吳正元

吉林省吉林市中心醫(yī)院第二ICU，吉林吉林 132001

危重病患者的病情一般復(fù)雜多變，血鈉異常是其中最為常見的一種表現(xiàn)，而高鈉血癥會(huì)嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，病死率較高。因此，對(duì)于ICU內(nèi)患者出現(xiàn)高鈉血癥，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行觀察，盡快找出病因，并對(duì)癥治療，阻止進(jìn)一步惡化，減少并發(fā)癥的發(fā)生。本研究觀察ICU內(nèi)高鈉血癥病因及治療的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院2009年6月～2011年6月ICU內(nèi)高鈉血癥的患者32例，男17例，女15例，年齡23～82歲，平均（53.9±2.3）歲。均在24 h內(nèi)復(fù)查至少2次，顯示血鈉水平在150 mmol/L。對(duì)合并膿毒癥的患者皆符合2001年國(guó)際膿毒癥定義會(huì)議中關(guān)于膿毒癥的診斷新標(biāo)準(zhǔn)[1]。排除妊娠期及哺乳期的婦女，半年內(nèi)皆無(wú)接受過化療，3個(gè)月內(nèi)均無(wú)接受過皮質(zhì)激素及其他的免疫調(diào)節(jié)劑、免疫抑制劑治療，排除入院24 h內(nèi)死亡的患者。均排除合并有免疫系統(tǒng)疾病、HIV陽(yáng)性、腎功能衰竭、終末期肝、晚期腫瘤的患者。對(duì)其原發(fā)病進(jìn)行回顧性分析，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各16例，觀察組采用連續(xù)血液凈化治療，對(duì)照組采取保守治療，統(tǒng)計(jì)其病因及觀察比較兩組治療效果。兩組患者年齡、性別、病史等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷方法

所有患者在進(jìn)入ICU后，每日常規(guī)對(duì)電解質(zhì)及其他的生化指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，若血鈉水平＞150 mmol/L，且在24 h內(nèi)復(fù)查至少2次，高血鈉情況持續(xù)存在＞24 h，可確診。其病因可按照氯化鈉或碳酸氫鈉輸入過多、血容量不足、尿崩癥、原因不明等進(jìn)行劃分。

1.3 治療方法

（1）常規(guī)治療：對(duì)出現(xiàn)高鈉血癥的患者，即刻對(duì)其各種形式鈉鹽的攝入進(jìn)行限制，同時(shí)給予輸注等滲糖水，盡量減緩使用利尿劑，密切監(jiān)測(cè)患者的尿比重。（2）清水鼻飼治療：常規(guī)補(bǔ)液，同時(shí)給予清水鼻飼治療，鼻飼量參考下列公式進(jìn)行：[血清鈉的測(cè)定值（mmol/L）-142]×體重（kg）×常數(shù)（男為4，女為3），以計(jì)算值的1/3為當(dāng)天補(bǔ)給量，每間隔2～3 h進(jìn)行鼻飼1次，以后依據(jù)血鈉水平進(jìn)行補(bǔ)液量的調(diào)整，直至血鈉水平完全恢復(fù)到＜150 mmol/L的正常范圍為止[2]。（3）血液凈化治療：對(duì)于合并急性腎功能不全的患者，可給予間歇性的血液透析（IHD）治療，可根據(jù)患者的具體病情進(jìn)行治療頻度的制定。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察記錄患者在進(jìn)入ICU即刻、出現(xiàn)高鈉血癥即刻、治療后48 h、末次治療結(jié)束后的APACHEⅡ評(píng)分、血鈉水平，并觀察監(jiān)測(cè)治療前后的心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）、呼吸頻率（RR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本組檢測(cè)的數(shù)據(jù)皆通過SPSS13.0軟件處理，計(jì)量資料以（）表示，采用方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

32例高鈉血癥患者中，病因最常見為血容量不足，有8例，占25.0%；其次為氯化鈉或者碳酸氫鈉輸入過多，有5例，占15.6%，高于其他病因，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。死亡患者10例，占31.3%，其中以晚期腫瘤所占比例最高，有5例，其次依次為多器官功能衰竭3例，重癥感染1例，膿毒癥1例。32例患者在進(jìn)入ICU即刻和出現(xiàn)高鈉血癥即刻的APACHEⅡ評(píng)分、血鈉水平間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在治療后48 h、末次治療結(jié)束后的APACHEⅡ評(píng)分、血鈉水平間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。32例患者經(jīng)治療后患者生命體征均有改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1、2。

表1 32例患者不同時(shí)間段APACHEⅡ評(píng)分、血鈉水平比較（±s）

表1 32例患者不同時(shí)間段APACHEⅡ評(píng)分、血鈉水平比較（±s）

時(shí)間 APACHEⅡ評(píng)分 血鈉水平（mmol/L）進(jìn)入ICU即刻 26.6±4.0 155.6±4.21出現(xiàn)高鈉血癥即刻 27.1±4.2 157.9±3.37治療后48 h 16.7±5.2 142.3±6.12末次治療結(jié)束后 11.1±3.9 138.2±5.44

表2 32例患者治療前后生命體征變化（±s）

表2 32例患者治療前后生命體征變化（±s）

組別 心率（次/min）平均動(dòng)脈壓（mm Hg）治療前 124.0±12.1 76.1±9.9 24.1±4.9 68.5±17.1治療后 90.6±14.3 92.3±6.1 18.2±4.1 89.9±16.6 t 16.452 7 14.688 3 12.432 8 15.738 1 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05血氧飽和度（%）呼吸頻率（次/min）

3 討論

王兵等[3]指出，ICU內(nèi)的患者由于病情危重，往往合并昏迷或腦外傷的患者需要脫水治療；高熱、燒傷的患者需要輔以呼吸機(jī)治療，在治療的過程中出現(xiàn)不顯性失水；腹瀉嘔吐患者，經(jīng)胃腸造瘺管引流或胃管等，皆可能引起胃腸源性的液體過多丟失；需要進(jìn)行心肺復(fù)蘇的患者因多次采取碳酸氫鈉；創(chuàng)傷、燒傷、膿毒癥等患者，需要補(bǔ)充大量液體，以上原因皆可能引起高鈉血癥[4]。本研究統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，32例高鈉血癥患者中，病因最常見為血容量不足，占25.0%；其次為氯化鈉或者碳酸氫鈉輸入過多，占15.6%，高于其他病因，差異顯著，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)論基本一致。

本研究還發(fā)現(xiàn)，32例患者在進(jìn)入ICU即刻和出現(xiàn)高鈉血癥即刻的APACHEⅡ評(píng)分、血鈉水平間比較無(wú)顯著差異，在治療后48 h、末次治療結(jié)束后的APACHEⅡ評(píng)分、血鈉水平間比較差異顯著，且治療后生命體征均得到明顯改善，皆顯示經(jīng)對(duì)癥治療后，能夠有效緩解病情，關(guān)鍵在于臨床診療中需要盡早尋找出準(zhǔn)確病因，針對(duì)性進(jìn)行治療。常見的病因如下：合并有顱腦損傷的患者，往往會(huì)隨著腦水腫的加重，需要限制輸液量導(dǎo)致血容量不足，再者此類患者還需要大量使用滲透性利尿劑，而利尿劑使用不當(dāng)容易引起高鈉血癥，針對(duì)此類患者需要即刻對(duì)其各種形式鈉鹽的攝入進(jìn)行限制，同時(shí)給予輸注等滲糖水，盡量減緩使用利尿劑，密切監(jiān)測(cè)患者的尿比重[5]；神經(jīng)外科手術(shù)后缺血性腦病、頭部創(chuàng)傷等類型的患者，由于其下丘腦神經(jīng)垂體系統(tǒng)會(huì)有不同程度的受損，容易導(dǎo)致中樞性的尿崩癥，補(bǔ)液量相對(duì)不足，也容易引起高鈉血癥；針對(duì)此類患者在常規(guī)補(bǔ)液外，同時(shí)可給予清水鼻飼治療；針對(duì)多器官功能衰竭導(dǎo)致高鈉血癥的患者，可給予間歇性的血液透析治療[6]。

綜上所述，對(duì)于ICU內(nèi)高鈉血癥的患者，應(yīng)針對(duì)其原發(fā)病、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查等方面對(duì)其病因進(jìn)行綜合評(píng)估，制定出合適的治療方案[7]，能夠有效改善患者的生命體征，糾正酸堿紊亂，降低病死率，具有重要的臨床意義。

[1] 張冀軍，程尉新，張春民，等.ICU內(nèi)高鈉血癥病因及治療的臨床分析[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2002，14（12）：750-752.

[2] 余又新.連續(xù)性血液凈化與膿毒癥[J].安徽醫(yī)藥，2006，10（6）：403-405.

[3] 王兵，張畔，曹書華.連續(xù)血液濾過對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患者免疫抑制狀態(tài)的影響 [J].天津醫(yī)藥，2006，34（12）：866-868.

[4] 程金江，盧文霄，宋軍，等.特重?zé)齻颊咝菘似谘a(bǔ)液與血鈉變化分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（8）：3-5.

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[7] 達(dá)娃拉姆.危重病并發(fā)高鈉血癥54例臨床觀察[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2011，18（8）：165.