賈海驊，王 侖，韓學(xué)杰

對(duì)生育的重視是民眾的傳統(tǒng)意識(shí)，甚至將其視為孝道的核心。在《靈樞·邪客》中言道:“地有四時(shí)不生草，人有無(wú)子，此人與天地相應(yīng)者也?！钡赜胁幻兀擞胁挥?，此病自古有之，必須客觀了解這類疾病。此病有“不育”、“無(wú)子”、“不嗣”、“艱嗣”等稱謂，探索其成因和治療方法，梳理出診療思維和模式，歷代醫(yī)家為此付出了不懈的努力，并形成諸多的觀點(diǎn)和治療方案。反映在中醫(yī)典籍中多有論述，但多為散見(jiàn)而未成系統(tǒng)，從病因到病機(jī)，從食物到藥物及不良的生活習(xí)慣均有論述，所以系統(tǒng)概括中醫(yī)對(duì)男性不育認(rèn)識(shí)的思維和治療模式，對(duì)臨床治療具有現(xiàn)實(shí)的指導(dǎo)意義。從現(xiàn)代男科學(xué)的角度著眼，影響男性不育最常見(jiàn)的病證是少精癥、弱精癥、精液不液化癥。本文著重從這幾方面展開(kāi)闡述中醫(yī)對(duì)男性不育診療思維和模式。

1 祛濕是首要的前提

要將祛濕確定為治療本癥首要的前提，是基于兩方面的考量:一是濕邪的存在，因其特性即可導(dǎo)致不育;二是濕濁內(nèi)盛，使其不能展開(kāi)進(jìn)一步有效的治療，尤其是補(bǔ)腎劑的應(yīng)用。

濕為陰邪，易阻遏氣機(jī)，損傷陽(yáng)氣?！皾褡桕?yáng)郁”，濕邪閉阻清陽(yáng)之通道，可現(xiàn)脾陽(yáng)虧而運(yùn)化乏力、腎陽(yáng)不足而通達(dá)無(wú)力等。腎陽(yáng)被濕邪所郁，則如《醫(yī)方考》言:“凡人艱嗣者，多有下虛，而胃中之濕襲之，內(nèi)生胞痹、腎痹、白滯之疾，故令精寒而不嗣也”，腎中陽(yáng)氣被郁，不能溫煦腎精，而致精寒不育。據(jù)此《諸病源候論》亦云:“男人無(wú)子者，其精清如水，冷如鐵，皆無(wú)子”，均知腎陽(yáng)虛可導(dǎo)致精寒不育，然腎陽(yáng)被濕邪所郁具有同樣的效能可致本癥。

《醫(yī)述·求嗣》中提出:“濕多則精不純”，是導(dǎo)致男性不育的原因之一。濕性趨下，易傷陰位。濕濁內(nèi)蘊(yùn)，脾主運(yùn)化水濕，濕邪留滯體內(nèi)，常先困脾氣，使脾陽(yáng)不振，運(yùn)化失職，水濕停聚，其病多出現(xiàn)于下部，留注下焦，阻于肝脈，伴有陰囊潮濕、陰囊潮濕，可直接導(dǎo)致陰囊溫度升高，正常精子的產(chǎn)生需要陰囊的溫度低于體溫1℃ ～1.5℃，這是精子產(chǎn)生的最佳身體環(huán)境。如果溫度升高可直接影響精子的產(chǎn)生和數(shù)量及精子的獲能和活力，所以用四妙丸和溫膽湯清利下焦?jié)裥?，改善囊汗的癥狀，從而改善精子的質(zhì)量，治療弱精癥和少精癥。

2 調(diào)腎為治療的根本

對(duì)不育的認(rèn)識(shí)首先責(zé)之為腎精的虧耗，此觀點(diǎn)至今對(duì)臨床有指導(dǎo)意義。腎精的盈虧直接關(guān)注到生育功能，早在《素問(wèn)·上古天真論》中就有這樣的論述:“二八，腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽(yáng)和，故能有子……七八，肝氣衰，筋不能動(dòng)，天癸竭，精少，腎藏衰，形體皆極。八八，則齒發(fā)去……今五臟皆衰，筋骨解墮，天癸盡矣。故發(fā)鬢白，身體重，行步不正，而無(wú)子耳。”它通過(guò)年齡的遞增闡述了天癸至天癸竭的演變以及腎精從盛到衰的規(guī)律，及其對(duì)生育功能的影響，所以填精補(bǔ)腎是治療男性不育的根本法則。

從腎論治不可蠻補(bǔ)，亦當(dāng)調(diào)攝有法，補(bǔ)腎劑的使用必須是濕邪已清除的前提條件下，否則只能帶來(lái)副作用。補(bǔ)腎劑當(dāng)然包括腎陰和腎陽(yáng)兩部分，臨床治療本病當(dāng)以腎陰為重?！队子准窂?qiáng)調(diào)滋腎水的重要性:“蓋人之得子，全賴腎水，故二八之年，腎氣勝，天癸至，陰?kù)o陽(yáng)動(dòng)即易之，所謂男女構(gòu)精，萬(wàn)物化生，故能有子?！辈⒊珜?dǎo)使用平和之劑:“是宜以和平之劑，壯水之源，如人參、當(dāng)歸、地黃、枸杞等藥，服之則水滋火降，精滿氣充，何患無(wú)子”?此類補(bǔ)陰藥物首選熟地，其性微溫平和不傷陽(yáng)，善補(bǔ)陰血填精?！墩渲槟摇费云?“大補(bǔ)血虛不足，通血脈，益氣力?！标幧?yáng)長(zhǎng)，故常常以“陰生陽(yáng)長(zhǎng)”之法則治療腎虛證，亦常取本品與枸杞子、附子等滋陰壯陽(yáng)藥同用，治療少精癥。

調(diào)腎之法在于調(diào)攝腎之陰陽(yáng)平衡，以達(dá)陰陽(yáng)互根、互用之效能。溫腎劑不能濫用久服，《名醫(yī)別錄》記載仙靈脾:“丈夫久服，令人無(wú)子?！贝怂帪闇啬I陽(yáng)的佳品，長(zhǎng)期使用適得其反，足以說(shuō)明其危害?！队子准费约澳行圆挥盟幰喾磳?duì)濫用溫燥之劑:“論種子不宜服熱藥，世人有無(wú)子嗣者，皆謂腎家不足，乃服鹿茸、鹿角膠霜、鎖陽(yáng)、蓯蓉、龜板等輩以溫腎，不知腎不可溫也。”然若因命門火衰，元陽(yáng)不足為病者，當(dāng)以辨證為法，因癥求之。《竹林女科證治》記載有男子精滑艱嗣、男子陽(yáng)虛艱嗣、男子陽(yáng)極艱嗣等癥，均為男子元陽(yáng)不足，或先天稟衰，或勞傷過(guò)度，以致命門火衰，其從病證和病機(jī)分述腎陽(yáng)虛不育的證候特征，可酌加溫腎藥，但必須遵循善補(bǔ)陽(yáng)者必陰中求陽(yáng)的用藥原則。

3 化痰治“精液不液化”

精液的不液化和稠度增高是導(dǎo)致男性不育的原因之一，有中醫(yī)學(xué)者將其歸為“精濁”和“精液稠厚”范疇。中醫(yī)尤其重視內(nèi)痰。就痰的形成和發(fā)病，元·王圭所著《泰定養(yǎng)生主論》指出:“痰之為病，不出六經(jīng)……元和純粹，谷氣相資，升降無(wú)窮，髓、腦、涕、唾、涕、精、氣、血液，同出一源，而隨機(jī)感應(yīng)，故凝之則為敗痰?！蔽觥半S機(jī)感應(yīng)”泛指不同來(lái)源的分泌物，在各種因素隨機(jī)作用下，均可能形成“敗痰”?！夺t(yī)述·求嗣》亦認(rèn)為，“痰多”是導(dǎo)致男性不育的重要原因。

同理男性精液排出后，在“隨機(jī)感應(yīng)”作用下而凝固不化稱為精液不液化，凝固的膠狀物則為“敗痰”，視之為有形之痰。精液正常的液化依賴于陽(yáng)氣之氣化，又有賴于陰陽(yáng)之協(xié)調(diào)，陽(yáng)氣過(guò)盛或不足均可影響正常的液化能力。痰濁易于下行郁滯陽(yáng)道，即《素問(wèn)》所謂“傷于濕者，下先受之”是也，陽(yáng)氣通道阻滯而陽(yáng)氣不得有效敷布，精液無(wú)法得到陽(yáng)氣氣化溫煦，從而抑制液化。

《泰定養(yǎng)生主論》言:“一切痰涎，皆有氣味……痰清白者為寒”，依據(jù)精液凝結(jié)不化的特性，結(jié)合“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的治療法則，制定化痰溫陽(yáng)通絡(luò)的治療原則。以雞內(nèi)金、浙貝、穿山甲為君藥化痰散結(jié)，借荷葉、生麻黃、生麥芽具有升散、升發(fā)、升清之力促使精液液化，以黑附子溫陽(yáng)助痰濁液化，以桃仁、澤蘭走肝經(jīng)化瘀利水，以昆布、生牡蠣散結(jié)化痰，以威靈仙、桂枝助通絡(luò)化痰，以生薏米、澤蘭淡滲利濕消生痰之源，引藥昆布可直達(dá)病所陰器。此方案可有效地解決精液不液化的問(wèn)題，從而改善精子的活動(dòng)力［1］。

4 特殊藥物擇機(jī)使用

男性不育的通常治法是補(bǔ)腎壯陽(yáng)，然如果舌苔淡薄無(wú)膩象則可著力補(bǔ)腎填精;同時(shí)考慮此病多為病程纏綿，即所謂“久病入絡(luò)”的因素，故選用五子衍宗丸類和一些善于入絡(luò)的藥物治療，共同達(dá)到改善和提高精子質(zhì)量的功能。

入絡(luò)藥物的選擇，以穿山甲和水蛭較為適合本癥。有記載，穿山甲能“通經(jīng)絡(luò)善竄，專能行散，通經(jīng)絡(luò)，達(dá)病所，入厥陰、陽(yáng)明經(jīng)……能出入陰陽(yáng)，貫穿經(jīng)絡(luò)，達(dá)于營(yíng)分，以破邪結(jié)，故用為使”(《藥鑒》)。因穿山甲善走竄、通經(jīng)絡(luò)，使藥性平穩(wěn)舒緩地送達(dá)病所，有效地避免因大隊(duì)補(bǔ)腎藥的長(zhǎng)期使用引發(fā)的壅滯等副作用，獲得持續(xù)平和的療效。另為水蛭，功善化瘀通絡(luò)、破血逐瘀。《本草匯言》曰:“主逐惡血、瘀血、月閉，破血瘕積聚，無(wú)子，利水道?！贝宋锷迫胙?，破血力宏，能改善血脈瘀滯。陰器位于陰部，此處氣血運(yùn)行較差，如若長(zhǎng)期坐臥，則血脈運(yùn)行更會(huì)受影響，使用此藥恰到好處。此類入絡(luò)藥物均藥性峻烈，長(zhǎng)期使用易傷精耗血，所以臨證宜間斷使用為佳。

在應(yīng)用入絡(luò)藥物的時(shí)候，宜酌加一些血肉有情之品。誠(chéng)如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》言:“精不足者，補(bǔ)之以味”，這可有效防范入絡(luò)藥物耗傷陰血。此類藥物可選用鹿角膠和阿膠?！侗静萁?jīng)集注》言鹿角膠:“大補(bǔ)虛羸，益血?dú)?，填精髓……善助陰中之?yáng)，最為補(bǔ)陰要藥”，言阿膠善治“丈夫少腹痛，虛勞羸瘦，陰氣不足，腳酸不能久立，養(yǎng)肝氣”，二者均可益精血?！肚Ы鹨健吩谡劶安挥∫驎r(shí)指出:“凡人無(wú)子，當(dāng)夫妻俱有五勞七傷所致”，二藥又可治療虛勞羸弱，足見(jiàn)對(duì)此癥是有益的，此類藥物適宜間斷使用以防壅滯。

《醫(yī)述·求嗣》提出男不能生子者有六病，其中“氣衰”為病因之一，分析認(rèn)為“氣衰者，則不能久戰(zhàn)，男精已泄，女精未交，何能生物”?人參大補(bǔ)元?dú)鉃檠a(bǔ)氣藥之首可治“氣衰”，適合在男性不育癥治療過(guò)程中使用，能有效提高精子活力。李杲曰∶“人參甘溫，能補(bǔ)肺中元?dú)?，肺氣旺則四臟之氣皆旺，精自生而形自盛，肺主諸氣故也?！睔馔陨a(bǔ)五臟益腎精，可達(dá)補(bǔ)氣生精的功效。

萊菔子這味藥是需要提出警示的。朱丹溪言:“萊菔子治痰，有推墻倒壁之功?！闭虼巳R菔子有下氣耗血的弊端。經(jīng)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，使用本品后可降低精子的活力，所以臨床在治療男性不育癥之精子活力較差時(shí)，盡量不使用或不長(zhǎng)期使用，以免帶來(lái)不必要的副作用。

5 求嗣當(dāng)需“男女和悅”

以何種心理面對(duì)求嗣也是能否生育的關(guān)鍵因素，涉及夫妻的情緒和感情和睦程度。在《醫(yī)述·求嗣》中指出種子之道有四:“一曰擇地。地者，母血是也。二曰養(yǎng)種。種者，父精是也。三曰乘時(shí)。時(shí)者，精血交感之會(huì)合是也。四曰投虛。虛者，去舊生新之初是也”，這是必要的基本因素。此外，心理因素也與生育有著密切聯(lián)系，二者間有著良性的互動(dòng)性促進(jìn)和制約關(guān)系。葉天士的《秘本種子金丹》提到:“男女和悅，彼此情動(dòng)而后行之，則陽(yáng)施陰受而胚胎成，是以有子?！逼渌鶑?qiáng)調(diào)的“男女和悅”是指充分調(diào)動(dòng)愉悅?cè)谇⒌那榫w是受孕的前提，此議在當(dāng)今仍有重要的指導(dǎo)意義。

不能生育會(huì)直接影響男性的心理活動(dòng)，患者容易發(fā)生不良的心理失衡等現(xiàn)象，甚至出現(xiàn)性功能障礙，這完全是心理壓力巨大造成的。尤其在臨床治療過(guò)程中，患者情感波動(dòng)較大出現(xiàn)如焦慮、抑郁、心理負(fù)重感、恐懼等不良心理。影響夫婦雙方婚姻、家庭、相應(yīng)的社會(huì)關(guān)系，不良的心理失衡可導(dǎo)致一種心理危機(jī)，這種心理危機(jī)勢(shì)必影響患者生育能力和治療效果［2］?！夺t(yī)述·求嗣》在談及男性不育時(shí)指出不良情緒的危害:“氣郁者，肝氣抑塞，則懷抱憂愁，何能種玉藍(lán)田、毓麟蘭室”，說(shuō)明此類患者必須建立有效的渠道緩解心理壓力，如醫(yī)患之間、夫婦雙方良好的溝通，了解疾病的本質(zhì)，建立信心，才能最終解決生育問(wèn)題。

6 男子保健聚精有道

“不節(jié)”的飲食行為和不良的生活習(xí)慣對(duì)男性生育有直接的影響，在治療男性不育的同時(shí)要戒除這些不良的行為，以免事倍功半。《胤產(chǎn)全書·男子聚精》中有著系統(tǒng)的歸納且較為全面，對(duì)當(dāng)今社會(huì)生活行為都具有指導(dǎo)意義。其認(rèn)為保證男性生育功能要聚精有道:“一曰寡欲，二曰節(jié)勞，三曰息怒，四曰戒酒，五曰慎味”。寡欲是保精的必須，縱欲過(guò)度勢(shì)必耗傷腎精而致無(wú)子。戒酒和慎味是屬于“飲食不節(jié)”致病的范疇?！讹嬍稠氈の额悺费跃频奈：?“久飲過(guò)度，令人精薄無(wú)子?！本菩翜卮蠖?，久飲過(guò)度可直接導(dǎo)致不育;《醫(yī)經(jīng)原旨·胎孕》甚至從優(yōu)生優(yōu)育的視角闡述其害:“多飲者子多不育，蓋以酒亂精，則精半非真而濕熱勝也?！鄙魑妒侵阜屎裰叮载i肉為代表?！妒朝煴静荨费?“豬肉:味苦，微寒。虛人動(dòng)風(fēng)，不可久食。令人少子精，發(fā)宿疹?！狈屎裰叮簧粕?，只有恬淡之味乃能補(bǔ)精，建議多食谷類和蔬菜最能養(yǎng)精，能產(chǎn)生一種恬淡之氣生精而益人脾腎?，F(xiàn)今人們生活條件有極大改善，飲酒厚味日益普遍，代謝類疾病多發(fā)，進(jìn)而影響男性生育功能。所謂“節(jié)勞”泛指各種因素造成的過(guò)度勞累，包括工作、學(xué)習(xí)、生活及運(yùn)動(dòng)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究顯示，過(guò)度勞累會(huì)影響精子獲能，使精子活力低下。有害的生活習(xí)慣是導(dǎo)致男性不育的因素，必須革除，否則會(huì)妨礙治療的順利進(jìn)行。

男性不育的治療是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，需要有步驟分主次的進(jìn)行，治法當(dāng)須注重祛濕、調(diào)腎、化痰，用藥切記入絡(luò)藥物的選擇和血肉有情之品的交替斷續(xù)使用。同時(shí)，關(guān)注求嗣心理危機(jī)的干預(yù)及男性生殖保健，才能有切實(shí)療效地解決男性不育的問(wèn)題，優(yōu)生優(yōu)育造福大眾生殖健康。

［1］ 賈海驊.從痰論治精液不液化［J］.中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2004，10(12):69-74.

［2］ 李明.不孕不育心理支持治療的研究進(jìn)展［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué)·計(jì)劃生育分冊(cè)，2005，24(2):54-55.

［3］ 賈海驊.中醫(yī)學(xué)“飲食不節(jié)”概念內(nèi)涵研究［J］.中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2007，13(12):894-895.