吳貞天

湖北省黃石市第五人民醫(yī)院燒傷整形科，湖北黃石 435005

隨著交通運(yùn)輸業(yè)和工業(yè)的快速發(fā)展，機(jī)動車致傷和機(jī)器絞砸傷所致的軟組織損傷，日常工作及生活中時(shí)有意外發(fā)生外傷、爆炸傷、燒傷、電擊傷，其損傷多致皮膚軟組織缺損累及深層組織，常伴有肌腱、骨組織、神經(jīng)、血管的外露，不能急診手術(shù)植皮或者皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。傳統(tǒng)治療方法多采?、衿谇鍎?chuàng)、常規(guī)引流，換藥、更換敷料，待肉芽生長豐滿后，再行Ⅱ期閉合創(chuàng)面或植皮，但在創(chuàng)面的處理過程中容易出現(xiàn)高燒、創(chuàng)面感染、組織壞死，組織修復(fù)愈合時(shí)間長，患者痛苦大、費(fèi)用高、并發(fā)癥多等問題。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，分子生物學(xué)、材料學(xué)以及現(xiàn)代高新生物技術(shù)的應(yīng)用，創(chuàng)傷愈合的整體水平得到了極大的提高。一種理想的修復(fù)材料（負(fù)壓封閉引流裝置Vacuseal材料和生物透性薄膜）現(xiàn)已廣泛運(yùn)用在難治性急、慢性組織損傷創(chuàng)面的修復(fù)。它能夠徹底去除腔隙或創(chuàng)面分泌物和壞死組織，改善局部微循環(huán)、控制感染、促進(jìn)組織水腫消退和肉芽組織生長，結(jié)合植皮治療，可顯著提高皮瓣成活率，減少并發(fā)感染的機(jī)會，縮短組織損傷創(chuàng)面修復(fù)愈合時(shí)間。筆者所在科室采用持續(xù)負(fù)壓封閉引流（vacuum sealing drainage，VSD）治療不同因素導(dǎo)致的嚴(yán)重組織損傷患者93例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇筆者所在科室2009年2月～2011年4月收治的嚴(yán)重組織損傷患者93例，開放性組織損傷患者41例，男29例，女12例，年齡17～64歲，平均（45.1±11.7）歲，致傷原因：機(jī)動車撞傷23例，機(jī)器絞軋傷6例，爆炸傷3例，其他原因9例。其中多發(fā)傷11例，伴有創(chuàng)面感染者27例，其中肌腱、骨組織外露9例，創(chuàng)面大小約9 cm×6 cm～14 cm×11 cm，其中慢性創(chuàng)面感染17例，均不能行創(chuàng)面清創(chuàng)Ⅰ期縫合。深度燒傷患者52例，男36例，女16例，年齡14～72歲，平均（48.7±10.3）歲，燒傷原因：熱壓傷7例，電燒傷25例，化學(xué)燒傷11例，其他燒傷9例；其中伴肌腱、骨組織外露11例；燒傷面積：＜1%TBSA 13例，1%～10%TBSA 34例，＞10% TBSA 5例；燒傷深度：均為Ⅱ度或Ⅲ度創(chuàng)面。

1.2 負(fù)壓封閉引流材料

選用比利時(shí)Ployrnedies NV公司生產(chǎn)的Vacuseal。（1）Vacuseal是由高分子聚合材料——聚乙烯醇組成的醫(yī)用泡沫敷料，微孔直徑0.3～0.5 mm。外觀形同海綿，白色，無毒，無免疫活性，耐腐蝕，有極好的吸附性和透水性，質(zhì)地柔軟，抗張力強(qiáng)，有多種規(guī)格，使用時(shí)根據(jù)創(chuàng)面大小修剪。（2）多側(cè)孔引流管：德國B.Braun公司生產(chǎn)的CH14-18多側(cè)孔硬質(zhì)硅膠引流管，長50 cm，一端14 cm范圍內(nèi)有密集的側(cè)孔，引流時(shí)把多側(cè)孔引流管穿入醫(yī)用泡沫內(nèi)。（3）生物透性薄膜（tegaderm transparent dressing）：美國3M公司生產(chǎn)。成分為聚安脂，是一種具有分子閥門作用的透性黏貼薄膜，它具有良好的透氣性、能防水，并能防止細(xì)菌入侵，對皮膚無刺激性。（4）負(fù)壓引流源：采用中心負(fù)壓吸引裝置或自帶負(fù)壓吸引裝置（德國B.Braun公司生產(chǎn)）。

1.3 手術(shù)方法

患者入院后根據(jù)組織損傷程度及創(chuàng)面感染情況，清洗創(chuàng)周皮膚，徹底清除創(chuàng)面的壞死失活組織，盡量保留間生態(tài)組織，清除異常分泌物和異物等，開放所有腔隙。燒傷創(chuàng)面3～5 d行創(chuàng)面切痂，術(shù)中盡可能清除創(chuàng)面壞死組織，膿液、滲液，刮除間生態(tài)組織，在組織和肌腱表面保留正常軟組織或間生態(tài)組織。將Vacuseal材料按創(chuàng)面大小和形狀設(shè)計(jì)修剪成與創(chuàng)面/腔大小相一致的形狀帶有多側(cè)孔引流管的VSD敷料，填充清創(chuàng)后形成的創(chuàng)腔，使引流管的端孔及所有側(cè)孔完全被VSD敷料包裹。每1根引流管周圍VSD敷料不宜超過2 cm，約4～5 cm寬的VSD敷料塊中必須有1根引流管。敷料與敷料相互連接處及敷料與創(chuàng)緣皮膚連接處用絲線間斷性縫合，引流管可從距離創(chuàng)緣2～3 cm正常組織處截孔引出；或用“系膜法”[1]封閉引流管出創(chuàng)面邊緣處，即用薄膜將引流管包繞，擦干凈創(chuàng)面周圍皮膚，用具有生物透性粘貼薄膜封閉VSD敷料，覆蓋著整個創(chuàng)面至創(chuàng)面邊緣約3～4 cm范圍，將引流管用“Y”形連接頭連接，接負(fù)壓裝置，開放負(fù)壓，調(diào)整負(fù)壓至60～80 kPa（450～600 mm Hg）。24 h持續(xù)吸引，能下床活動的患者可采取中心負(fù)壓與自帶負(fù)壓吸引瓶（負(fù)壓為50～60 kPa）相結(jié)合的方式引流。在負(fù)壓的作用下，創(chuàng)面呈真空狀態(tài)，形成持續(xù)負(fù)壓引流。負(fù)壓有效的標(biāo)志是填入的VSD材料塊有明顯塌陷，引流管型明顯存在，引流管內(nèi)有分泌物引出，薄膜下無液體積聚。確保負(fù)壓封閉引流正常后，5～7 d后創(chuàng)面引流量減少，24 h＜20 mL，拆除VSD裝置，檢查創(chuàng)面。如果肉芽組織生長飽滿，鮮紅嫩活，隨即行Ⅱ期縫合、植皮、皮瓣移植修復(fù)閉合創(chuàng)面；如創(chuàng)腔肉芽組織生長不飽滿，遺留創(chuàng)腔，有分泌物，應(yīng)重新更換Vacuseal材料，繼續(xù)負(fù)壓引流，必要時(shí)可應(yīng)用糜蛋白酶聯(lián)合有效抗菌素沖洗，直至肉芽組織生長飽滿、新鮮為止。

2 創(chuàng)面修復(fù)的結(jié)果及再處理方法

2.1 創(chuàng)面修復(fù)的結(jié)果

93例患者，持續(xù)負(fù)壓引流5～7 d后，取出Vacuseal材料。有77例形態(tài)學(xué)觀察創(chuàng)面縮小約≥20%，創(chuàng)腔完全消失，創(chuàng)面肉芽組織新鮮平坦，無水腫、滲出。感染創(chuàng)面經(jīng)培養(yǎng)均為陰性。修復(fù)創(chuàng)面采用Ⅱ期縫合19例，自體皮片移植修復(fù)23例，游離皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)22例，網(wǎng)狀皮片覆蓋9例，中厚皮片植皮覆蓋4例，皮瓣（片）成活率100%。

2.2 創(chuàng)面再處理方法

其余16例患者創(chuàng)面仍有滲出水腫，肉芽組織生長不明顯，有死腔殘留，再次行VSD敷料覆蓋密封，繼續(xù)負(fù)壓引流，療程結(jié)束有6例患者示肉芽組織鮮活平整，毛細(xì)血管豐富，感染創(chuàng)面經(jīng)培養(yǎng)均為陰性。修復(fù)創(chuàng)面采用游離皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)4例，網(wǎng)狀皮片覆蓋2例，余10例患者因創(chuàng)面較大、創(chuàng)腔較深或感染較重，壞死組織多，引流物黏稠，肉芽組織生長不理想，創(chuàng)腔較前有縮小，仍有創(chuàng)面滲出和組織水腫及死腔殘留，重新更換Vacuseal材料，采用每根Vacuseal引流管的對側(cè)置入1根輸液管與引流管相通，另一端連接輸液瓶，每日間斷滴注0.9%NS 250 mL+糜蛋白酶8 000 U，并應(yīng)用細(xì)菌培養(yǎng)敏感抗生素每8小時(shí)沖洗1次。滴注和沖洗過程中短時(shí)間關(guān)閉負(fù)壓，持續(xù)5 d后引流液變清晰，取出沖洗管，繼續(xù)持續(xù)負(fù)壓封閉引流至創(chuàng)面引流量減少。取出Vacuseal材料，有7例形態(tài)學(xué)觀察創(chuàng)面縮小約≥20%，創(chuàng)腔完全消失，創(chuàng)面肉芽組織新鮮豐滿，無水腫、滲出，感染創(chuàng)面經(jīng)培養(yǎng)均為陰性。修復(fù)創(chuàng)面采用游離皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)1例，中厚皮片植皮覆蓋4例，網(wǎng)狀皮片覆蓋2例。其余3例重新更換Vacuseal材料，繼續(xù)負(fù)壓引流至創(chuàng)面引流量減少，取出Vacuseal材料，創(chuàng)面縮小，肉芽組織生長良好。修復(fù)創(chuàng)面采用中厚皮片植皮覆蓋2例，網(wǎng)狀皮片覆蓋1例。皮瓣（片）均成活率100%。

3 討論

負(fù)壓封閉引流技術(shù)是一種處理各種復(fù)雜創(chuàng)面和用于深部引流的全新方法，可以直接達(dá)到使傷口或創(chuàng)面閉合的臨床效果。良好的封閉是保證有效負(fù)壓引流及治療成功的關(guān)鍵，維持負(fù)壓持續(xù)高負(fù)壓是負(fù)壓封閉引流技術(shù)的重要特點(diǎn)，負(fù)壓的高低和有無中斷直接影響到引流效果，一般應(yīng)維持負(fù)壓在60～80 kPa（450～600 mm Hg），負(fù)壓＜20 kPa（150 mm Hg）引流效果明顯不如負(fù)壓＞60 kPa（450 mm Hg）者[1]。負(fù)壓封閉引流能全方位接觸創(chuàng)面，將創(chuàng)面的毒素吸走，減輕全身炎癥反應(yīng)。負(fù)壓能夠?qū)е陆M織的形變并給予一定壓迫，促使了蛋白質(zhì)和生物大分子的合成，促進(jìn)了血管再生[2]。負(fù)壓的機(jī)械作用首先引起創(chuàng)面微血管擴(kuò)張，血流速度加快，導(dǎo)致創(chuàng)面循環(huán)血流的增加，一方面使組織細(xì)胞得到充分灌注，有利于各種修復(fù)細(xì)胞增殖及發(fā)揮其功能；另一方面，還可以影響血管內(nèi)皮細(xì)胞的功能和活性[3]。組織學(xué)檢查證實(shí)，由于負(fù)壓的作用，降低了組織間壓力，同時(shí)使傷口周圍的氧張力下降，刺激修復(fù)的啟動信號，有利于及時(shí)清除壞死組織，促使機(jī)體分泌纖溶蛋白激活物及其他酶的釋放，傷口內(nèi)發(fā)生纖維蛋白溶解，可增強(qiáng)膠原組織的生長，并創(chuàng)造出加快纖維蛋白溶解的環(huán)境，進(jìn)行自溶性清創(chuàng)[4]，使創(chuàng)面細(xì)胞表達(dá)的膠原成分得到了保護(hù)，膠原的降解受到了控制，阻止了膠原蛋白的喪失，從而加速了急、慢性創(chuàng)面的愈合[5]。

本資料顯示93例不同因素導(dǎo)致嚴(yán)重組織創(chuàng)傷患者，經(jīng)應(yīng)用負(fù)壓封閉引流治療均獲得較滿意的臨床效果，創(chuàng)面/創(chuàng)腔肉芽組織增長豐滿后，創(chuàng)面較小行Ⅱ期縫合，較大創(chuàng)面行自體皮片移植或皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，成活率100%。實(shí)踐證實(shí)，持續(xù)負(fù)壓封閉引流是嚴(yán)重軟組織創(chuàng)面缺損合并感染患者早期治療的理想選擇。但臨床治療中，負(fù)壓封閉引流治療的前題是應(yīng)對組織損傷創(chuàng)面的徹底清創(chuàng)，不留死腔，注重血運(yùn)，引流不能代替清創(chuàng)，良好的血運(yùn)是肉芽組織生長的基礎(chǔ)，必要是還要重建血運(yùn)。提供一個潔凈的傷口床，為負(fù)壓封閉引流治療創(chuàng)造一個特需的基礎(chǔ)條件，有利于組織生長。

負(fù)壓封閉引流的應(yīng)用能有效減少膿毒癥的發(fā)生。VSD材料能夠減少全身膿毒血癥[6]。嚴(yán)重創(chuàng)傷如果存在大量壞死組織或者創(chuàng)面感染，1次負(fù)壓封閉引流治療肉芽組織生長不良者，應(yīng)重復(fù)多次行負(fù)壓封閉引流治療，并根據(jù)創(chuàng)面/創(chuàng)腔感染分泌物引流的情況，如壞死組織較多，引流物黏稠，可在Vacuseal材料內(nèi)置入輸液管，每日間斷滴注糜蛋白酶。糜蛋白酶具有分解肽鍵的作用，可選擇性分解變性蛋白質(zhì)，溶化壞死組織，使其與膿液變稀，易于引流，消除炎癥過程中所引起的纖維素沉積，促進(jìn)肉芽組織生長[7]。并應(yīng)用細(xì)菌培養(yǎng)敏感抗生素每日沖洗，可有效的增強(qiáng)抗感染效果，阻止感染的擴(kuò)散和毒素的吸收。同時(shí)加強(qiáng)引流管的通暢，將創(chuàng)腔的壞死組織、分泌物、細(xì)菌等吸出，減少創(chuàng)面/創(chuàng)腔的細(xì)菌定植；能加速創(chuàng)面肉芽組織生長和修復(fù)細(xì)胞增殖，顯著加快腔隙的閉合和感染創(chuàng)面的愈合，結(jié)合植皮治療，鮮活的肉芽組織能有效的使皮片緊貼創(chuàng)面，防止皮片的移動并有利于皮片的存活[8]。減少并發(fā)感染的機(jī)會，縮短組織損傷創(chuàng)面修復(fù)愈合時(shí)間。

負(fù)壓封閉引流技術(shù)是采用國外先進(jìn)的傷口治療技術(shù)，對難治性感染性傷口，經(jīng)久不愈的潰瘍，皮膚缺損，急、慢性組織創(chuàng)傷和感染性創(chuàng)面，燒傷創(chuàng)口及各種手術(shù)后傷口感染具有良好的療效。應(yīng)用VSD技術(shù)，保證了創(chuàng)面潔凈，加速組織消腫，改善局部循環(huán)，可迅速有效地控制了創(chuàng)面感染，促進(jìn)損傷組織的修復(fù)，減少嚴(yán)重感染引起的全身中毒癥狀及慢性體液的消耗，有利于感染創(chuàng)面早期愈合。VSD的臨床應(yīng)用對組織損傷創(chuàng)面的修復(fù)和創(chuàng)面的植皮閉合奠定了良好的基礎(chǔ)，可較顯著的縮短組織損傷創(chuàng)面修復(fù)愈合時(shí)間，并能有效地提高植皮成活率及成活質(zhì)量。

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