廖天湖 吳 強(qiáng)(重慶市巴南區(qū)第二人民醫(yī)院外科，重慶 400054)

腹壁切口疝(incisional hernia of abdominal wall，VIH)是一種醫(yī)源性腹壁疝，是腹部手術(shù)后常見并發(fā)癥之一，近年隨著微創(chuàng)外科的迅速發(fā)展，腹部切口雖然逐漸縮小，但因手術(shù)范圍擴(kuò)大和老齡人群手術(shù)例數(shù)增加，VIH發(fā)病率居高不下，并且VIH縫合修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)30% ～50%〔1，2〕，給患者生活和工作帶來(lái)巨大痛苦，因此對(duì)VIH的外科治療及手術(shù)方式選擇應(yīng)予以充分重視。本文回顧分析VIH病人的治療和術(shù)后情況，以為其治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2004年5月至2010年10月我院收治VIH病人86例，其中男51性，女35例;年齡46～78(平均67)歲;體重55～75(平均68)kg，前次手術(shù)距VIH發(fā)生時(shí)間為2周至18個(gè)月，平均3.8個(gè)月。傳統(tǒng)直接縫合修補(bǔ)組16例;腹膜前置補(bǔ)片修補(bǔ)組34例;完全腹腔內(nèi)修補(bǔ)組36例。

1.2 切口類型 上腹正中切口5例，下腹正中切口15例，右上腹經(jīng)腹直肌探查切口9例，右上腹肋緣下切口2例，右下腹旁正中切口17例，麥克伯尼切口(右下腹斜切口)18例，左上腹經(jīng)腹直肌切口5例，左下腹旁正中切口8例，左下腹經(jīng)腹直肌探查切口7例。

1.3 分類 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組2003年8月制訂的分類標(biāo)準(zhǔn)〔3〕:小VIH(疝環(huán)最大距離＜3 cm)16例，中VIH(疝環(huán)最大距離3～5 cm)30例，大VIH(疝環(huán)最大距離5～10 cm)25例，巨大VIH(疝環(huán)最大距離＞10 cm)15例。

1.4 手術(shù)方式 ①傳統(tǒng)直接縫合修補(bǔ)組:經(jīng)原切口切除瘢痕，解剖出腹壁各層組織，顯露疝環(huán)，自疝環(huán)邊緣向周圍分離肌筋膜層3～5 cm，游離疝囊，進(jìn)腹探查，游離腹內(nèi)粘連，疝囊修剪后用1-0的Prolene線連續(xù)縫合關(guān)閉疝環(huán)缺損，所用縫線長(zhǎng)度和切口長(zhǎng)度比為4∶1。②腹膜前置補(bǔ)片修補(bǔ)組:分離疝囊，肌后游離間隙，距疝環(huán)緣3～5 cm，連續(xù)縫合關(guān)閉腹膜，在腹膜前分離間隙內(nèi)置入美國(guó)戈?duì)柟旧a(chǎn)的Dualmesh，補(bǔ)片大小根據(jù)疝環(huán)口大小決定，需超越疝環(huán)口邊緣3～5 cm，補(bǔ)片固定的四周圍需作全層貫穿縫合4～8針。③完全腹腔內(nèi)修補(bǔ)組:切開疝囊，游離腹腔內(nèi)粘連，距疝環(huán)緣5 cm以上，使用美國(guó)戈?duì)柟旧a(chǎn)的Dualmesh網(wǎng)片置于腹腔內(nèi)，光滑面對(duì)腹腔，粗糙面對(duì)腹壁，補(bǔ)片大小選擇同腹膜前置補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)式，補(bǔ)片固定四周圍需作全層貫穿縫合8～12針，補(bǔ)片緣與腹膜間需間斷或連續(xù)縫合，不能留有空隙，補(bǔ)片放置需平整，必要時(shí)可作修剪。

1.5 結(jié)果 隨訪時(shí)間6～36(平均26)個(gè)月，傳統(tǒng)直接縫合修補(bǔ)組均為小VIH，復(fù)發(fā)率18.7%(3/16);腹膜前置補(bǔ)片修補(bǔ)組為中VIH 30例，大VIH 4例，復(fù)發(fā)2例，均為大VIH〔6.6%(2/30)〕;完全腹腔內(nèi)修補(bǔ)組為大VIH 21例，巨大VIH 15例，復(fù)發(fā)2例，均為巨大VIH〔5.5%(2/36)〕;總復(fù)發(fā)率8.1%(7/86)。

2 討論

VIH縫合修補(bǔ)術(shù)后仍有很高的復(fù)發(fā)率，因此外科治療方式的選擇顯得尤為重要，目前主要有開放式修補(bǔ)(OVHR)和腹腔鏡修補(bǔ)(LVHR)兩大類。OVHR包括:①單純組織縫合修補(bǔ)術(shù)，適用于小VIH、無(wú)明顯張力的中VIH或伴有創(chuàng)面污染的VIH，用1-0的Prolene線縫合關(guān)閉疝環(huán)口。②自體組織移植修補(bǔ)術(shù)，適應(yīng)于疝環(huán)＞5 cm，經(jīng)濟(jì)條件受限者，創(chuàng)面污染者，自體組織包括闊筋膜、腹直肌前鞘、股薄肌的自體真皮等，目前該術(shù)式已較少應(yīng)用。③人工材料無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)，其主要有以下幾種手術(shù)方式:肌前修補(bǔ)(Onlay)，肌間修補(bǔ)(Inlay)，肌后修補(bǔ)(Sublay)，完全腹腔內(nèi)修補(bǔ)(Underlay)。

LVHR有兩種方法:①經(jīng)腹腔腹膜前修補(bǔ)術(shù)，相當(dāng)于OVHR中的Sublay，是將補(bǔ)片植入在腹膜前間隙，再關(guān)閉腹膜。特點(diǎn)是可以選用普通的聚丙烯補(bǔ)片，手術(shù)費(fèi)用低，，但只適合3～5 cm以下的缺損。②腹腔內(nèi)修補(bǔ)術(shù)(IPOM)〔4〕，相當(dāng)于OVHR中的Underlay。是將補(bǔ)片植入腹腔內(nèi)，這是修補(bǔ)VIH最常用的方法。其特點(diǎn)是需使用防粘連補(bǔ)片，價(jià)格昂貴，但是補(bǔ)片不受尺寸限制，可以充分覆蓋疝的缺損。

VIH的手術(shù)修補(bǔ)原則是切除瘢痕組織、顯露疝環(huán)、解剖出腹壁各層組織、回納疝內(nèi)容物、無(wú)張力或低張力地修復(fù)腹壁各層組織。具體采用方式小VIH直接縫合修補(bǔ);中VIH可直接縫合修補(bǔ)但張力大或組織薄弱時(shí)需使用人工材料修補(bǔ);大或巨大VIH需用人工材料無(wú)張力修補(bǔ)，當(dāng)遇有創(chuàng)面污染的VIH時(shí)需采用直接縫合修補(bǔ)或自體組織移植，可吸收材料修補(bǔ)等，急診手術(shù)原則上不同時(shí)使用不可吸收材料修補(bǔ)。

在一項(xiàng)OVHR的研究報(bào)道中(含36組共3 255例)，單純組織縫合修補(bǔ)術(shù)的復(fù)發(fā)率為39%，肌間補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)(Inlay)為48%，肌前補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)(Onlay)為14%，肌后腹膜前修補(bǔ)術(shù)為8%，腹腔內(nèi)修補(bǔ)術(shù)為4.5%〔5〕。我們認(rèn)為單純組織縫合修補(bǔ)術(shù)效果差、術(shù)后復(fù)發(fā)率高，僅用于小的、無(wú)明顯張力的VIH;Onlay和Inlay操作簡(jiǎn)單，易掌握，但復(fù)發(fā)率仍然較高，應(yīng)掌握好指征選擇性地使用;Sublay無(wú)張力VIH修補(bǔ)的療效好，復(fù)發(fā)率低，是VIH修補(bǔ)的最理想方法;Underlay效果好，復(fù)發(fā)率低，更符合無(wú)張力VIH修補(bǔ)原理，主要用于巨大VIH，此兩種術(shù)式是我們最常用的方式。腹腔鏡VIH修補(bǔ)與開腹修補(bǔ)相比較，住院時(shí)間短，且材料感染、漿液囊腫等并發(fā)癥發(fā)生率低，復(fù)發(fā)率較低，是治療VIH的一種有價(jià)值方法。自1993年開展以來(lái)，在臨床上應(yīng)用日趨廣泛，但隨之產(chǎn)生的各種嚴(yán)重并發(fā)癥也逐漸增加，文獻(xiàn)〔6〕報(bào)道，LVHR的并發(fā)癥發(fā)生率在5% ～15%，其中腸管隱性損傷，術(shù)后腸瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥是造成醫(yī)療糾紛的重要隱患，此外費(fèi)用昂貴等因素也是制約LVHR發(fā)展的主要原因，對(duì)巨大VIH采用LVHR治療仍存在很大難度，因此正確了解各類并發(fā)癥產(chǎn)生的原因、預(yù)防和處理是開展此項(xiàng)技術(shù)的必要條件，但對(duì)中小VIH LVHR仍然是未來(lái)治療的一個(gè)發(fā)展方向。

VIH術(shù)后常見并發(fā)癥主要有血清腫、補(bǔ)片或切口感染、炎性腸梗阻、慢性疼痛、復(fù)發(fā)等。其中血清腫是最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為1% ～24%(平均11.4%)。防范措施包括術(shù)中在補(bǔ)片和組織間盡量縮小死腔;盡可能多使用電刀切除疝囊壁，術(shù)后腹帶加壓包扎至少2～4 w，對(duì)于放置引流可根據(jù)術(shù)中具體情況而定，因?yàn)槠洳⒉荒軠p少血清腫發(fā)生率，此外術(shù)后需嚴(yán)密觀察，如出現(xiàn)皮下積液早期及時(shí)穿刺抽吸，大多可愈合。補(bǔ)片或切口感染大多與術(shù)中操作和血清腫有關(guān)，本組僅1例出現(xiàn)，不管是哪種補(bǔ)片其本身絕不會(huì)是導(dǎo)致感染的原因，而術(shù)中具體情況和術(shù)中操作及對(duì)手術(shù)原則的掌握，才是預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。因此，對(duì)于疝修補(bǔ)材料的選擇主張選用美國(guó)戈?duì)柟镜腄ualmesh，其優(yōu)點(diǎn)在于材質(zhì)柔軟、不攣縮、病人的異物感小、與腹腔內(nèi)臟器不粘連并且可以根據(jù)疝環(huán)口大小對(duì)補(bǔ)片進(jìn)行修剪等。綜上，對(duì)VIH治療應(yīng)嚴(yán)格遵循中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組制定的手術(shù)治療方案，注意術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后處理，補(bǔ)片放置一定要平整，與腹壁之間不留間隙，這樣才能有效防止術(shù)后復(fù)發(fā)和減少各種并發(fā)癥。

1 Manninen MJ，Lavonius M，Perhoniemi VJ.Resultsof incisional hernia repair:a retrospective study of 172 unselected hernioplasties〔J〕.Eur J Surg，1991;157(1):29-31.

2 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組.成人腹股溝疝、股疝和腹部手術(shù)切口疝手術(shù)治療方案(2003年修訂稿)〔J〕.中華外科雜志，2004;42(14):834-5.

3 Santora TA，Roslyn JJ.Incisional hernia〔J〕.Surg Clin North Am，1993;73(3):557-70.

4 Rudmik LR，Schieman C，Dixon E，et al.Laparoscopic incisional herniarepair:a review of the literature〔J〕.Hernia，2006;10(2):110-9.

5 Bower CE，Reade CC，Kirby LW，et al.Complications of laparoscopic incisional-ventral hernia repair:the experience of a single institution〔J〕.Surg Endosc，2004;18(4):672-5.

6 Cobb WS，Kercher KW，Heniford BT.Laparoscopic repair of incisional hernias〔J〕.Surg Clin North Am，2005;85(1):91-103.