徐頂初 余汝林 李素芳

（湖北省黃岡市紅安縣人民醫(yī)院疼痛科，紅安438400）

腰椎硬膜外置管治療腰椎間盤(pán)突出癥的臨床觀察

徐頂初 余汝林 李素芳

（湖北省黃岡市紅安縣人民醫(yī)院疼痛科，紅安438400）

目的 觀察腰椎硬膜外置管注射膠原酶和鎮(zhèn)痛復(fù)合液（2%利多卡因1ml，維生素B121mg，復(fù)方倍它米松1.75mg，再加0.9%氯化鈉注射液配成總量為5ml）治療腰椎間盤(pán)突出癥的臨床療效。方法 采取腰椎硬膜外置管注射藥物治療腰椎間盤(pán)突出癥患者90例，隨機(jī)分為2組：A組54例，腰椎硬膜外注射膠原酶1200u，第2天給予鎮(zhèn)痛復(fù)合液5ml，每天1次，5d 1個(gè)療程；B組36例，腰椎硬膜外注射鎮(zhèn)痛復(fù)合液5ml，每天1次，5d1個(gè)療程。觀察2組患者癥狀改善情況。結(jié)果 經(jīng)治療后2組患者癥狀較治療前明顯改善，A組治療效果明顯優(yōu)于B組。A組與B組療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 腰椎硬膜外置管注射膠原酶鎮(zhèn)痛復(fù)合液治療腰椎間盤(pán)突出癥能有效緩解腰椎間盤(pán)突出癥患者癥狀。

腰椎間盤(pán)突出癥；膠原酶；硬膜外置管；復(fù)方倍它米松

腰椎間盤(pán)突出癥是因腰椎間盤(pán)變性，纖維環(huán)破裂、髓核向后突出，壓迫或刺激脊神經(jīng)根或硬脊膜，產(chǎn)生以根性神經(jīng)痛為主的腰腿痛[1]，給患者學(xué)習(xí)、工作、生活帶來(lái)極大不便。我院自2009年2月至2011年1月對(duì)根性坐骨神經(jīng)痛患者90例采用腰椎硬膜外置管注射膠原酶和鎮(zhèn)痛復(fù)合液的方法治療該病，為患者解除切身疼痛，現(xiàn)將治療效果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)癥狀、體征及相關(guān)腰椎CT、腰椎MRI片確診為腰椎間盤(pán)突出癥90例，男47例，女43例，突出間隙L4/541例，L5/S132例，兩節(jié)突出15例，三節(jié)突出2例，年齡22～73歲，病程7d～18M?；颊哐刻弁窗椋ɑ虿话椋┫轮派湫酝?，棘突、棘間叩壓痛（+），椎旁叩壓痛（+），直腿抬高試驗(yàn)（+）。本組不包括以下病例：①?lài)?yán)重腰椎管狹窄、腰椎滑脫。②巨大髓核脫出或游離。③突出物或韌帶鈣化。④?chē)?yán)重高血壓、糖尿病。⑤有消化道潰瘍病史。⑥凝血功能不全。

1.2 治療方法 患者留置靜脈針，心電監(jiān)護(hù)，取左側(cè)或右側(cè)臥位（患側(cè)向下），確定穿刺部位（責(zé)任椎間盤(pán)）后，常規(guī)局部皮膚消毒，鋪無(wú)菌巾，穿刺點(diǎn)為棘間正中向患側(cè)旁開(kāi)0.5～0.8cm。以1%利多卡因2～3ml行局部浸潤(rùn)麻醉。然后用18號(hào)硬膜外穿刺針斜面向頭側(cè)穿刺硬膜外間隙，若遇骨質(zhì)感則針體向尾側(cè)稍斜，通過(guò)落空感、回吸、注空氣無(wú)阻力的方法，判斷進(jìn)入硬膜外腔后，放置硬膜外導(dǎo)管于硬膜外腔內(nèi)3～3.5cm。置管過(guò)程中，患者可出現(xiàn)患側(cè)肢體異感。置管成功，回抽無(wú)血液、無(wú)腦脊液時(shí)，固定導(dǎo)管，1%利多卡因3ml行局麻藥試驗(yàn)，10min無(wú)全脊麻反應(yīng)。A組：經(jīng)抗過(guò)敏工作后，碘海醇0.8～1.0ml注入導(dǎo)管，在CT下平掃，了解置管位置，硬膜外腔造影劑彌散情況，證實(shí)導(dǎo)管位于病變節(jié)段硬膜囊前間隙，造影劑在突出物內(nèi)分布良好，觀察15min后無(wú)明顯不適，經(jīng)硬膜外導(dǎo)管給予突出物內(nèi)緩慢（不少于5min）注入膠原酶1200u（以0.9%氯化鈉注射液稀釋為4ml）。術(shù)后患者俯臥位6h，絕對(duì)臥床72h，留置導(dǎo)管。于第2d給予2%利多卡因1ml，維生素B121mg，復(fù)方倍它米松1.75mg，再加0.9%氯化鈉注射液配成總量為5ml鎮(zhèn)痛復(fù)合液治療，4d后拔管。B組：每天經(jīng)硬模外導(dǎo)管注入鎮(zhèn)痛復(fù)合液5ml，5d后拔管。2組均預(yù)防性抗炎治療5d，脫水治療3d。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 采用Macanab方法評(píng)價(jià)療效，評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[2]。優(yōu)：疼痛消失，無(wú)運(yùn)動(dòng)功能障礙，恢復(fù)正常工作和活動(dòng)；良：偶有疼痛，能做輕工作；可：臨床癥狀有一定改善，仍有疼痛，不能工作；差：癥狀前后無(wú)差別，甚至加重，需進(jìn)一步手術(shù)治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 治療效果比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)治療后2組患者術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月后隨訪(fǎng)評(píng)定臨床療效，其治療后疼痛癥狀及體征改善理想，A組中遠(yuǎn)期治療效果明顯優(yōu)于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 2組治療效果比較 (n，%)

3 討論

腰椎間盤(pán)突出癥是突出物刺激或壓迫竇椎神經(jīng)、神經(jīng)根或脊髓引起的以腰腿疼痛、麻木為主要癥狀的一種病變。消除或減輕突出物對(duì)神經(jīng)根的壓迫，以及消除神經(jīng)根周?chē)难装Y反應(yīng)是治療腰椎間盤(pán)突出癥的關(guān)鍵所在。椎間盤(pán)突出物含有大量退變的膠原組織，膠原酶是一種可溶解膠原蛋白的蛋白酶，因此突出物不管是髓核還是纖維環(huán)包裹髓核向外突出，其基本成分都是膠原蛋白，膠原酶都可對(duì)其產(chǎn)生溶解作用，從而使突出物縮小、變軟，減輕突出物對(duì)神經(jīng)根或脊髓的壓迫，達(dá)到減輕或消除癥狀的目的。鎮(zhèn)痛復(fù)合液中的復(fù)方倍它米松有抗炎、鎮(zhèn)痛和一定的免疫抑制作用，使局部充血減輕，水腫消退，阻止炎癥介質(zhì)如緩激肽、組胺等慢性反應(yīng)物發(fā)生的反應(yīng)。利多卡因則可阻滯感覺(jué)神經(jīng)的傳導(dǎo)和直接止痛，同時(shí)阻斷疼痛的惡性循環(huán)。維生素B12對(duì)神經(jīng)親和力強(qiáng)，有修復(fù)神經(jīng)髓鞘、促進(jìn)再生作用。腰椎硬膜外留置導(dǎo)管，給予膠原酶可直接溶解突出物或使其變軟從而消除或減輕對(duì)神經(jīng)根的壓迫。膠原酶溶核術(shù)后，患者在一周內(nèi)常出現(xiàn)腰腿痛或癥狀反復(fù)，有的患者要經(jīng)歷一個(gè)月到半年才能出現(xiàn)穩(wěn)定的療效[3]。經(jīng)硬膜外導(dǎo)管每日給予鎮(zhèn)痛復(fù)合液是持續(xù)對(duì)神經(jīng)根周?chē)M(jìn)行消炎、脫水和止痛作用，避免腰腿痛和癥狀反復(fù)。但留置導(dǎo)管時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)（筆者以為5～7d為宜）。

通過(guò)2組病例臨床觀察和對(duì)比分析，治療后患者癥狀較術(shù)前明顯改善，在術(shù)后恢復(fù)過(guò)程中我們觀察到，2組近期（1周至1月）優(yōu)良率無(wú)明顯差異（A組88.9%、87%，B組86.1%、83.3%），在1～3個(gè)月中，2組均有患者有不同程度癥狀反彈，均行單次硬膜外神經(jīng)阻滯2～3次，給予鎮(zhèn)痛復(fù)合液，A組9例中7例癥狀明顯改善且穩(wěn)定，2例無(wú)明顯改善，B組12例中5例癥狀改善，7例無(wú)明顯改善。中遠(yuǎn)期（3～6月）療效則A組（81.4%、77.8%）明顯優(yōu)于B組（69.4%、63.9%），且效果更加穩(wěn)定。所以，從本臨床觀察表明，治療腰椎間盤(pán)突出癥單純給予鎮(zhèn)痛復(fù)合液，近期療效良好，中遠(yuǎn)期療效較差，聯(lián)合膠原酶化學(xué)溶解術(shù)后，中遠(yuǎn)期療效亦良好，說(shuō)明膠原酶聯(lián)合鎮(zhèn)痛復(fù)合液治療腰椎間盤(pán)突出癥是合理、確切有效的。

腰椎硬膜外置管注射膠原酶和鎮(zhèn)痛復(fù)合液治療腰椎間盤(pán)突出癥較單純注入鎮(zhèn)痛復(fù)合液療效好，尤其是中遠(yuǎn)期療效，是一種操作安全、簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，費(fèi)用相對(duì)低廉，療效確切的治療方法，適用于在基層醫(yī)院治療的腰椎間盤(pán)突出癥患者。?

[1] 譚冠先.疼痛診療學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,.2005,7:139-140.

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10.3969/j.issn.1672-2779.2012.16.036

1672-2779（2012）-16-0052-02

2012-06-16）