劉中華，張啟明，駱 真，徐志銳

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，濟(jì)南 250355;2.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所，北京 100700)

發(fā)作性睡病(narcolepsy，NRL)是一種不可抗拒的短期發(fā)作的非生理性睡眠障礙，主要表現(xiàn)為白天過度睡眠(EDS)，部分病人伴猝倒癥、睡癱癥和入睡性幻覺，即“發(fā)作性睡病四聯(lián)癥”，60% ～80% 的患者有夜間睡眠紊亂癥狀［1］。

本病發(fā)病率各地報(bào)道不一，性別差異不明顯，常在青少年期起病并持續(xù)終生［2］。根據(jù)癥狀表現(xiàn)其病大致屬于中醫(yī)學(xué)“嗜臥”、“多寐”、“善眠”、“飯醉”、“嗜睡”、“昏厥”、“多睡”、“多臥”等范疇。本文就近年來中醫(yī)藥診治發(fā)作性睡病的進(jìn)展做一綜述。

1 資料來源

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

以“發(fā)作性睡病”、“中醫(yī)藥”、“中醫(yī)”、“中藥”、“嗜睡癥”、“嗜眠”、“嗜睡”、“多寐”、“嗜臥”為關(guān)鍵詞，在中國知網(wǎng)、維普、萬方、中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫中檢索近32年的相關(guān)文獻(xiàn)579篇。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①重大疾病等并發(fā)癥，如流行性乙型腦炎發(fā)作期的文獻(xiàn)報(bào)道等;②西醫(yī)西藥參與治療的文獻(xiàn);③沒有明確診斷為“發(fā)作性睡病”的文獻(xiàn);④綜述類文獻(xiàn);⑤針灸推拿類文獻(xiàn)報(bào)道，按照排除標(biāo)準(zhǔn)剔除重復(fù)文獻(xiàn)，最后得到75篇文獻(xiàn)。

2 診斷

2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

目前對發(fā)作性睡病的診斷標(biāo)準(zhǔn)還存在爭議［3］，使用最多的診斷標(biāo)準(zhǔn)是國際ICSD的診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)主訴過多地出現(xiàn)睡眠或者肌張力突然降低;(2)白晝反復(fù)磕睡，幾乎每天均出現(xiàn)自發(fā)性的睡眠，且連續(xù)發(fā)生3個(gè)月以上;(3)伴隨發(fā)生強(qiáng)烈的情感性肌緊張，突然肌張力喪失;(4)伴隨其他特征:①睡眠麻痹;②入睡幻覺;③猝倒;④主要睡眠發(fā)作分析。(5)多導(dǎo)睡眠圖檢查可見以下1項(xiàng)或者1項(xiàng)以上:①睡眠潛伏時(shí)間在10min以下;②REM睡眠潛伏時(shí)間在20min以下;③SMLT檢查，平均睡眠潛伏時(shí)間在5min以下;④2次或者2次以上的睡眠開始時(shí)間在REM期;(5)用 HLA判斷，DR2可有陽性所見;(6)從癥狀學(xué)上不能說明存在內(nèi)科疾病或者精神醫(yī)學(xué)方面的障礙;(7)即便存在其他睡眠障礙，也不能說明產(chǎn)生癥狀的主要原因，如周期性四肢運(yùn)動(dòng)障礙或者中樞性睡眠呼吸暫停綜合癥。最低診斷標(biāo)準(zhǔn):(2)+(3)(1)+(4)+(5)+(7)。

2.2 鑒別診斷

本病通常需要和以下疾病相鑒別:(1)昏厥［4］:昏厥是短暫的一過性意識喪失，多伴有頭暈、無力、惡心、眼前發(fā)黑等短暫的先兆癥狀，繼而意識喪失而昏倒。常伴有自主神經(jīng)癥狀、面色蒼白、冷汗等，多持續(xù)數(shù)分鐘;(2)胰島細(xì)胞瘤［4］:胰島細(xì)胞瘤多與血糖水平有關(guān)，難以喚醒、腱反射亢進(jìn)甚至出現(xiàn)病理體征;(3)Kleine-Levin氏綜合征:亦稱嗜睡-貪食綜合征。除發(fā)作性嗜睡外尚有貪食癥狀，而且在進(jìn)食過程中一般不會有睡眠癥狀的發(fā)生;(4)癲癇失神發(fā)作［5、65］:二者區(qū)別是能否被喚醒和 EEG描記有癇樣放電事實(shí)。發(fā)作性睡病常伴有幻覺，醒后能完全回憶發(fā)作經(jīng)過;(5)原發(fā)性睡眠增多癥(diopatnicltypersomnia)［4］:日間瞌睡可以自我控制，一旦入睡24 h內(nèi)睡眠均可以超過10h，多有家族史;(6)與相關(guān)的睡眠疾病相鑒別:如真性多眠癥、覺醒不全綜合征、睡眠呼吸暫停綜合征、周期性四肢運(yùn)動(dòng)障礙、周期性嗜睡癥等;(7)與引起睡眠的疾病相鑒別:如顱內(nèi)右顳葉囊腫［7］、重癥肌無力［8］、低血糖癥、甲狀腺功能減退癥、意識障礙、腓腸肌痙攣、神經(jīng)肌肉障礙、前庭功能障礙、睡眠麻痹等;(8)與三環(huán)類抗抑郁藥物引起的情感脫力樣發(fā)作相鑒別。

2.3 癥狀證候分布［2、43］

白文等進(jìn)行中醫(yī)證候?qū)W觀察研究發(fā)現(xiàn)，88例發(fā)作性睡病患者中發(fā)作性睡病的核心癥狀包括發(fā)作性嗜睡(88例)、肌無力(73例)、睡眠幻覺(29例)、睡癱(27例)，其主要證候類型為脾虛濕困(53例)，其他證型為濕熱困脾(9例)、脾虛肝旺(8例)、脾腎陽虛(4例)、痰濁蒙竅(6例)、瘀阻腦竅(4例)、膽熱痰擾(5例)。早發(fā)型患者以脾虛濕困證為主(83.6%)，晚發(fā)型患者僅有2例為脾虛濕困證，而脾腎陽虛證、瘀阻腦竅證構(gòu)成無顯著差異。

3 病因病機(jī)

西醫(yī)對本病病因和發(fā)病機(jī)制研究尚不明確，中醫(yī)對本病主要從3個(gè)方面加以認(rèn)識。

3.1 從臟腑陰陽辨證

本病病機(jī)不外乎虛實(shí)兩端(實(shí)邪干擾和正氣不足，神氣失養(yǎng))，臟腑涉及心、脾、腎、髓海和肝膽、肺等。濕困脾陽，蘊(yùn)而化熱，濕熱交蒸上蒙清竅，內(nèi)擾肝膽;脾陽虛衰累計(jì)于腎，致脾腎陽虛;髓海不足、氣滯血瘀等皆可導(dǎo)致本病的發(fā)生。另外茶癖或飲食不節(jié)也易傷陽停濕［25］。

3.2 營衛(wèi)之氣出入陰陽

睡眠與清醒決定于衛(wèi)氣的出入運(yùn)行和陰陽二氣的升降出入，衛(wèi)氣出于陰則清醒，入于陰則睡眠。因此，凡能影響衛(wèi)氣出入陰陽的因素皆可以導(dǎo)致睡眠障礙，如肥胖濕重、氣血衰少等均可導(dǎo)致嗜睡［9］。

3.3 誘發(fā)因素［10-13］

情志刺激劑是誘發(fā)本病的重要因素，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、異煙肼、病毒性腦炎、劇烈的情緒波動(dòng)及體育活動(dòng)等都可誘發(fā)本病。

4 治療

4.1 辨證論治

4.1.1 實(shí)證 ①濕邪困脾證［14-15］:伴頭昏身重、脘痞納呆或惡心欲吐、口黏而干或大便溏薄，苔白膩或厚、舌淡或暗紅、脈緩或濡，宜藿樸夏苓湯等加減;若濕聚生痰、痰涎壅盛改用二陳湯加味;痰熱交阻宜黃連溫膽湯加減，濕熱中阻宜甘露消毒丹加減;②瘀血停滯［17］:伴面色淡白、舌暗紅或青紫或鮮紅、脈沉澀或沉遲，宜通竅活血湯加減;③肝膽實(shí)熱［18］:伴精神昏憒、胸脅滿悶、口苦口干或痰多、苔黃、舌邊紅、脈弦數(shù)或弦滑，宜蒿芩清膽湯加減;④營衛(wèi)不和［19］:伴食后嗜睡、頭暈?zāi)垦?、面色白、神倦乏力、四肢不溫、時(shí)或發(fā)熱、自汗，舌淡紅苔白而微膩、脈濡緩，宜桂枝加桂湯;⑤心陽不振［20］:伴頭昏不清、生氣后加重，舌淡白苔薄黃，宜柴胡加龍骨牡蠣湯加減;⑥熱入血室［21］:伴耳聾、頭痛頭昏、兩目視物不清、記憶力減退，舌紅苔白、脈弦滑略數(shù)，宜小柴胡湯加味;⑦肺熱竅閉［22］:伴頭痛以眉心前額為著、鼻塞流清涕或黃稠、痰黃、舌尖紅苔薄黃或膩，治宜蒼耳子散加減或藿膽丸加減。

4.1.2 虛證 ①脾氣虛證［22、23］:伴四肢乏力、脘腹脹滿、食入則精神昏昧、語聲低微或食少便溏、苔白質(zhì)淡、脈細(xì)緩或沉細(xì)弱香砂六君子湯或人參養(yǎng)營湯加減;②脾陽虛證［15、24］:伴神疲食少、懶言易汗、畏寒肢冷、舌淡、脈弱理中丸或大建中湯加減;③心脾兩虛［14］:伴心神恍惚、面色萎黃、少氣懶言、納呆、乏力或盜汗、怯寒、虛熱、舌淡苔薄白、脈細(xì)弱或細(xì)緩歸脾湯加減;④腎氣虛弱［14］:伴腰膝酸軟，精神疲憊，少腹拘急、小便清長、思維遲鈍、記憶力減退、舌淡苔薄白、脈沉細(xì)腎氣丸加減;陰虛左歸丸加減;陽虛，右歸丸加減;⑤脾腎陽虛［25］:伴脾陽虛癥狀和腎陽虛癥狀附子理中湯或右歸飲加減;⑥脾虛肝郁［25］［27］:伴月經(jīng)量多，色紫有塊、腰重痛、白帶多、咳吐濁痰、頭暈頭痛或胃脘嘈雜、神疲面晦、記憶力差、便干溲黃，舌淡紅、苔白厚而膩，宜完帶湯加減或逍遙散加味;⑦暑濕傷氣［14］:伴四肢困倦、納呆胸滿、身熱自汗、頭痛、口渴、大便溏泄、小便短赤、苔膩脈虛《脾胃論》清暑益氣湯加減;⑧陰虛血燥［26］:伴大便秘結(jié)，舌淡紅瘦癟、脈沉實(shí)稍數(shù)，宜通幽湯加減。

4.2 辨病論治

這類文獻(xiàn)治療此種疾病是以自擬方為主，辨證加入相應(yīng)方劑或藥物以達(dá)到治療目的。辨病選方主要考慮祛痰化濕醒脾開竅為主，如柴茂山［28］自擬升清醒腦湯(葛根、菊花、升麻、柴胡、丹參、川芎、藿香、薄荷、石菖蒲);王衛(wèi)平［29］的澤瀉湯加味(澤瀉、白術(shù)、遠(yuǎn)志、石菖蒲、茯苓、桂枝、川芎、枳實(shí)，升麻);易獻(xiàn)春［31］等四君子湯合溫膽湯;郭慧敏［32］等自擬清醒湯(陳皮、半夏、茯苓、甘草、石菖蒲、郁金);宋憲源［33］等加味生棗仁散，高呈營［34］等自擬醒脾湯(黃芩、陳皮、半夏、藿香、竹茹、甘草、柴胡、茯苓、白術(shù)、石菖蒲、郁金)。部分文獻(xiàn)兼顧腎陽，如田立軍［30］的溫腎開竅法，方選腎氣丸加味;崔瑞林等［35］的醒脾開竅湯(藿香、半夏、茯苓、草蔻杏仁、石菖蒲、桂枝、干姜、仙靈脾、蒼術(shù)、厚樸、甘草);尤可［36］等自擬醒神湯(熟地黃、菟絲子、鹿角(烊化)、炮附子(先煎)、桂枝、炒白術(shù)、茯苓、炒山藥、肉豆蔻、陳皮、石菖蒲、郁金、升麻)。

柴茂山［28］辨病辨證治療發(fā)作性睡病146例，近期療效(3個(gè)月):痊愈118例占80.82%，有效18例占12.33%，無效 10例占 6.85%，總有效率為93.15%;遠(yuǎn)期療效(1年):對136例有效患者隨訪1年，133例未復(fù)發(fā)占 97.79%。王衛(wèi)平［29］用澤瀉湯加味治療發(fā)作性睡病18例，痊愈12例，好轉(zhuǎn)1例，無效2例，總有效率88.9%。田立軍［30］治療發(fā)作性睡病 32例，痊愈 21例占 65.6%，有效 9例占28.1%，無效2例占6.3%，總有效率93.7%。易獻(xiàn)春［31］等用四君子湯合溫膽湯加減治療發(fā)作性睡病35例3個(gè)月后，顯效20例占57.1%，有效7例占20.0%，無效8例占22.8%。郭慧敏［32］等用自擬清醒湯治療發(fā)作性睡病，12例全部治愈。宋憲源［33］等用加味生棗仁散結(jié)合辨證治療發(fā)作性睡病18例，顯效12例，有效4例，無效2例，總有效率88.9%，除髓海不足型外其余各型療效均滿意。高呈營［34］等用自擬醒脾湯治療發(fā)作性睡病16例均痊愈。崔瑞林等［35］用醒脾開竅湯治療發(fā)作性睡病效佳。尤可［36］等用自擬醒神湯治療10例，隨訪6個(gè)月8例未復(fù)發(fā)，2例分別于3個(gè)月和5個(gè)月后復(fù)發(fā)，但癥狀較前為輕，分別繼服12劑和15劑即恢復(fù)正常。

4.3 專方治療

有文獻(xiàn)報(bào)道，青黛具有清頭明目的功效［21］，菖蒲醒腦治療多寐［37］，白芥子乃祛痰良藥［38］，在辨證治療的基礎(chǔ)上加入此類藥可以提高療效。鎮(zhèn)心醒睡益智方［39］(遠(yuǎn)志、益智仁、菖蒲)治療 14例，痊愈 7例，顯效2例，有效 3例，無效 2例。用醒腦解寐湯［40］(冰片沖服、益智仁、葛根、川芎、遠(yuǎn)志、菖蒲、茯苓、紅花、薄荷、升麻)治療 32例，痊愈 26例占81.25%，顯效4例占12.5%，有效2例占6.25%。陳景河等［41］報(bào)道4例皆用活血化瘀方劑，有選用更年康治療 4 例效佳［42］。

5 討論

雖然有關(guān)研究報(bào)道數(shù)量很多，但仍有一些不足:①缺乏中藥方劑藥理方面的研究。從被納入的75篇文獻(xiàn)來看，沒有關(guān)于中藥藥理或方劑藥理的研究文獻(xiàn);②證候分布規(guī)律研究的文獻(xiàn)較少，納入的文獻(xiàn)中僅有2篇是研究證候分布的文獻(xiàn)且出自于同一個(gè)課題組;③缺少癥狀鑒別的深入研究。中醫(yī)診病的方法不同于西醫(yī)，中醫(yī)更注重各個(gè)癥狀的發(fā)生部位、性質(zhì)和癥狀的誘發(fā)、加重、緩解因素，系統(tǒng)研究這些內(nèi)容可以為臨床快速準(zhǔn)確診斷疾病和證候服務(wù);④病例多為臨床個(gè)案報(bào)道，深入探討機(jī)理較少，說服力不強(qiáng);⑤診斷缺乏客觀依據(jù)和統(tǒng)一的證候?qū)W診斷標(biāo)準(zhǔn)。所納入文獻(xiàn)中大多沒有相應(yīng)的檢查指標(biāo)和證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，故缺乏統(tǒng)一的參照指標(biāo)，如同是在月經(jīng)期發(fā)病的病例1篇辨證為熱入血室［21］，1篇辨證為痰濕困脾［44］;⑥沒有量化評價(jià)指標(biāo)和統(tǒng)一的療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)藥治療此病的療效評價(jià)仍然停留在對臨床癥狀的主觀描述上，而對于此病療效評價(jià)始終缺少客觀量化數(shù)據(jù)指標(biāo)。

故建議:①加快癥狀量化檢測儀器的研發(fā)。如何量化患者主觀描述癥狀是亟待解決的問題，本課題組前期做了一些有益的嘗試，但須更多的科研工作者參與;②開展癥狀、證候規(guī)范和證候分布的深入研究。規(guī)范的癥狀是辨別證候的前提，也是遣方用藥的先決條件，所以開展癥狀、證候的規(guī)范化研究尤為必要，同時(shí)進(jìn)行大樣本的證型調(diào)查研究，將為探索最佳的中醫(yī)藥治療方案提供參考;③開展本病癥狀表現(xiàn)的深入研究。全面采集癥狀的誘發(fā)、加重、緩解因素等信息，將對證候的辨別起到重要作用。如《傷寒論》第56條在辨別陽明病和太陽病的時(shí)候就涉及到了小便顏色的問題，小便不黃則是太陽病，小便黃則是陽明病;④加快推動(dòng)中藥、方劑藥理方面的深入研究。安全高效的方劑篩選應(yīng)當(dāng)引起足夠重視，進(jìn)一步探討中醫(yī)藥治療發(fā)作性睡病的機(jī)理，尤其是方劑中的藥物配伍規(guī)律更須深入研究和探索，研究開發(fā)高效的中成藥或先進(jìn)的中藥劑型，以提高臨床療效。在繼承中醫(yī)藥的道路上要做到知其然，還要知其所以然;⑤盡快制定符合我國實(shí)際的發(fā)作性睡病診斷和療效評定標(biāo)準(zhǔn)，使不同藥物、不同治療方法的療效可比性增加。

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