劉大海 杜建時 韓冬梅 馬 鷹 劉 卓 (吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院血管外科，吉林 長春 130033)

乳腺癌根治術(shù)后上肢淋巴水腫是最常見的并發(fā)癥之一，由于清掃腋窩淋巴結(jié)必然離斷大量正常淋巴管，造成上肢淋巴回流障礙，因此易引起淋巴水腫〔1〕。約6% ～30%的患者于乳腺癌術(shù)后可發(fā)生不同程度的上肢淋巴水腫，較輕患者可建立側(cè)支循環(huán)而癥狀減輕，嚴(yán)重者可導(dǎo)致淋巴水腫逐步加重，造成局部反復(fù)感染，上肢功能受限，生活質(zhì)量明顯下降〔2〕。乳腺癌根治術(shù)后患者淋巴水腫進(jìn)行性加重，部分將出現(xiàn)皮下組織纖維化致重度淋巴水腫，其非手術(shù)治療包括改善循環(huán)藥物、空氣波壓力及烘繃治療，但療效欠佳。本文回顧分析乳腺癌根治術(shù)后患者除綜合治療外，加用干擾素抗纖維化治療，對乳腺癌根治術(shù)后及術(shù)后預(yù)防照射致患側(cè)上肢淋巴水腫的療效，為其臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 病例選擇 2007年11月至2011年8月我科乳腺癌根治術(shù)及術(shù)后預(yù)防照射致上肢淋巴水腫患者49例，年齡63～76(平均68)歲。其中僅行根治術(shù)，未行術(shù)后預(yù)防照射患者16例;手術(shù)并行術(shù)后預(yù)防照射患者33例(術(shù)后放療靶區(qū)為同側(cè)腋頂鎖骨上及胸壁野27例，應(yīng)用醫(yī)用直線加速器6MV-X線及12 MeV/9 MeV 電子線混合照射，200 cGy/次，5次/w，DT 5000 cGy)。6例包括同側(cè)腋窩，DT亦為5000 cGy?；颊卟〕虨槿橄侔└涡g(shù)及預(yù)防照射后的3～17年?；贾饕憩F(xiàn)為皮膚厚韌，上肢周徑較對側(cè)明顯增粗，患者自感患肢沉重，活動明顯受限。治療前均行血管超聲檢查，以排除靜脈血管血栓和癌栓及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。對照組22例，單純術(shù)后7例，合并放療15例;治療組27例，單純術(shù)后9例，合并放療18例。

1.2 方法 對照組給予奧扎格雷鈉、長春西汀等抗血小板聚集、改善循環(huán)治療。依據(jù)患者情況給予利尿、抗炎及小劑量尿激酶治療。并同時應(yīng)用空氣壓力波及烘繃治療。1個月為一療程。治療組除上述治療外。應(yīng)用北京凱因生物技術(shù)有限公司產(chǎn)品重組人干擾素α2b注射液(商品名凱因益生)300萬國際單位(IU)，每日注射1次。1個月為一個療程。

1.3 觀察指標(biāo)及測量方法 患者取平臥位，分別于治療前及結(jié)束測量患肢及健肢髕骨上緣上、下各15 cm以及內(nèi)踝周徑各1次。分別計算縮減度和還原度=(患側(cè)肢體治療以前各周徑之和－患側(cè)肢體治療后各周徑之和)/患側(cè)肢體治療前各周徑之和×100%。還原度=(患側(cè)肢體治療以前各周徑之和－患側(cè)肢體治療后各周徑之和)/(患側(cè)肢體治療前各周徑之和－健側(cè)肢體治療前各周徑之和)×100%。

1.4 臨床治愈判斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床癥狀消失，患側(cè)肢體腫脹明顯消退，皮膚顏色恢復(fù)正常，活動1 d后無再次腫脹?？s減度大于10%，還原度大于85%。顯效:臨床癥狀明顯減輕，肢體水腫基本消退，皮膚顏色和彈性有所恢復(fù)，活動1 d后患肢輕度水腫，休息可獲恢復(fù)?？s減度大于7%，還原度大于65%。有效:臨床癥狀部分好轉(zhuǎn)，患側(cè)肢腫脹部分減輕，皮膚橡皮樣變部分減輕?？s小度和還原度均在顯效各項指標(biāo)以下。無效:臨床癥狀及查體體征無明顯變化。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行t檢驗和χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后患肢周徑和變化比較 治療組和對照組治療前患肢平均周徑和(89.21 cm vs 87.32 cm)無顯著差異(P＞0.05)，治療后治療組和對照組均明顯小于治療前(73.45 cm，78.21 cm)(P＜0.05)。兩組治療后患肢平均周徑和差異顯著(P＜0.05)。兩組患者均好轉(zhuǎn)出院?；紓?cè)肢體周徑均有縮小，皮膚厚韌感較前減輕，自覺臨床癥狀有所改善，皮下組織較治療前松軟，生活及工作能力有所提高。

2.2 兩組臨床療效比較 治療組患者臨床治愈7例(25.9%)、顯效16例(59.3%)、有效4例(14.8%);對照組臨床治愈 4例(18.2%)、顯效 11例(50.0%)、有效 7例(31.8%)。兩組臨床療效的治愈率及顯效率相比差異顯著(P＜0.05)，說明加用干擾素的綜合治療可提高療效，改善癥狀，提高患者生活質(zhì)量。

2.3 副作用 ①感冒樣綜合征:14例患者注射后發(fā)熱、寒戰(zhàn)、乏力、背痛和消化系統(tǒng)癥狀，治療2～3次后逐漸減輕。反應(yīng)較明顯者給予對乙酰氨基酚等解熱鎮(zhèn)痛劑。②骨髓抑制:19例患者出現(xiàn)白細(xì)胞及血小板有所減少，但治療過程中白細(xì)胞計數(shù)＞3.0×109/L，注意觀察血象，未行進(jìn)一步處置。所有副反應(yīng)患者均可耐受，未見其他嚴(yán)重副反應(yīng)。

3 討論

乳腺癌手術(shù)和(或)術(shù)后放療引起的上肢淋巴水腫并不少見，隨著放療適應(yīng)證的縮小及嚴(yán)格化以及手術(shù)對該方面的注意和得當(dāng)處理，發(fā)病率逐年下降，但仍有部分患者長期存在淋巴水腫且進(jìn)行性加重且療效不佳。乳腺癌術(shù)后淋巴水腫究其發(fā)病原因主要是〔3～5〕:①腫瘤壓迫:腋下轉(zhuǎn)移灶壓迫靜脈或(和)癌阻塞靜脈、淋巴管引起靜脈、淋巴回流和匯集障礙;②手術(shù)創(chuàng)傷:手術(shù)時特別是淋巴清掃范圍較廣者，淋巴管和靜脈受到不同程度損傷，術(shù)后腋下積液、積血、感染等?？砂l(fā)生。③術(shù)后放療:放射線可引起淋巴管擴(kuò)張，繼之發(fā)生纖維化，造成淋巴匯流障礙。由于手術(shù)及放射治療使組織破壞和(或)組織纖維化造成局部小血管及淋巴管減少，一旦纖維化進(jìn)程啟動，即可使小血管、淋巴管進(jìn)一步受壓、變窄，小血管內(nèi)血栓形成，加重水腫，并且長期淋巴水腫可惡變?yōu)檠苋饬?Stewart－Treves綜合征)，臨床上時有發(fā)生，一旦發(fā)生血管肉瘤，則愈后極差〔6，7〕。故慢性水腫中部分患者存在不同程度纖維化改變。纖維化本身難以改善，故常規(guī)治療效果不佳，于物理綜合治療中加入藥物以提高療效目前在探索中，如國外曾嘗試香豆素藥物加入治療中，但療效欠佳〔8〕。干擾素系臨床中常用的抗肝纖維化藥物，近年來亦被用于抗肺纖維化及抗放療副反應(yīng)所致的皮下組織纖維化，療效確切。干擾素抗纖維化作用主要包括:①抑制成纖維細(xì)胞的增生。②抑制成纖維細(xì)胞合成細(xì)胞外基質(zhì)成分。③刺激膠原酶分泌，加速已合成膠原降解〔9〕。干擾素對纖維化反應(yīng)調(diào)節(jié)作用和治療價值仍待深入研究。能否在重度淋巴水腫所致纖維化的治療中加入干擾素，以改善癥狀，成為臨床研究中的新探索點。本文結(jié)果提示，干擾素能使淋巴水腫所致的纖維化減輕，消退，從而提高療效，抑制惡性循環(huán)，減輕患者痛苦，改善生活質(zhì)量，提高生活自理能力。但干擾素本身對慢性淋巴水腫纖維化的作用機(jī)制仍待深入研究。

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