宋永達(dá)，黃俊卿，王宏坤

(河南省中醫(yī)院整脊骨病科，鄭州 450002)

骨痿一證最早見于《素問·痿論》的記載:“腎氣熱，則腰背不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿?！币蚰I主骨，后世亦稱之為腎痿。歷代醫(yī)家在《內(nèi)經(jīng)》指導(dǎo)下對(duì)骨痿的病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)及治療等已有較系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)。

隨著中醫(yī)現(xiàn)代化和中西醫(yī)結(jié)合的進(jìn)展，根據(jù)癥狀目前臨床所說的“骨痿”通常包括肢骨結(jié)核病、脊椎結(jié)核病、弗利德來運(yùn)動(dòng)失調(diào)、骨質(zhì)疏松癥［1］以及兒童股骨頭無菌壞死癥［2］等。其中研究最深入和廣泛的是骨質(zhì)疏松癥。骨質(zhì)疏松癥患者骨量減少、骨的微觀結(jié)構(gòu)退化、骨的脆性增加，易于發(fā)生骨折。該病起病隱匿，悄然發(fā)生，往往以骨痛、腰背下肢酸痛、乏力、麻木及骨折為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重影響中老年人的生活質(zhì)量，并耗費(fèi)大量的醫(yī)療資源。本文就骨痿的基本認(rèn)識(shí)及其研究進(jìn)展進(jìn)行學(xué)習(xí)和探討。

1 病因病機(jī)

根據(jù)《痿論》所載“有所遠(yuǎn)行勞倦，逢大熱而渴，渴則陽氣伐，內(nèi)伐則熱舍于腎，腎者水臟也，今水不勝火。則骨空而髓虛，故足不任身，發(fā)為骨痿?！闭f明骨痿所病在腎，所因?yàn)閯诶圻^度、感受外邪、臟腑內(nèi)傷等。后世醫(yī)家認(rèn)為各種原因如恣情縱欲、入房太甚、氣候反常、四時(shí)不正之邪侵襲機(jī)體、腎臟疾病及飲食過咸等均可導(dǎo)致腎虛?！澳I藏精，在體合骨，主骨生髓”，骨的生長、發(fā)育和滋潤、濡養(yǎng)均有賴于腎中精氣，腎中精氣充盈，則能充養(yǎng)骨髓，腎中精氣不足，則髓不足而骨不強(qiáng)，日久則筋骨枯萎，而導(dǎo)致骨痿?？梢姽丘粢蛔C，在病機(jī)方面以體虛為本，在疾病轉(zhuǎn)化方面根本在腎。

張曉瑋等［3］認(rèn)為肺熱亦可致痿，指出肺為華蓋，若肺熱內(nèi)生，肺葉焦灼，則皮毛虛弱，或熱傳入腎，致腎氣熱，腎陰耗傷，久而成骨痿;或肺金本燥，燥則灼津液，津液衰不能榮養(yǎng)百骸，故手足痿弱發(fā)為骨痿。同時(shí)脾虛也是骨痿發(fā)生的重要環(huán)節(jié)之一，脾主健運(yùn)，主運(yùn)化水谷精微，脾虛“不能為胃行其津液”，四肢不得水谷精微濡養(yǎng)，導(dǎo)致痿廢不用。

金明柱等［4］認(rèn)為，骨痿發(fā)病的基本病機(jī)是脾虛、腎虛及血瘀。指出腎精充足則骨髓生化有源，骨才能得到骨髓的滋養(yǎng)，骨礦含量增加而骨骼堅(jiān)固有力，反之則骨骼疏松而發(fā)生骨痿。現(xiàn)代研究認(rèn)為［5］，維生素D與腸道鈣離子的吸收與骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生有密切關(guān)系。維生素D經(jīng)過肝、腎的轉(zhuǎn)化最終成為有活性的能促進(jìn) Ca2+吸收的［1，25(OH)2D3］。當(dāng)血漿「1，25(OH)2D3」水平降低或者腸道對(duì)「1，25(OH)2D3］敏感性減弱時(shí)，腸道Ca2+吸收將會(huì)下降，進(jìn)而引起骨量減少，致骨質(zhì)疏松的發(fā)病。因而脾虛運(yùn)化能力下降，吸收維生素D和Ca2+的能力下降，可引起骨質(zhì)疏松癥。疾病進(jìn)一步發(fā)展則瘀血生，瘀血不去則新血不生，血不化精，腎精虧虛，則加重已形成的骨痿?，F(xiàn)代研究［6］證實(shí)，血瘀可造成骨微循環(huán)障礙，導(dǎo)致骨骼系統(tǒng)不能正常地吸收營養(yǎng)物質(zhì)，致使骨骼基本承重結(jié)構(gòu)骨小梁逐漸變少，從而進(jìn)一步加重了剩余骨小梁的負(fù)擔(dān)，甚至形成顯微骨折。這種骨折使局部微血管破裂，再次形成瘀血，而骨局部內(nèi)壓的增高引起疼痛。這些論據(jù)均從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度證實(shí)了骨痿的病因病機(jī)。

2 臨床表現(xiàn)

《素問·痿論》描述骨痿病象有“腰脊不舉，骨枯而髓減”、“色黃”、“坐不能起”、“齒槁”等。痿是痿弱、痿廢之意。顧名思義，骨痿即肢體軟弱無力而痿廢不用。其臨床癥狀主要為腰脊不舉，四肢無力，行動(dòng)不便，肌肉萎縮或痿廢不用。《儒門事親》云:“……弱而不用者為痿。”《證治百問·痿》云:“……痿本虛證……唯有軟弱無力，起居日廢，行步艱難，未有痛楚者也?！鼻宕t(yī)家王清任指出:“……痿證是兩腿癱岌不動(dòng)，始終無疼痛之苦?！泵鞔t(yī)家高世拭說:“痿者，四肢痿弱，舉動(dòng)不能，如委棄不用之意?！背艘酝?，骨痿的臨床表現(xiàn)還有“少氣嗌干”、“渴而欲飲”、“隔腸不便”、“四肢不舉”、“足痿不收”、“骨傷則痿”、“髓竭”、“脛枯”、“骨中空虛”、“骨中髓少”、“髓不滿”等。從上述文獻(xiàn)的描述中可得知，骨痿一證僅有軟弱無力而無痛楚之意。骨質(zhì)疏松癥則有明顯的疼痛，是患者就診的主要原因。從這一點(diǎn)來看，骨痿與骨質(zhì)疏松癥是不相符合的，這可能需要進(jìn)一步探討。

3 治療

關(guān)于骨痿的治療，《素問·痿論》云:“治痿之法，獨(dú)取陽明。陽明者，五藏六府之海，主潤宗筋，宗筋束骨而利機(jī)關(guān)也。”提出了著名的“治痿獨(dú)取陽明”之法，成為后世治療痿證的原則。所謂“獨(dú)取陽明”，強(qiáng)調(diào)了脾胃在骨痿發(fā)病中的意義。足陽明胃經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，肺之津液來源于脾胃，肝腎的精血亦有賴于脾胃的生化。取陽明經(jīng)之穴位來調(diào)理脾胃，脾胃健則氣血津液充足，臟腑功能旺盛，筋脈得以濡養(yǎng)，有利于骨痿的恢復(fù)。

中醫(yī)講究辨證論治，骨痿的治療亦如此。骨痿的病因有腎虛、肺熱、脾虛、血瘀等，其中尤以腎虛為主，故治療骨痿重在補(bǔ)虛，據(jù)不同情況辨別虛實(shí)，審察逆順。所謂“各補(bǔ)其榮而通其俞，調(diào)其虛實(shí)，和其逆順，筋脈骨肉，各以其時(shí)受月”。腎虛，則配合強(qiáng)身壯骨之牛膝、鹿角、虎骨等補(bǔ)腎或壯骨之藥。肺熱則清肺熱，脾虛則健脾胃，血瘀則活血化瘀。肺熱得清則皮毛不枯，它臟得安;脾胃得健則水谷精微得運(yùn)，筋脈骨髓得養(yǎng);肝腎得補(bǔ)則骨壯髓充，骨痿得復(fù);血瘀得散則新血得生、精氣得化而骨髓得養(yǎng)。在這些治療原則下，歷代醫(yī)家設(shè)立了很多治療骨痿的方劑，如“加味四斤丸”治肝腎俱虛、腳膝痹疼痿弱;“鹿角膠丸”治兩足痿軟、久臥不起;“養(yǎng)血壯筋健步丸”治氣血兩虛、兩腳痿軟，不能行動(dòng)。此外，還有加味虎潛丸、羌活補(bǔ)髓丸、牛膝丸和金剛丸等。

明代醫(yī)家朱棣治療五痿之骨痿著重從“腎”論治。對(duì)于骨痿屬“腎冷”者用龍骨丸，骨痿屬“腎經(jīng)虛敗”者用起痿丹，骨痿屬陰精損傷者用金剛丸，骨痿屬肝腎虧損者用牛膝丸，辨證用藥具體精當(dāng)。清代醫(yī)家王清任主張將益氣活血、化滯通絡(luò)之法用于痿證，其所創(chuàng)之補(bǔ)陽還五湯成為后世治痿的重要方劑［7］。

歷代方藥的現(xiàn)代研究也愈發(fā)引起臨床醫(yī)師的重視。張留國等［8］使用劉河間的地黃飲子加減治療骨痿取得良好療效。閆慧等［9］對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行了整理，發(fā)現(xiàn)治療骨痿的方劑共有151首，經(jīng)過統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)益藥、溫里藥、活血化瘀藥是應(yīng)用最多的藥物。盧勇等［10］以《中華醫(yī)典》為檢索源，采集、整理了醫(yī)籍中治療骨痿的內(nèi)服方劑，明確所用藥物的性味及歸經(jīng)，并總結(jié)了用藥規(guī)律。結(jié)果共收集方劑155首，涉及藥物180種，藥物出現(xiàn)總頻次1497味次，用藥頻次排在前3位的是牛膝、熟地黃、肉從蓉、菟絲子、茯苓;高頻用藥歸經(jīng)涉及除小腸經(jīng)、三焦經(jīng)之外的10條正經(jīng)，出現(xiàn)頻次共計(jì)2414次，前兩位的依次是腎經(jīng)、肝經(jīng);所用藥物涉及藥性共5種，出現(xiàn)頻次共計(jì)948次，前兩位的依次是溫、平;所用藥物涉及藥味共7種，出現(xiàn)頻次共計(jì)1481次，排在第1位的是甘。這些都是在中醫(yī)治療骨痿方面的探索和研究進(jìn)展，其研究結(jié)果及其對(duì)臨床的指導(dǎo)作用是值得肯定的。

金明柱［4］認(rèn)為，采用健脾養(yǎng)胃的方法可以增強(qiáng)腸胃對(duì)維生素D的吸收，從而增加Ca2+的吸收，引起骨量增加而強(qiáng)骨。

劉立等［11］通過研究證實(shí)了骨痿靈膠囊(GWL)對(duì)雌激素缺乏大鼠骨質(zhì)疏松癥的療效。骨痿靈膠囊是由鹿茸、何首烏組成的純中藥制劑，主治腰背酸痛、全身骨痛、自發(fā)性骨折等以腎虛為主要臨床表現(xiàn)的骨質(zhì)疏松癥。結(jié)果表明，骨痿靈對(duì)雌激素缺乏造成的骨質(zhì)疏松癥有治療作用，期待可早日應(yīng)用于臨床。

4 結(jié)語

骨痿是臨床常見病和多發(fā)病，在《內(nèi)經(jīng)》時(shí)代即有詳盡的記載，并描述了其病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)，提出了治療原則。后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上，逐漸形成了腎虛、脾虛、肺熱、血瘀合而為病的病理機(jī)制。治療上，在“治痿獨(dú)取陽明”的基礎(chǔ)上，逐漸發(fā)展為補(bǔ)脾腎之虛，清肺熱、化瘀血的治療原則，并形成了150多首方劑，可見歷代醫(yī)家對(duì)此病的重視。

現(xiàn)代研究從全新的角度認(rèn)識(shí)了脾虛、腎虛、血瘀對(duì)于骨質(zhì)疏松癥的影響，亦證實(shí)了本虛標(biāo)實(shí)是骨質(zhì)疏松癥的病機(jī)基礎(chǔ)。然而對(duì)于醫(yī)家們所公認(rèn)的肺熱致骨痿的現(xiàn)代研究及解釋需要進(jìn)一步充實(shí)。臨床研究中還證實(shí)，骨痿靈等中成藥對(duì)于骨質(zhì)疏松癥的療效，是骨痿研究進(jìn)程上有力的探索和嘗試。

骨痿和骨質(zhì)疏松癥在病因病機(jī)、病理表現(xiàn)、治療等很多方面都很相似，因此臨床和文獻(xiàn)中都將二者放在一起討論。然骨質(zhì)疏松癥之“有疼痛”和痿癥之“無疼痛”，可能是臨床研究中需要繼續(xù)探討的問題。

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