哈 靜，黃銀蘭，萬(wàn)明雨

(寧夏醫(yī)科大學(xué)，寧夏 銀川 750004)

腦卒中后吞咽障礙嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，常在發(fā)病后1d～3d內(nèi)發(fā)生，若不及時(shí)治療可并發(fā)吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良等，甚至窒息或危及生命。中醫(yī)認(rèn)為，本病病機(jī)屬本虛標(biāo)實(shí)，本為肝腎不足、氣血虛弱，標(biāo)為風(fēng)火相煽、痰瘀阻閉經(jīng)絡(luò)。近年來(lái)的研究報(bào)道發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)針灸治療本病有良好的治療作用，針刺可通過(guò)刺激腧穴而達(dá)到醒腦開(kāi)竅、活血化瘀、平肝息風(fēng)、疏通經(jīng)絡(luò)、扶正祛邪的作用，使陰陽(yáng)平衡，臟腑功能趨于調(diào)和，腦功能恢復(fù)正常?？祻?fù)訓(xùn)練依據(jù)神經(jīng)生理與神經(jīng)發(fā)育的規(guī)律，應(yīng)用促進(jìn)或抑制方法達(dá)到改善腦病損傷者運(yùn)動(dòng)控制的能力。筆者查閱了近10年來(lái)以針灸和康復(fù)訓(xùn)練治療卒中后吞咽障礙的臨床研究報(bào)道，發(fā)現(xiàn)此種方法的確有效，現(xiàn)綜述如下。

1 針灸治療

1.1 電、項(xiàng)針治療

項(xiàng)針治療腦卒中后吞咽障礙，是利用針刺選穴中的局部選穴來(lái)治療頸部及周?chē)R近組織的病變。王鳳艷等［1］發(fā)現(xiàn)，項(xiàng)針對(duì)腦卒中吞咽障礙患者的吞咽功能改善的確有療效。利用電刺激療法，是用一定強(qiáng)度的、通過(guò)預(yù)設(shè)的刺激程序來(lái)刺激咽部肌肉，誘發(fā)肌肉運(yùn)動(dòng)或模擬正常的自主運(yùn)動(dòng)，以達(dá)到改善或恢復(fù)被刺激肌肉或肌群功能的目的。研究表明，電刺激可興奮咽喉部肌肉，防止失用性萎縮;通過(guò)刺激受損部位的腦神經(jīng)，使其活性增加;反復(fù)刺激興奮大腦的高級(jí)運(yùn)動(dòng)中樞，能幫助恢復(fù)和重建正常的反射弧，促進(jìn)新的中樞至咽喉運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路形成。由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有強(qiáng)可塑性，持續(xù)刺激可使中樞突觸增強(qiáng)或重建，實(shí)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)的重新組合。同時(shí)反復(fù)電刺激可使休眠狀態(tài)的突觸被代償使用［2、3］。呂紅［4］觀察發(fā)現(xiàn)，電針對(duì)缺血性中風(fēng)癱瘓肢體肌力的恢復(fù)和對(duì)吞咽功能障礙的改善均有較好的療效。

1.2 頭、體針治療

頭針治療腦卒中后吞咽障礙的機(jī)制尚未明了，可能是通過(guò)刺激頭皮使得神經(jīng)傳遞刺激到感覺(jué)區(qū)，反射性刺激運(yùn)動(dòng)區(qū)，使得處于“休克”狀態(tài)的相關(guān)神經(jīng)興奮性激活，傳入吞咽反射中樞，重新恢復(fù)吞咽反射。史朝霞［5］發(fā)現(xiàn)，針刺頸項(xiàng)咽部腧穴對(duì)腦卒中后吞咽障礙確有療效。體針對(duì)延髓性麻痹的主要作用機(jī)制可能是直接刺激有關(guān)吞咽的肌肉及周?chē)窠?jīng)使其功能恢復(fù)。陳興華等［6］發(fā)現(xiàn)“靳三針”治療法對(duì)腦卒中假性球麻痹有良好的治療作用。鐘長(zhǎng)明等［7］研究發(fā)現(xiàn)，頭針和體針對(duì)腦卒中亞急性期患者的吞咽功能確有改善，且頭針相對(duì)于體針較為安全。白晶等［8］發(fā)現(xiàn)，廉泉加旁廉泉深刺激對(duì)腦卒中后吞咽障礙患者的吞咽效應(yīng)器有較強(qiáng)的刺激作用。同時(shí)認(rèn)為選擇頸部有效的針刺點(diǎn)和針刺深度，可通過(guò)不同水平的不同機(jī)制實(shí)現(xiàn)調(diào)節(jié)吞咽過(guò)程中的咽階段精細(xì)、協(xié)調(diào)和強(qiáng)度等方面能力，有效地治療吞咽障礙，減少腦卒中后并發(fā)癥、住院日和死亡率，改善遠(yuǎn)期生活質(zhì)量刺激作用。

1.3 舌針

舌針治療假性球麻痹是根據(jù)針灸選穴的近治作用來(lái)實(shí)現(xiàn)的，通過(guò)對(duì)舌部的刺激來(lái)達(dá)到對(duì)吞咽障礙的治療，通常選取廉泉、金津、玉液三穴，多采用點(diǎn)刺放血，不留針。研究發(fā)現(xiàn)，舌針治療腦卒中后吞咽障礙比單純體針治療效果明顯提高，深刺對(duì)腦卒中吞咽障礙患者也有顯著治療作用［9、10］。

1.4 灸法

宋文翔等［11］采用常規(guī)內(nèi)科治療、針刺、放血、灸療法及穴位注射法治療腦卒中后吞咽障礙，總有效率為98%，并認(rèn)為腦卒中后吞咽障礙針灸介入時(shí)機(jī)以危急救治后神志轉(zhuǎn)清、病情穩(wěn)定即可開(kāi)始，一般為發(fā)病后7d～20d左右。丁德光等［12］運(yùn)用針刺加灸治療缺血性中風(fēng)后假性球麻痹，針刺廉泉、啞門(mén)、風(fēng)池、人中、內(nèi)關(guān)，艾灸取關(guān)元、足三里。研究結(jié)果表明，針刺加灸在改善缺血性中風(fēng)致假性球麻痹患者的吞咽、語(yǔ)言功能優(yōu)于單純針刺治療。

2 針灸配合康復(fù)訓(xùn)練

針灸配合康復(fù)訓(xùn)練近年來(lái)得到大量的臨床研究，如針灸配合冰刺激治療卒中后吞咽障礙，針灸配合吞咽訓(xùn)練治療卒中后吞咽障礙。相關(guān)的研究亦得到證實(shí):Barbara Bates等［13］認(rèn)為，急性期卒中患者應(yīng)進(jìn)行早期運(yùn)動(dòng)以防止并發(fā)癥。隨著臨床耐受力增強(qiáng)，應(yīng)逐漸增加訓(xùn)練活動(dòng)。運(yùn)用Meta分析發(fā)現(xiàn)更大的訓(xùn)練強(qiáng)度確實(shí)可減少死亡或病情加重等較差結(jié)局，提高恢復(fù)率。李?lèi)?ài)東等［14］發(fā)現(xiàn)，早期吞咽障礙的管理對(duì)腦卒中后吞咽障礙的患者有較高的治療作用，這將有助于腦卒中后吞咽障礙的早期診斷和干預(yù)，盡可能地改善患者的吞咽功能，減少吸入性肺炎的發(fā)生。黃臻等［15］發(fā)現(xiàn)，電刺激配合吞咽訓(xùn)練不僅使腦卒中吞咽障礙功能患者的吞咽功能得到改善，而且可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，明顯提高了患者的生活質(zhì)量，且舌針加咽部冰刺激對(duì)急性期腦卒中患者吞咽障礙也有顯著療效［16］。宋青［17］認(rèn)為，綜合療法治療腦卒中吞咽障礙較單純針灸及藥物治療有良好的療效。羅衛(wèi)平等［18］提出，針刺配合康復(fù)訓(xùn)練可以加速咽反射弧的修復(fù)和重建，繼而提高吞咽反射的靈活性，使病人進(jìn)食時(shí)吞咽功能密切配合，避免誤吸，減輕吞咽障礙。趙艷娥等［19］發(fā)現(xiàn)，針刺內(nèi)關(guān)、水溝、三陰交等穴位加吞咽訓(xùn)練有醒腦開(kāi)竅、通關(guān)利竅、疏通經(jīng)絡(luò)的作用，可明顯提高腦卒中患者的吞咽功能。孔岳南等［20］研究發(fā)現(xiàn)，電刺激療法可明顯改善腦卒中所致吞咽障礙，配合針灸、康復(fù)訓(xùn)練等綜合療法可加強(qiáng)治療效果。于秀等［21］選取頸項(xiàng)部風(fēng)池、風(fēng)府、啞門(mén)、供血、廉泉、外金津玉液、吞咽、舌中、人迎進(jìn)行針灸，同時(shí)給患者以冰刺激、舌操、攝食訓(xùn)練等康復(fù)方法，2個(gè)療程后較單純康復(fù)訓(xùn)練組治愈率高。張盤(pán)德［22］認(rèn)為，針灸加吞咽訓(xùn)練與吞咽肌的電刺激加吞咽訓(xùn)練的療效相當(dāng)，但對(duì)嚴(yán)重的吞咽障礙患者針灸加吞咽訓(xùn)練的療效好于電刺激加吞咽訓(xùn)練，并且療程更短。

3 小結(jié)

針刺治療已經(jīng)成為腦卒中后吞咽障礙的主要治療方法，具有操作簡(jiǎn)便、安全性高、無(wú)副作用等特點(diǎn)，已被越來(lái)越多的患者所接受。在以上的報(bào)道中我們不難發(fā)現(xiàn)，針灸配合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中后吞咽障礙的治療作用已經(jīng)得到臨床驗(yàn)證和療效肯定。所以在臨床工作中，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)盡量指導(dǎo)病人采用針灸加康復(fù)訓(xùn)練的方法來(lái)治療本病，以提高治愈率。同時(shí)也發(fā)現(xiàn)了一些問(wèn)題，研究是否采用盲法;對(duì)結(jié)論的分析是否準(zhǔn)確，有沒(méi)有意向性治療分析;對(duì)照組選擇太單一、簡(jiǎn)單，無(wú)法達(dá)到真正的對(duì)照作用;還有比較明顯的是缺乏大規(guī)模的研究，研究報(bào)道中病例都較少;研究屬于個(gè)體化的研究，缺乏系統(tǒng)規(guī)范的研究。所以在以后的研究中應(yīng)當(dāng)注意盲法的選擇，采用正確且公平的科學(xué)研究方法，對(duì)照的選擇應(yīng)合理，盡量加大病例的研究數(shù)量，盡可能地進(jìn)行系統(tǒng)性的研究方案，同時(shí)應(yīng)當(dāng)配合實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的機(jī)制研究以期得到較為系統(tǒng)的臨床治療方案，進(jìn)而幫助臨床治療。另外本病病程較長(zhǎng)，需要醫(yī)患緊密合作，做好后期的療效觀察也很重要。

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