張?zhí)m林 王 劍 韋麗萍 黃志英 方愛東

廣東省東莞市寮步醫(yī)院泌尿外科，廣東 東莞 523400

國內(nèi)自1992年以來開展傳統(tǒng)三孔腹腔鏡行精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)[1]，取得較好的療效。隨著腹腔鏡技術(shù)的日益成熟，更小的創(chuàng)傷甚至是無創(chuàng)傷、無瘢痕手術(shù)成為新的追求目標(biāo)。目前經(jīng)臍入路內(nèi)鏡手術(shù)已成為新的研究熱點[2]。我科2011年1月～2012月2月采用浙江桐廬康日隆醫(yī)療器械公司研發(fā)生產(chǎn)的穿刺通道器及單孔腹腔鏡手術(shù)專用器械行精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)24例，取得滿意療效，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年1月～2012年2月我科采用單孔腹腔鏡行精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)共24例，年齡最大35歲，最小18歲，平均（23.4±1.6）歲，其中單純左側(cè)15例，雙側(cè)9例，術(shù)前均行彩超檢查確診，排除繼發(fā)因素，其中Ⅱ度10例，Ⅲ度14例，伴有不同程度的陰囊墜脹痛，同時行精液常規(guī)檢查，其中精液常規(guī)檢查弱精癥22例，不育癥19例。

1.2 手術(shù)器械

采用浙江桐廬康日隆醫(yī)療器械公司研發(fā)生產(chǎn)的單孔三通道穿刺套管、可彎曲調(diào)節(jié)分離鉗、電鉤、Hem-o-Lok鉗及彎剪刀、持針鉗等，STORZ公司生產(chǎn)的全套腹腔鏡攝像系統(tǒng)。術(shù)前一日常規(guī)檢查單孔腹腔鏡系統(tǒng)設(shè)備，并進(jìn)行調(diào)試，確保儀器運行良好，提高手術(shù)安全性。

1.3 手術(shù)方法

取20°頭低腳高位，左側(cè)手術(shù)時，右側(cè)傾斜20°臥位，術(shù)者站在患者右側(cè)。右側(cè)手術(shù)時，左側(cè)傾斜20°臥位，術(shù)者站在患者左側(cè)。先用兩把布巾鉗提起臍兩側(cè)皮膚，向兩側(cè)拉開，使臍孔成一直線，用尖刀在臍下橫形切開皮膚約2.5 cm，切開皮下后沿腹白線縱形切開，不損傷腹直肌，逐層切開腹壁，包括臍正中襞，進(jìn)入腹腔，直視下插入單孔三通道穿刺器，規(guī)格25 mm×40 mm，該穿刺通道器形如車輪鋼圈，上下兩環(huán)外圈直徑4 cm，中間內(nèi)芯直徑2.5 cm，該穿刺通道器帶有外鞘充氣裝置及三個呈倒品字形排列的穿刺通道，上部兩通道直徑0.6 cm，下部一通道直徑1.2 cm，內(nèi)環(huán)經(jīng)切口置入腹腔內(nèi)，外環(huán)留在皮膚外，分別用穿刺針帶入穿刺軟管，將內(nèi)環(huán)口與外環(huán)口拉緊固定于皮膚處，氣腹管一端接穿刺通道器的進(jìn)氣口，并連接一、三通管便于放氣。充氣壓力10～12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），自下通道置入觀察鏡，使用單孔腹腔鏡專用器械包括可彎曲調(diào)節(jié)分離鉗、電鉤、Hem-o-Lok鉗、持針鉗及彎剪刀等。在患側(cè)臍側(cè)韌帶外側(cè)腹股溝內(nèi)環(huán)上方1.5 cm處找到精索血管，在內(nèi)環(huán)上方精索血管外側(cè)T形切開側(cè)腹膜，顯露精索血管并游離，根據(jù)外形、顏色及搏動情況辨別出睪丸動脈，在游離血管過程中，因操作中刺激血管，可引起精索內(nèi)動脈痙攣，短期內(nèi)難以見到其搏動，可暫停操作數(shù)分鐘，重新觀察后大多能觀察到動脈搏動。游離出精索內(nèi)靜脈，大多為1～2支，于結(jié)扎鎖結(jié)扎2次，并剪斷，檢查無活動性出血，以彎持針器與可吸收線縫合切開的側(cè)腹膜，如為雙側(cè)病變，改變體位更換術(shù)者位置同法行右側(cè)手術(shù)，吸盡腹腔內(nèi)積血，不留置腹腔引流管，結(jié)束手術(shù)。

1.4 手術(shù)配合

1.4.1 術(shù)前準(zhǔn)備

1.4.1.1 術(shù)前心理護(hù)理 精索靜脈曲張具有一定的隱私性，且是慢性疾病，常可引起不同程度的焦慮、抑郁等負(fù)性情緒。本組病例多為不育患者，受傳統(tǒng)觀念的影響，背負(fù)著沉重的精神負(fù)擔(dān)，更易產(chǎn)生負(fù)疚、自卑、猜疑、急于求成等不良情緒，有研究表明術(shù)前這些負(fù)性情緒明顯加重[3]，嚴(yán)重影響治療效果及康復(fù)進(jìn)程。術(shù)前有針對性進(jìn)行心理疏導(dǎo)，可緩解、消除負(fù)性情緒，增強患者治療信心，使其主動配合手術(shù)。

1.4.1.2 皮膚清潔 重點做好臍部皮膚的清潔，術(shù)前晚用肥皂水清潔腹部及臍孔，必要時用松節(jié)油清潔臍孔污垢，后用碘伏消毒。注意擦拭臍孔時動作要輕柔，減少對臍孔的摩擦，以免臍孔皮膚損傷。

1.4.2 術(shù)中配合

①巡回護(hù)士認(rèn)真核對患者姓名、年齡、床號、科室等相關(guān)信息。迅速建立靜脈通道，配合全麻。為減少術(shù)前導(dǎo)尿?qū)е禄颊卟贿m，宜選擇在全身麻醉后行導(dǎo)尿術(shù)。巡回護(hù)士要熟知腹腔鏡的性能及使用方法，準(zhǔn)確連接腹腔鏡各系統(tǒng)，并調(diào)節(jié)好所需數(shù)值，根據(jù)熒屏顯示及時調(diào)整監(jiān)視器，始終保持腹腔鏡視野清晰；為防止術(shù)中視野模糊現(xiàn)象，在術(shù)前應(yīng)先調(diào)整好焦距白平衡后，再用滅菌蒸餾水預(yù)熱鏡頭后放入腹腔。注意調(diào)節(jié)攝像系統(tǒng)清晰度，如攝像頭被血污染或室溫較低引起鏡頭起霧而模糊不清時，用40℃鹽水浸泡鏡頭，然后用無菌紗布擦凈。監(jiān)測生命體征變化，根據(jù)需要調(diào)節(jié)氣腹壓力，注意保暖。②器械護(hù)士要熟知器械名稱、用途，熟悉手術(shù)程序，準(zhǔn)確迅速地傳遞器械；更換器械時要仔細(xì)檢查器械是否完整，以免小零件遺漏在腹腔。手術(shù)前后認(rèn)真清點器械物品，杜絕差錯。

2 結(jié)果

24例手術(shù)均獲成功，其中單純左側(cè)15例，雙側(cè)9例，手術(shù)時間（52±12）min，術(shù)中無中轉(zhuǎn)改開放手術(shù)，無腸管損傷，無睪丸動脈誤扎。術(shù)后無穿刺傷口出血和感染，無陰囊血腫，無腹壁穿刺處疝形成。住院時間2～5 d，平均3.5 d，隨訪3個月臨床癥狀基本消失，復(fù)查彩超提示擴(kuò)張的精索靜脈管腔回縮，血管無反流，術(shù)后6個月復(fù)查精液常規(guī)，精子密度計數(shù)及精子成活率均較術(shù)前提高。術(shù)后12個月，2例自然妊娠。

3 討論

3.1 氣腹是腹腔鏡手術(shù)成功的關(guān)鍵

建立氣腹通常有3種方法，即直接穿刺法、閉合法和開放法[4]，閉合法因其安全、氣密性好而被臨床廣泛應(yīng)用，是無腹部手術(shù)史患者的首選。有腹部手術(shù)史者，有學(xué)者[5]強調(diào)采用開放法，但也有首選閉合法者。術(shù)者可根據(jù)既往腹部手術(shù)類型選擇建立氣腹方法。CO2氣腹對機(jī)體的影響近年來引起眾多學(xué)者的重視[6]。研究表明[7]，CO2氣腹對心肺功能的不良影響與腹內(nèi)壓呈正相關(guān)，隨腹腔壓力降低而減少，8 mm Hg以下的腹腔壓力，CO2氣腹對心肺功能的影響甚微。日前報道氣腹壓力多為 12～14 mm Hg，亦有 15～17 mm Hg者，筆者認(rèn)為CO2氣腹壓力以10～12 mm Hg為宜，即能提供較好的手術(shù)視野，又可減少高碳酸血癥、氣體栓塞等氣腹并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 器械擁擠

在單孔腹腔鏡中，由于只使用一個通道，器械擁擠和碰撞更為顯著。為減少碰撞現(xiàn)象，國外多采用可彎曲的器械和腔鏡[8-10]。操作中盡量壓低腹腔鏡鏡頭，使其位于另兩個器械的下方平面，而操作鉗及剪刀盡量在同一平面進(jìn)行操作，同時采用高清晰腔鏡加單孔腹腔鏡手術(shù)專用器械，能夠有效減少腔鏡和操作器械的相互干擾。

3.3 加強術(shù)前心理護(hù)理

本組24例均為不育癥患者，其中16例接受過保守治療，收效甚微；1例曾接受腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎后復(fù)發(fā)，心理負(fù)擔(dān)較重，對手術(shù)缺乏信心，容易產(chǎn)生沮喪、焦慮心理，嚴(yán)重影響治療效果、術(shù)后恢復(fù)及生活質(zhì)量。有報道稱[11]，98%以上的患者在術(shù)前都希望手術(shù)室護(hù)士探望并指導(dǎo)，獲得心理上的滿足，解除焦慮。認(rèn)真做好術(shù)前訪視，細(xì)致講解腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)缺點、麻醉方式、手術(shù)過程，耐心解答患者及家屬的提問，有針對性地進(jìn)行術(shù)前心理疏導(dǎo)，消除患者緊張、恐懼心理，使其主動配合手術(shù)。有研究[3]表明心理干預(yù)能改善精索靜脈曲張患者的心理狀況，使焦慮、抑郁等負(fù)性情緒得到改善。

綜上所述，經(jīng)臍單孔腹腔鏡精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)創(chuàng)傷更小、復(fù)發(fā)率低、美容效果更好、康復(fù)時間更短的優(yōu)點，可同時解決雙側(cè)精索靜脈曲張，術(shù)后可明顯改善患者精液質(zhì)量。而充分的術(shù)前準(zhǔn)備、流暢的術(shù)中配合是確保手術(shù)成功的關(guān)鍵。

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