張建峰

（上海市浦東新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，上海201200）

苓桂術(shù)甘湯治療慢性心力衰竭療效觀察

張建峰

（上海市浦東新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，上海201200）

目的 觀察苓桂術(shù)甘湯加減治療慢性心衰療效。方法 將2009年3月至2011年12月來(lái)我院治療的門(mén)診及部分住院慢性心力衰竭患者60例隨機(jī)分成2組。對(duì)2組患者均采取相同的常規(guī)治療，臥床休息、限鹽等。對(duì)照組30例采用常規(guī)的西醫(yī)治療，治療組采用苓桂術(shù)甘湯加減治療。觀察2組患者的治療效果。結(jié)果 治療組和對(duì)照組的顯效率有明顯差異，分別為66.67%、36.67%；總有效率沒(méi)有顯著性差異，分別為93.33%、90%。結(jié)論 苓桂術(shù)甘湯加減治療慢性心力衰竭效果明顯，可廣泛推廣。

苓桂術(shù)甘湯；心力衰竭；中醫(yī)藥療法；心悸；水腫

慢性心力衰竭指慢性原發(fā)性心肌病變和心室因長(zhǎng)期壓力或容量負(fù)荷過(guò)重，使心肌收縮力減弱，不能維持心排血量，表現(xiàn)為：呼吸困難、咳嗽、咳血、食欲不振、惡心、嘔吐、水腫等。針對(duì)慢性心衰的病癥，我院進(jìn)行一次療效對(duì)比，將2009年3月至2011年12月收治的慢性心衰患者60例分為2組，一組采用純西醫(yī)治療，另一組采用苓桂術(shù)甘湯加減治療，后一組取得的療效顯著，現(xiàn)將總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組60例患者資料來(lái)自2009年3月至2011年12月門(mén)診及部分住院確診為慢性心力衰竭患者。心力衰竭的診斷與評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參照美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)所制定的標(biāo)準(zhǔn)，將60例患者隨機(jī)分為2組，其中男性35例，女性25例；最小年齡46歲，最大年齡80歲，平均69歲；病程最短1年，最長(zhǎng)16年；27例患者心功能Ⅱ級(jí)，28例患者心功能Ⅲ級(jí)，5例患者心功能Ⅳ級(jí)。2組分組情況，性別、年齡、病程、病情程度無(wú)明顯差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 對(duì)2組患者均采取相同的常規(guī)治療，臥床休息、限鹽等。對(duì)照組30例采用常規(guī)的西醫(yī)治療，治療組采用苓桂術(shù)甘湯加減治療：茯苓15g，桂枝10g，澤蘭10g，白術(shù)20g，炙甘草3g，人參8g，葶藶子30g。血瘀明顯加當(dāng)歸10g，紅花10g，丹參30g；陽(yáng)虛比較明顯加干姜6g，補(bǔ)骨脂12g；陰虛較重的加麥冬10g，北沙參15g，生地黃15g；氣虛明顯加人參15g，炙黃芪30g。每天1劑，濃煎，早晚飯前各服用100ml，連續(xù)服用15天。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)心病診斷療效標(biāo)準(zhǔn)與用藥規(guī)范》心功能療效評(píng)定。顯效：心功能恢復(fù)達(dá)到Ⅰ級(jí)；有效：心功能恢復(fù)完善達(dá)到2～3級(jí)，但未達(dá)到Ⅰ級(jí)；無(wú)效：心功能恢復(fù)情況治療前后一致；加重：心功能惡化或死亡。

2 結(jié)果

治療組和對(duì)照組的顯效率有明顯差異，分別為66.67%、36.67%；總有效率沒(méi)有顯著性差異，分別為93.33%、90%。2組治療臨床療效比較見(jiàn)表1。

表1 治療組和對(duì)照組臨床療效比較 (n，%)

3 討論

慢性心力衰竭是一個(gè)嚴(yán)重的全球性公眾健康和臨床問(wèn)題，有很高的病殘率和死亡率。近年來(lái)，由于人口的老齡化，發(fā)達(dá)國(guó)家和發(fā)展國(guó)家的心力衰竭發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。隨著對(duì)心衰機(jī)制研究的不斷深入，心衰的西醫(yī)治療已從短期地糾正血流動(dòng)力學(xué)異常，逐步轉(zhuǎn)變?yōu)閺拈L(zhǎng)期調(diào)控神經(jīng)體液乃至試圖逆轉(zhuǎn)心肌異常著手，強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管經(jīng)典心衰常規(guī)治療。本病在中醫(yī)中屬于“心悸”“水腫”范疇，主要癥狀表現(xiàn)為心慌氣短，雙下肢或全身水腫，胸脅支滿(mǎn)，小便不利，舌苔白，脈細(xì)等癥。中醫(yī)辨證中有氣陰兩虛、脾腎陽(yáng)虛、心血瘀阻等證，臨床上主要以苓桂術(shù)甘湯加減治療。苓桂術(shù)甘湯由茯苓、桂枝、白術(shù)、甘草四味藥物組成，是溫陽(yáng)化飲、健脾滲濕主要方劑，方中茯苓為君，健脾滲濕，祛痰化飲；桂枝為臣，既可溫陽(yáng)化飲，又能化氣利水，且可平?jīng)_降逆。有實(shí)驗(yàn)證明，茯苓具有較強(qiáng)的利尿作用；白術(shù)具有益氣健脾利尿的作用，并且能夠促進(jìn)電解質(zhì)，尤其是鈉的排出；桂枝溫通經(jīng)脈，通陽(yáng)化氣，具有較強(qiáng)的強(qiáng)心作用。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的癥狀與病理分析，苓桂術(shù)甘湯具有減輕CHF兔體重，緩慢心率，減慢充血水腫，降低心肌耗氧量，加強(qiáng)心肌收縮力，提高心臟功能的作用。心陽(yáng)不振而致的心悸、怔忡，用苓桂術(shù)甘湯加龍骨、牡蠣治療，具有溫補(bǔ)心陽(yáng)、安神定悸之功用，藥中病機(jī)而獲效。對(duì)于心衰患者出現(xiàn)利尿劑抵抗、肺部感染、低血壓狀態(tài)、胃腸功能紊亂、心律失常等并發(fā)癥，重視中醫(yī)藥的早期介入，重視中醫(yī)特色治療，效果理想。中，其內(nèi)臟病變則又見(jiàn)于發(fā)熱、水腫、虛損、血證、關(guān)格等各類(lèi)病證中。多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為，熱毒內(nèi)侵是本病的主要病因病機(jī)。病因主要是陽(yáng)邪、熱邪和火毒之邪侵襲，導(dǎo)致體內(nèi)陰陽(yáng)平衡失調(diào)，氣血運(yùn)行不暢，瘀凝脈絡(luò)，從而消血?jiǎng)友?，迫血外溢[1]。國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布了紅蝴蝶斑辨證標(biāo)準(zhǔn)[4]，在DIL中也可以使用，辨證分為6個(gè)證型，分別為熱毒熾盛型、陰虛內(nèi)熱型、肝腎陰虛型、邪熱傷肝型、脾腎陰虛型及風(fēng)濕痹阻型，大致包括了急性活動(dòng)期、穩(wěn)定期及臟器損傷的一些情況。

西醫(yī)學(xué)臨床目前尚無(wú)特異的藥物性狼瘡DIL診斷標(biāo)準(zhǔn)，普遍認(rèn)為是一種使用某種藥物所致的狼瘡樣綜合征。按照美國(guó)風(fēng)濕學(xué)會(huì)提出的4項(xiàng)條件，對(duì)于藥物性狼瘡診斷過(guò)于嚴(yán)格，容易造成漏診，以下特點(diǎn)可供臨床參考。

2.1 診斷線索 ①持續(xù)使用誘發(fā)藥物性狼瘡藥物至少1月或更久；②通常表現(xiàn)為發(fā)熱、肌肉痛、乏力、關(guān)節(jié)痛等，神經(jīng)及腎臟、皮膚癥狀少見(jiàn)；③實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)常伴ANA和抗組蛋白抗體陽(yáng)性，白細(xì)胞減少，血小板減少及輕度貧血，血沉增加，少見(jiàn)的實(shí)驗(yàn)室異常表現(xiàn)為Sm、RNP、SS-A/Ro、SS-B/Ro陽(yáng)性，低補(bǔ)體血癥；④停藥后疾病自愈[5]。

2.2 診斷思路 ①時(shí)間：藥物性狼瘡常發(fā)生在持續(xù)治療數(shù)月或數(shù)年后，不應(yīng)和藥物短期毒性作用相混淆，用藥后出現(xiàn)狼瘡的癥狀時(shí)間不一，如普魯卡因胺發(fā)生癥狀的中位時(shí)間為10個(gè)月，少數(shù)患者在2年或更長(zhǎng)才出現(xiàn)癥狀，還有少數(shù)患者用藥3年才出現(xiàn)癥狀，其差異和藥物濃度有關(guān)，也牽涉到基因因素。②癥狀：有些患者用藥后逐漸出現(xiàn)癥狀，隨用藥時(shí)間延長(zhǎng)逐漸惡化；另一些患者癥狀發(fā)作迅速，停用引起藥物性狼瘡藥物后，臨床癥狀緩解，實(shí)驗(yàn)室檢查異常消失，這一方法雖為回顧性的，但可確定自身抗體消失時(shí)間較晚，可在臨床癥狀緩解1～2年后消失，但定量分析抗體活性下降[6]。

開(kāi)博通作為高血壓病治療一線用藥，隨其臨床應(yīng)用廣泛，其所誘發(fā)的DIL發(fā)生率也會(huì)隨之增加，患者服藥2年發(fā)病，病情隱匿，不易發(fā)現(xiàn)病因，臨床醫(yī)師一定要提高警惕。當(dāng)老年患者長(zhǎng)期服用開(kāi)博通而出現(xiàn)關(guān)節(jié)肌肉疼痛，面部紅斑等異常時(shí)，應(yīng)及時(shí)考慮DIL可能性，應(yīng)立即行相關(guān)檢查?；颊甙磥喖毙云つw型紅斑狼瘡治療1年多，出現(xiàn)腎損害，停止可疑藥物，癥狀反好轉(zhuǎn)，說(shuō)明DIL及早確診可改善預(yù)后。

[1] 周敏捷,倪兆慧.關(guān)注藥物性狼瘡[J].中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報(bào),2008,5(6):458-462.

[2] 劉輔仁.實(shí)用皮膚科學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1977:416-417.

[3] BulgenDY.Minocycline-relatedlupus[J].BrJRheumatorl,1995,34:398.

[4] 葉任高.中西醫(yī)結(jié)合腎臟病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:261.

[5] Sarzi-PuttiniP, AtzeniF, CapsoniF, et al. Druginduced-lupusergthematosus[J]. Autoimmunity, 2005,38(7):507-518.

[6] 張道友,許力.藥物性狼瘡[J].臨床薈萃,1999,14(24):1127-1129.

（本文校對(duì)：王治華 收稿日期：2012-05-19）

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.16.061

1672-2779（2012）-16-0084-01

2012-06-20）