韓繼明 靖永蓮 王學(xué)良

再談極外側(cè)型腰椎間盤突出癥的診治

韓繼明 靖永蓮 王學(xué)良

（山東省章丘市中醫(yī)院，章丘250200）

腰椎間盤突出癥；極外側(cè)；診斷；治療

極外側(cè)型腰椎間盤突出癥是指突出的椎間盤組織位于椎間孔和/或椎間孔外，機(jī)械性壓迫或炎性刺激神經(jīng)根，造成同序數(shù)的神經(jīng)根支配區(qū)劇烈的下肢放射性疼痛，合并腰骶部疼痛，同時伴有受損神經(jīng)根支配區(qū)不同程度的皮膚感覺或運(yùn)動功能損傷。本病首先由Abdullah等于1974年報道，是腰椎間盤突出癥的一種特殊類型，臨床少見，其發(fā)生率國內(nèi)外報道不一，約為全部腰椎間盤突出癥的1%～11.7%，多見于L4/5間隙，約30%的病例首次被誤診，其臨床表現(xiàn)、診斷和治療有其特殊性。本人于1997年第3期?中國脊柱脊髓雜志?發(fā)表拙文?極外側(cè)型腰椎間盤突出癥的診治?談了初步的體會和認(rèn)識。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，對該病的認(rèn)識愈加明晰，下面結(jié)合我們收治的31例病人再談一下體會和認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院收治此類病人31例，保守治療4例，手術(shù)治療27例。手術(shù)治療病例中，男19例，女8例；年齡43～68歲，平均56.7歲；其中L3/4 3例，L4/5 19例，L5/S1 6例。所有病例中，單純椎間盤突出23例，合并椎管狹窄/側(cè)隱窩狹窄8例，保守治療均為單純性間盤突出。所有病例均表現(xiàn)為根性神經(jīng)痛，多為出口根（27例），有3例合并有間歇性跛行。所有病例經(jīng)過X片、CT檢查，10例經(jīng)過MRI檢查。

1.2 手術(shù)方法 ①經(jīng)峽部外緣途徑，13例，后期病例對診斷明確，間盤突出多在椎間孔外者采用此路徑。②經(jīng)椎管部分關(guān)節(jié)突切除9例，早期病人多采取此方法。③經(jīng)椎管關(guān)節(jié)突切除+椎弓根內(nèi)固定術(shù)+植骨融合術(shù)5例。

2 討論

2.1 臨床表現(xiàn)

2.1.1 極外側(cè)性與后外側(cè)性腰椎間盤突出癥的鑒別 極外側(cè)型腰椎間盤突出癥與后外側(cè)型突出臨床表現(xiàn)上不盡相同，最突出一點(diǎn)是前者多壓迫同位神經(jīng)根，如L4/5突出壓迫L4，而后者多壓迫下一位神經(jīng)根，如L4/5后側(cè)突出壓迫L5神經(jīng)根。極外側(cè)型腰椎間盤突出癥多發(fā)生在L4/5及其上方間隙，臨床上多表現(xiàn)為股神經(jīng)或閉孔神經(jīng)痛，而后外側(cè)型則表現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛，疼痛多在下肢后外側(cè)。臨床上，對于主訴大腿前方或小腿前內(nèi)側(cè)疼痛者，應(yīng)仔細(xì)檢查該區(qū)域皮膚感覺，股四頭肌肌力，膝腱反射，股神經(jīng)牽拉試驗。

2.1.2 極外側(cè)型與椎管內(nèi)腰椎間盤突出癥的鑒別 極外側(cè)型腰椎間盤突出癥，起病多較急，病史相對椎管內(nèi)腰間盤突出短，且患者腰痛尤其是下肢疼痛較其他椎間盤突出癥劇烈，這主要與極外側(cè)型腰椎間盤突出癥造成更多的炎性物質(zhì)刺激神經(jīng)根有關(guān)。臨床上遇到根性癥狀嚴(yán)重，神經(jīng)損害嚴(yán)重，且癥狀與影像學(xué)椎管內(nèi)表現(xiàn)不符的患者，應(yīng)警惕本病可能。此外，極外側(cè)型腰椎間盤突出癥受損神經(jīng)支配區(qū)運(yùn)動障礙發(fā)生率明顯高于感覺障礙，這在與椎管內(nèi)腰椎間盤突出癥體征鑒別中有一定的參考價值。

2.1.3 臨床特點(diǎn) 總結(jié)起來，本病臨床特點(diǎn)有：①根性疼痛癥狀明顯，神經(jīng)牽拉試驗多為陽性；②老年發(fā)病居多，多為60歲左右；③多壓迫“出口根”，即上一神經(jīng)根；④易漏診。

2.2 本病分型 通常腰椎間盤突出癥分為4型，即中央型、后外側(cè)型、椎間孔型及椎間孔外型。極外側(cè)型腰椎間盤突出癥多是指后兩型，而北醫(yī)三院陳仲強(qiáng)等的分型，則為多數(shù)人所接受，且對臨床癥狀較重，指導(dǎo)手術(shù)治療有重要意義，其具體分型如下：1a型——突出間盤向頭側(cè)移位至椎弓根下緣；1b型1a型合并后外側(cè)突出；2a型——極外側(cè)型突出，突出間盤輕微頭側(cè)移位；2b型2a型合并后外側(cè)突出。1型病例多腰腿疼痛劇烈，尤以下肢根性損害重，多表現(xiàn)為股神經(jīng)損害；2型病例臨床癥狀相對較輕，特別是2a型多無明顯腰腿疼痛。

2.3 臨床診斷 對于極外側(cè)型腰椎間盤突出癥的診斷，不能僅依靠臨床癥狀，當(dāng)患者臨床根性癥狀重，椎管內(nèi)腰椎間盤突出癥不能很好解釋，同時神經(jīng)定位體征復(fù)雜時，應(yīng)警惕本病可能。影像學(xué)檢查中除一般X片排除破壞性病變（腫瘤、結(jié)核等）外，在CT、MRI、椎間盤造影、CTM等的檢查中以CT為常用，且診斷意義大，而薄層CT掃描則更好。

2.3.1 CT檢查 對臨床癥狀重，CT掃描椎管內(nèi)無異常（排除高位腰椎間盤突出），而椎間孔內(nèi)/外可見與椎間盤CT值一樣的突出物，則極外側(cè)型腰椎間盤突出癥的診斷可以成立。注意因該型突出間盤有向上移位的可能，CT掃描要包括椎弓根下方層面以免漏診，必要時行冠狀位重建，薄層CT掃描則診斷意義更大。

2.3.2 MRI 多平面MRI技術(shù)對椎間孔結(jié)構(gòu)的顯示比較理想，突出髓核與神經(jīng)根之間的界限也比CT檢查圖像更為明確，但MRI圖像對突出髓核的良好顯示常常取決于檢查方位及平面的選擇。有報道稱對已經(jīng)CT檢查明確診斷的33例34處椎間盤行MRI檢查，結(jié)果在矢狀面上有3例病變未得到顯示，而在橫斷面和15度～30度冠狀面上顯示，其中15度～30度冠狀面像不僅對椎間盤突出的顯示最為清晰，而且可準(zhǔn)確反應(yīng)神經(jīng)根受壓的情況，但應(yīng)注意較粗大的神經(jīng)根及擴(kuò)張的靜脈叢應(yīng)與游離在椎間孔內(nèi)的髓核相鑒別。

2.3.3 椎間盤造影 于前后位上可見造影劑在椎弓根上緣溢出，側(cè)位片可見造影劑在椎間盤后緣集中。

3 治療

對于極外側(cè)型腰椎間盤突出癥的治療，多傾向于手術(shù)治療，而手術(shù)治療則包括傳統(tǒng)開放手術(shù)及微創(chuàng)手術(shù)治療。

3.1 手術(shù)治療 傳統(tǒng)手術(shù)治療的途徑有多種，如椎板間開窗術(shù)，經(jīng)峽部椎板開窗術(shù)，椎間孔切開術(shù)，全小關(guān)節(jié)切除椎管成形術(shù)及前路手術(shù)等。應(yīng)根據(jù)病人的情況，手術(shù)者的經(jīng)驗，術(shù)前影像學(xué)檢查而決定手術(shù)方法，而原則是充分顯示突出的腰椎間盤，術(shù)前確診可使手術(shù)局限化，①椎板間開窗術(shù)是經(jīng)典的手術(shù)入路，為大多數(shù)脊柱外科醫(yī)師所熟悉，需切除部分關(guān)節(jié)突或全部切除關(guān)節(jié)突，可能引起術(shù)后嚴(yán)重的背痛，脊柱不穩(wěn)，需根據(jù)術(shù)中情況行內(nèi)固定和植骨融合術(shù)；②經(jīng)峽部外側(cè)入路：對診斷明確的間盤突出多位于椎間孔外，而不合并椎管狹窄者選擇此入路是最佳的。手術(shù)方法是采用旁正中切口，顯露后，用磨鉆磨去峽部外緣5mm及下一椎體的上關(guān)節(jié)突外上緣少許，可見到附著于峽部的黃韌帶，切除后，即可清楚顯露椎弓根下緣及其下方向外斜行穿出的神經(jīng)根及伴行的根靜脈，仔細(xì)分離脂肪組織和粘連后，即可見到向頭側(cè)突出的間盤組織，神經(jīng)根嵌壓于椎弓根下緣及峽部外緣，將神經(jīng)根向外上方牽開，即可清楚顯露間盤組織。L5、S1節(jié)段由于由髂骨的阻擋而不宜采用此入路?？傊畬τ跇O外側(cè)型腰椎間盤突出的手術(shù)入路選擇是很重要的一個問題，需結(jié)合診斷的類型、影像學(xué)表現(xiàn)、術(shù)者經(jīng)驗綜合考慮，才能達(dá)到用最小的創(chuàng)傷取得最佳的治療效果。

近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，出現(xiàn)了大量經(jīng)皮內(nèi)窺鏡手術(shù)，經(jīng)皮穿刺射頻消融，射頻熱點(diǎn)靶凝和臭氧治療技術(shù)。我們也采用上述微創(chuàng)治療的方法治療這一類病人，取得了初步經(jīng)驗。我們引進(jìn)的側(cè)路椎間盤鏡經(jīng)后側(cè)方入路，不進(jìn)入椎管，不僅可以處理椎間孔外的間盤，對于椎間孔內(nèi)特別是伴有輕度椎間孔狹窄（增生、鈣化）病人也可以得到處理。而采用射頻靶點(diǎn)熱凝技術(shù)，對于突出相對較小的極外側(cè)型腰椎間盤突出，在C臂引導(dǎo)下，準(zhǔn)確穿刺加上儀器自有的測定功能，可以避免神經(jīng)根損傷，均取得了較滿意的療效。

3.2 保守治療 傳統(tǒng)的保守治療，如止痛藥物，神經(jīng)營養(yǎng)藥物，中藥，針灸推拿，拔罐等，對于椎間盤突出較小、起病時間短、癥狀相對較輕的病人，仍有一定的療效，部分病人可得到臨床緩解或治愈。

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.16.081

1672-2779（2012）-16-0114-02

??孫德舜

2012-06-18）