徐洪潔，呂曉東，龐立健，劉 創(chuàng)

特發(fā)性肺纖維化(idiopathic pulmonary fibrosis，IPF)是一種原因不明、以彌漫性肺泡炎和肺泡結(jié)構(gòu)紊亂并最終導(dǎo)致肺間質(zhì)纖維化為特征的疾?。?］。西醫(yī)目前主要以激素、免疫抑制劑和細(xì)胞毒類藥物治療，療效有限，預(yù)后不良。根據(jù) IPF的臨床表現(xiàn)，中醫(yī)學(xué)將其歸為“肺痿”范疇。筆者將在總結(jié)“肺痿”病因病機(jī)的基礎(chǔ)上，以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)，結(jié)合西醫(yī)護(hù)理方法，探討IPF的中醫(yī)辨證施護(hù)，以期提高患者生命質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命，甚至恢復(fù)健康。

1 病因病機(jī)

1.1 病因

隋·巢元方《諸病源候論·咳嗽病諸候》中有言:“肺主氣，為五臟上蓋，氣主皮毛，故易傷于風(fēng)邪，風(fēng)邪傷于臟腑，而氣血虛弱，又因勞役大汗之后，或經(jīng)大下而亡津液，津液竭，肺氣壅塞，不能宣通諸臟之氣，因成肺痿。”巢氏這一論述，明確提出肺痿的病因是外邪犯肺，或因津傷氣壅而成。金·張從正《儒門事親·卷十一·火類門》曰:“慎勿服峻熱有毒之藥。若服之，變成肺痿，骨蒸潮熱，咳嗽咯膿，嘔血喘滿，小便不利，寢汗不止，漸至形瘦脈大”，說明肺痿的發(fā)生與藥物的服用有關(guān)。唐·王燾在《外臺(tái)秘要·卷九》中指出:“肺氣嗽者……積年累歲，肺氣衰便成氣嗽，此嗽不早療，遂成肺痿”，說明反復(fù)感染可引起肺痿。另外他病及肺或肺臟自病日久亦可致肺痿弱不用。近人又多提出環(huán)境毒(指空氣污染)、肺腎虧虛等亦為肺痿發(fā)病之因［2］。

1.2 病機(jī)

張仲景在《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》中談到:“熱在上焦者，因咳而為肺痿”，“寸口脈數(shù)，其人咳，口中反有濁唾涎沫者何?師曰:為肺痿之病”，“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遺尿，小便數(shù)，所以然者，以上虛不能制下故也，此為肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜湯以溫之?！睆堉倬坝诖碎_肺痿寒、熱病機(jī)論之先河，及至唐·孫思邈進(jìn)一步明確提出“肺痿雖有寒熱之分，從無實(shí)熱之例”，將肺痿分為熱在上焦及肺中虛冷兩類。后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上又多有闡述和發(fā)揮。然而，肺痿的根本病機(jī)不外乎虛寒、虛熱兩端:肺中虛熱，耗氣傷津，肺失濡養(yǎng)，日久成痿;肺中虛寒，陽不化氣，肺失溫煦，久亦成痿。魏念庭把此比喻為“肺葉如草木之花葉，有熱之痿如目炙之則枯，有冷之痿如霜?dú)⒅畡t干矣，此肺冷所以成痿也”［3］。姜良鐸等在總結(jié)古代文獻(xiàn)關(guān)于肺痿論述的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床實(shí)際又提出痰濕瘀血為肺痿基本病理產(chǎn)物，痰瘀深伏凝結(jié)、肺絡(luò)痹阻為其發(fā)病關(guān)鍵［2］。筆者贊同此觀點(diǎn)。

綜上，肺痿的病因主要有反復(fù)感受外邪，長(zhǎng)期呼吸受污染的空氣，藥物毒物損傷，他病或誤治致肺津傷、氣耗和先天不足、肺腎虧虛等，上述病因單獨(dú)或相兼作用于人體，形成肺中虛寒或虛熱格局，加之痰瘀深伏凝結(jié)、肺絡(luò)痹阻，終致肺失溫煦濡養(yǎng)，發(fā)為肺痿。

2 “綱目經(jīng)緯”辨證施護(hù)體系的內(nèi)容

2.1 以因、機(jī)、癥為辨證施護(hù)之綱

2.1.1 辨因施護(hù) 護(hù)理前，要詳細(xì)詢問患者發(fā)病過程，注意把握病因線索，針對(duì)病因采取相應(yīng)的護(hù)理，做到“虛邪賊風(fēng)，避之有時(shí)”，截?cái)喾勿粜纬傻氖紕?dòng)因素。另外，肺痿病因一般較為復(fù)雜，肺痿形成后又容易遭眾邪侵襲，所以在針對(duì)主要病因采取有側(cè)重的護(hù)理同時(shí)，應(yīng)考慮上述總結(jié)的肺痿病因，全面護(hù)理。具體來講，保持有效通風(fēng)、定時(shí)定期消毒、保持適宜的濕溫度、凈化空氣、勤換衣被、清潔口腔等以減少或避免感受外邪和環(huán)境毒的機(jī)會(huì);積極處理原發(fā)病及藥物、毒物、誤治損傷，補(bǔ)充因此而消耗的津液氣血等物質(zhì)，以扭轉(zhuǎn)肺津傷氣耗氣的病理演變，利用藥物、針灸、飲食、起居等各種措施養(yǎng)生保健，以彌補(bǔ)肺腎虧虛和先天不足。

2.1.2 辨機(jī)施護(hù) 筆者認(rèn)為，辨機(jī)施護(hù)的核心是扶正祛邪，控制傳變。根據(jù)肺中虛寒、虛熱的不同，分別采取溫陽補(bǔ)氣行津、滋陰清熱生津的護(hù)理方法以扶正。同時(shí)兼顧痰瘀深伏凝結(jié)、肺絡(luò)痹阻的病理演變，積極采取各種護(hù)理方法活血化瘀、祛痰通絡(luò)以祛邪。整個(gè)護(hù)理過程中，要謹(jǐn)記肺痿傳變趨勢(shì)，恰當(dāng)做好預(yù)防，“務(wù)在先安未受邪之地”，控制疾病由肺及腎、由陰及陽的傳變。

2.1.3 辨證施護(hù) 晁恩樣等查閱了自漢代以降有關(guān)論述肺痿的文獻(xiàn)，統(tǒng)計(jì)有代表性的28位醫(yī)家的62條論述。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，論及癥狀處48條，出現(xiàn)各種癥狀l30余條，其中最為集中的是咳嗽、唾涎沫和喘息［4］。針對(duì)這3個(gè)主要癥狀，可采取的護(hù)理方法有:提醒患者保持合適的體位，如高枕臥位或半坐臥位，根據(jù)情況通過叩背、霧化吸入稀釋痰液及促進(jìn)排痰［5］，指導(dǎo)患者進(jìn)行有效的呼吸鍛煉，呼吸困難嚴(yán)重者給予氧氣吸入。除此之外，要充分考慮情志、氣候等對(duì)這些癥狀的影響，合理運(yùn)用針灸、推拿、食療等中醫(yī)特色療法改善癥狀。對(duì)于肺痿并發(fā)癥，又當(dāng)分清標(biāo)本緩急、寒熱虛實(shí)、隨證護(hù)之。

2.2 以天、地、人為辨證施護(hù)之目

2.2.1 因時(shí)施護(hù) 《素問·六節(jié)藏象論》曰:“不知年之所加，氣之盛衰，虛實(shí)之所起，不可以為工?！敝嗅t(yī)學(xué)歷來強(qiáng)調(diào)不同季節(jié)、不同氣候?qū)θ梭w生理功能、病理變化的影響，也十分重視治療時(shí)間對(duì)于療效的重要意義。對(duì)于肺痿的護(hù)理，亦應(yīng)考慮時(shí)間因素。根據(jù)五運(yùn)六氣理論，2012年是壬辰年，歲木太過，太陽寒水司天，太陰濕土在泉?！端貑枴饨蛔兇笳摗吩?“歲木太過，風(fēng)氣流行，脾土受邪。民病飧泄食減，體重?zé)┰c鳴腹支滿?！笨梢姡?012年肺痿病人的護(hù)理就要特別注意防護(hù)濕邪侵襲。同樣，不同的節(jié)氣、月份，每天不同的時(shí)間，患者亦會(huì)表現(xiàn)出感邪傾向和病情輕重的不同，所以在護(hù)理時(shí)要注意采取相應(yīng)的護(hù)理措施，及早做好預(yù)防。另外，相同的護(hù)理措施在不同的時(shí)間護(hù)理，亦會(huì)出現(xiàn)不同的護(hù)理效果，護(hù)理時(shí)針刺、飲食、給藥等時(shí)間也應(yīng)考慮時(shí)相的問題。需要指出的是，劉力紅認(rèn)為“肺主治節(jié)”之“節(jié)”，非“調(diào)節(jié)”之意，而是“節(jié)氣”、“季節(jié)”之意［6］。他認(rèn)為肺的一個(gè)重要的生理功能就是調(diào)節(jié)人體適應(yīng)天氣氣候的變化。而肺痿病人肺失“治節(jié)”，那么因時(shí)施護(hù)、幫助肺臟完成其“治節(jié)”功能，在肺痿的護(hù)理中就顯得尤為重要。

2.2.2 因地施護(hù) 不同地區(qū)由于地勢(shì)、氣候條件和生活習(xí)慣的不同，人的生理活動(dòng)和病理特點(diǎn)也不同。護(hù)理時(shí)，既要糾正患者可能加重疾病的生活習(xí)慣，又要根據(jù)需要順從患者原有的生活習(xí)俗。另外，患者的床位亦應(yīng)根據(jù)病因病機(jī)做一考慮，包括是靠窗還是靠門，是向陽還是背陰，是在里還是在外等等。

2.2.3 因人施護(hù) 患者年齡、性別、體質(zhì)等的差異，影響著肺痿的病因病機(jī)和傳變轉(zhuǎn)歸，也決定了護(hù)理的方式方法、強(qiáng)度頻度等。如老人多虛，不耐顛勞，護(hù)理時(shí)應(yīng)側(cè)重溫補(bǔ)，從飲食起居調(diào)攝為宜，針灸推拿則相對(duì)不妥，若用之也應(yīng)低頻率、低強(qiáng)度。

2.3 以飲食、起居、情志等一般護(hù)理為辨證施護(hù)之經(jīng)

2.3.1 飲食護(hù)理 應(yīng)根據(jù)辨證施護(hù)之“綱目”，結(jié)合患者病情，合理調(diào)整飲食的量、次、質(zhì)、性。如肺熱津傷型肺痿患者在臨床護(hù)理中，宜食清淡甘寒涼潤(rùn)之品，每餐進(jìn)食宜少不宜多，質(zhì)軟易消化，早可食天花粉粥(天花粉30g，知母10g，粳米 50g，麥門冬30g。將天花粉、知母、麥門冬水煮30min，去渣取汁，粳米洗凈，入鍋煮粥至將熟時(shí)加入藥汁共煮而成，起到清熱潤(rùn)肺、生津止渴之功效)［7］;午可食甲魚、木耳、魚肚等清涼而又滋補(bǔ)之品以保證營(yíng)養(yǎng)［5］;晚餐可根據(jù)患者要求或偏清或偏補(bǔ)，三餐之間亦可根據(jù)具體情況適當(dāng)加餐;激素治療期間可增加牛奶、魚、蝦皮、橘子汁等含鈣、鉀較高的食物，防止低鈣低鉀血癥［8］。

2.3.2 起居護(hù)理 內(nèi)容包括居處環(huán)境、睡眠、二便等。病室空氣應(yīng)清新，可放置仙人掌等盆景以凈化空氣，保持適宜的濕、溫度，避免大聲喧嘩等;睡前可用熱水泡腳30min，或采用聽輕音樂、頭部按摩等方法以助睡眠，并根據(jù)病情、季節(jié)等因素，及時(shí)調(diào)整臥具、被褥、藥枕，指導(dǎo)睡眠姿勢(shì)、方位以及睡眠時(shí)間等;張紓難通過總結(jié)文獻(xiàn)和自己臨床體會(huì)，認(rèn)為朱丹溪《丹溪手鏡·卷之下·肺痿肺癰腸癰》(校點(diǎn)本)論述肺痿“熱在上焦，其病涎唾，小便反難而數(shù)，大便如豚腦，欲咳不咳;咳出干沫，唾中帶血，上氣喘滿，或燥而渴，寸口脈數(shù)而虛，按之澀”中所言“大便如豚腦”狀，實(shí)為肺痿危證、逆證之象［9］，提醒我們?cè)诜勿舻淖o(hù)理時(shí)，不僅要鼓勵(lì)患者定時(shí)排便，更要注意詢問或觀察二便情況，以期對(duì)病情有所預(yù)防。

2.3.3 情志護(hù)理 《素問·湯液醪醴論》曰:“精壞神去，榮衛(wèi)不可復(fù)收?！笨梢娋袂橹緦?duì)于患者康復(fù)的重要性?；颊咻^之健康人更易產(chǎn)生焦慮、抑郁、煩躁、憂愁等不良情緒，而各種情緒波動(dòng)都可以導(dǎo)致氣機(jī)失調(diào)，對(duì)于“肺主氣”功能受限的肺痿病人尤為不利。護(hù)理中，醫(yī)護(hù)人員除了自己要主動(dòng)地運(yùn)用“以情勝情法”、“移情易性法”、“說理開導(dǎo)法”等中醫(yī)情志護(hù)理方法與病人建立可靠有效的溝通外，同時(shí)應(yīng)爭(zhēng)取家屬、單位以及同病室病人與患者的交流，從而幫助他們樹立信心，調(diào)整心態(tài)，積極配合治療。

2.4 以針灸、推拿等養(yǎng)生保健護(hù)理為辨證施護(hù)之緯

2.4.1 針灸護(hù)理 對(duì)于肺痿患者李戎等認(rèn)為，灸肺俞、膏肓俞、四花穴有確切療效［10］，而少商、商陽穴位的刺血療法可以改善肺痿痰飲瘀血的病理演變［11］。筆者認(rèn)為，灸法中加入足三里、三陰交等保健要穴，以增強(qiáng)機(jī)體免疫力;運(yùn)用針刺手法時(shí)，結(jié)合子午流注原則以達(dá)到天人合一，將會(huì)進(jìn)一步增加針灸的療效。

2.4.2 推拿及其他護(hù)理 肺痿患者往往需要長(zhǎng)期臥床，為防止褥瘡的發(fā)生，護(hù)理時(shí)要注意勤翻身，適時(shí)的推拿以疏通氣血;指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)叩齒、攝唾等簡(jiǎn)便易行的養(yǎng)生方法;可根據(jù)中醫(yī)五音、五色應(yīng)五臟等理論，合理運(yùn)用音樂、圖畫療法，以補(bǔ)偏救弊;其他如足療、拔罐、太極拳等亦可酌情用之，不一而論。

3 “綱目經(jīng)緯”辨證施護(hù)體系的運(yùn)用

在運(yùn)用時(shí)，要注意綱目并舉，經(jīng)緯互參。具體而言，綱目為原則，經(jīng)緯為方法，一個(gè)原則指導(dǎo)所有方法，一個(gè)方法亦遵循所有原則，原則與原則之間、方法與方法之間亦可以互相組合。如肺中虛熱而又遇燥熱“天時(shí)”，當(dāng)增加清熱滋潤(rùn)的護(hù)理強(qiáng)度和頻度;運(yùn)用飲食護(hù)理方法時(shí)，若遇到食欲不振者，亦可通過情志、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、針灸等方法使其脾胃健運(yùn)。

肺痿臨床表現(xiàn)千變?nèi)f化，護(hù)理方法亦應(yīng)全面協(xié)調(diào)。筆者試建立肺痿的“綱目經(jīng)緯”中醫(yī)辨證施護(hù)體系，以期全面總結(jié)肺痿的護(hù)理原則和方法，指導(dǎo)肺痿的臨床護(hù)理。而如何執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，合理搭配各種護(hù)理方法，全面護(hù)理而又有所側(cè)重，則有待于進(jìn)一步研究。

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