理相同，直接對(duì)血管殘端連同周?chē)M織夾閉，截?cái)喑鲅苎?，與其他方法比較，具有不易穿孔、不引起組織凝固、變性、壞死，效果更加直觀、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)。本組止血失敗的3例病人，十二指腸球部潰瘍者分析其原因可能與球部空間小，出血后視野差及操作較困難，加之出血血管直徑過(guò)大有關(guān)，胃體潰瘍者考慮與慢性潰瘍致基底部纖維化、局部僵硬，夾子不易完全閉緊等因素影響了止血療效。由于金屬止血夾鉗夾止血后，病灶局部經(jīng)炎癥過(guò)程形成肉芽腫組織，通常在1～3周后金屬止血夾自行脫落，與食渣和糞便相混，通過(guò)糞便排出體外，不影響病灶修復(fù)和愈合，不會(huì)造成腸道任何損傷，一般無(wú)并發(fā)癥[6]。由此可見(jiàn)，內(nèi)鏡下金屬鈦夾鉗夾止血是一種安全、方便、有效的治療方法，值得臨床推廣和使用。

[1]中華內(nèi)科雜志編委會(huì).急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（草案）[S].中華內(nèi)科雜志,2005,44:73-76.

[2]王連英.內(nèi)鏡下鈦夾治療上消化道非靜脈曲張出血60例的護(hù)理配合[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2012,16(4):26-27,30.

[3]Rollhauser C,Fleischer DE.Nonvarieeal upper GI bleeding[J].An update Endoscopy,1997,29(1):91-95.

[4]劉厚玨,姚禮慶.現(xiàn)代內(nèi)鏡學(xué)[M].上海:復(fù)旦大學(xué)出版社,2001:159-162.

[5]Katsinelos P,Paroutoglou G,Beltsis A,et a1.Endoscopic hemoclip application in the treatment of nonvariceal gastrointestinal bleeding:short-term and long-term benefits[J].Surg Laparose Endosc Percutan Tech,2005,15(4):187-190.

[6]Rollhauser C,Fleuscger DE.Nonvarieeal upper gastrointestinal bleeding: all update[J].Endoscopy,1997,29:91-105.