丁正香，李 里，朱克儉△

(1.湖南中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，長(zhǎng)沙 410006;2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，長(zhǎng)沙 410007)

骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis.OA)，是一種退行性骨關(guān)節(jié)疾病，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟骨生化代謝的異常和結(jié)構(gòu)上的損害。退行性膝關(guān)節(jié)炎作為最常見的OA，主要是以關(guān)節(jié)軟骨及脛股關(guān)節(jié)軟骨下骨退行性病變致軟骨丟失、破壞，伴有關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)病[1]。

1 女性退行性膝關(guān)節(jié)炎發(fā)病特點(diǎn)

女性退行性膝關(guān)節(jié)炎發(fā)病率高于男性，發(fā)病機(jī)理與性激素代謝異常及絕經(jīng)、骨質(zhì)疏松有關(guān)。該病嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量和社會(huì)生產(chǎn)力，其對(duì)女性影響較男性大[2]。目前認(rèn)為，0A是導(dǎo)致成年人長(zhǎng)期殘疾的第二大病因，是引起老年人殘疾的最主要原因。其發(fā)病率(2.59/1000人)高于男性(1.71/1000人)，絕經(jīng)后婦女發(fā)病率更高[3]。從遺傳對(duì)OA的影響來(lái)看，遺傳性O(shè)A最常見的形式是原發(fā)性O(shè)A，并明顯以女性為多[4]。絕經(jīng)婦女骨關(guān)節(jié)炎與骨質(zhì)疏松癥的關(guān)系研究表明[5]，OA和骨質(zhì)疏松癥同屬于老年退行性疾病，在發(fā)病機(jī)理，預(yù)防治療許多方面相互交織，有共同之處[5]。骨質(zhì)疏松與女性O(shè)A相互影響并相兼為病。

2 沖任失調(diào)是女性退行性膝關(guān)節(jié)炎主要病機(jī)

沖任二脈與婦女的生理病理有著直接而密切的關(guān)系，沖任二脈不僅與婦女經(jīng)帶胎產(chǎn)乳的關(guān)系密切，而且對(duì)婦女的生殖壽命起著決定性作用，對(duì)婦女的生長(zhǎng)、發(fā)育、衰老起著調(diào)控作用。正如徐靈胎《醫(yī)學(xué)源流論》曰:“凡治婦人……必先明沖任之脈……此皆血之所從生，而胎之所由系，明于沖任之故，則本源洞悉，而后所生之病，則千條萬(wàn)緒，可知其所從起?！笨梢?，對(duì)女性疾病的治療，調(diào)理沖任尤為重要。

正如《葉氏醫(yī)案存真》中所說(shuō):“臟真不能充沛，奇經(jīng)八脈不司其用?！蔽迮K精氣不充，則奇經(jīng)八脈失其調(diào)節(jié)十二經(jīng)氣血之用。女性退行性膝關(guān)節(jié)炎好發(fā)于絕經(jīng)后老年女性，多屬于“任脈虛，太沖脈衰少”之年，真陰不足，十二經(jīng)脈氣血無(wú)盈余，不能注入奇經(jīng)八脈，可導(dǎo)致奇脈尤其沖任二脈空虛。正如葉天士云:“腎內(nèi)損，延及沖任奇經(jīng)?！贝送猓?jīng)期、胎產(chǎn)受風(fēng)，邪襲血室，或胎產(chǎn)損傷，奇經(jīng)受損，寒邪瘀阻，引起沖任氣血蓄溢失常，陰陽(yáng)不和、沖任失調(diào)者易發(fā)退行性膝關(guān)節(jié)炎。

膝關(guān)節(jié)為足三陰、足三陽(yáng)經(jīng)循行之處，“膝為筋之府”，“陽(yáng)明主宗筋主束骨而利關(guān)節(jié)”，陽(yáng)明受納水谷，化生氣血，營(yíng)養(yǎng)全身，滋潤(rùn)宗筋。陽(yáng)明經(jīng)脈總會(huì)于宗筋，宗筋起約束關(guān)節(jié)而使關(guān)節(jié)滑利的作用。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)“痹證”范疇，由于風(fēng)寒濕等外邪侵襲皮肉筋骨，致膝部足三陰、足三陽(yáng)經(jīng)筋脈氣血失和，閉阻不通。外邪稽留肌膚筋肉之間，寒主收引，可致氣血凝澀不通，出現(xiàn)筋肉酸楚、疼痛、麻木、拘攣、活動(dòng)受限等癥狀。沖脈“滲諸陽(yáng)”、“滲三陰”，為十二經(jīng)氣血匯聚之所，是全身氣血運(yùn)行的要沖，而有“十二經(jīng)之海”、“血?！敝Q。任脈，主一身之陰，凡精、血、津、液等陰精都由任脈總司，故稱“陰脈之海”。沖脈與胃經(jīng)交會(huì)于氣街，其一支并入腎經(jīng)，故沖任二脈以其循行上并于正經(jīng)、俞穴多交會(huì)于正經(jīng)的特點(diǎn)，匯聚涵蓄十二經(jīng)氣血的功能特點(diǎn)。女性退行性膝關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)理與沖任虛損、沖任阻滯，氣血不能“滲諸陽(yáng)”、“滲三陰”，陽(yáng)明宗筋失充，筋府失養(yǎng)，風(fēng)寒濕等外邪侵襲皮肉筋骨而發(fā)病有關(guān)。

3 調(diào)補(bǔ)沖任治療女性退行性膝關(guān)節(jié)炎治法方藥探討

3.1 調(diào)補(bǔ)沖任，育陰扶陽(yáng)治其虛

《朱良春用藥經(jīng)驗(yàn)集》中在論述仙靈脾的作用時(shí)所言:“沖任二脈起于胞中，根于先天，沖為精血鐘聚之所，任為陰經(jīng)之承任，奇脈之精血，陰中涵陽(yáng)，渾然一體，一有虧損，則陰陽(yáng)失去動(dòng)態(tài)平衡?！敝萎?dāng)育陰扶陽(yáng)，調(diào)理沖任，方用二仙湯加減。二仙湯中，仙靈脾、仙茅、巴戟天溫補(bǔ)腎陽(yáng)，黃柏、知母瀉火而滋腎保陰，并以當(dāng)歸之溫潤(rùn)養(yǎng)血而調(diào)理沖任。全方從溫養(yǎng)苦泄立法，有陰陽(yáng)兼顧之妙。我們常用此方加鹿角膠、阿膠等血肉有情之品治療沖任虛損型女性退行性膝關(guān)節(jié)炎，每獲良效。龜鹿二仙膠、大補(bǔ)陰丸、左歸飲、左歸丸、六味地黃丸從育陰立法調(diào)理沖任，也是常用的方劑。前賢有“病在沖任二脈，責(zé)之肝脾腎三經(jīng)”，“調(diào)氣血即調(diào)沖任”，“補(bǔ)肝腎即調(diào)沖任”，這些對(duì)從調(diào)理沖任治療女性退行性膝關(guān)節(jié)炎均有重要指導(dǎo)意義。葉天士指出，奇經(jīng)虛損之證須用“血肉有情，栽培身內(nèi)之精血”，常用藥物有鹿茸、鹿角膠、龜板、龜板膠、紫河車、阿膠、鱉甲等。歷代醫(yī)家對(duì)奇經(jīng)之藥均有論述，這對(duì)我們選方用藥從沖任論治女性退行性膝關(guān)節(jié)炎很有意義。葉天士“鹿性陽(yáng)入督脈，龜體陰，走任脈”;龔商年曰:“沖脈為病，用紫石英以為鎮(zhèn)逆，任脈為病，用龜板以為靜攝，督脈為病，用鹿角以為溫煦?！薄陡登嘀髋啤?“用白果、巴戟天以通任脈;扁豆、山藥、蓮子以益沖脈?！薄兜门浔静荨て娼?jīng)八脈考》:“入任脈為龜板、丹參;入沖脈為巴戟天、香附、川芎、鱉甲、吳茱萸、檳榔、黃芪、鹿銜草?！?/p>

3.2 辛香入絡(luò)，苦溫通降治

其實(shí)葉天士說(shuō):“奇脈之結(jié)實(shí)者，古人必用苦辛和芳香，以通脈絡(luò)?！睕_任脈氣結(jié)滯者，需用芳香氣味濃烈之味來(lái)啟迪通達(dá)，正可謂“絡(luò)虛則脹，氣阻則痛，非辛香何以入絡(luò)，非苦溫何以通降”?！靶粮拾l(fā)散為陽(yáng)，酸苦涌泄為陰”，辛味藥能開能通，氣味芳香者能走竄化濕，茴香、香附、桂枝、川芎、當(dāng)歸等苦辛芳香、開發(fā)郁結(jié)、宣通氣血，辛香入絡(luò)藥治療如旋覆花、青蔥管、當(dāng)歸須、桃仁、柏子仁、郁金等可辛開郁結(jié)，流行脈絡(luò)，可通調(diào)沖任，任脈之氣通，沖脈之血盛，沖任氣機(jī)調(diào)暢?？辔端幠芙?、能泄、能燥濕，溫能散寒，苦溫之藥能疏通沖任之滯結(jié)，祛瘀散寒，如吳茱萸、蒼術(shù)、厚樸等。對(duì)女性退行性膝關(guān)節(jié)炎，選用辛香溫散行氣之品可達(dá)疏通沖任之滯結(jié)，祛瘀散寒，祛痹通絡(luò)。

4 溫經(jīng)湯治療女性退行性膝關(guān)節(jié)炎體會(huì)

溫經(jīng)湯出自《金匱要略》，由吳茱萸、當(dāng)歸、川芎、芍藥、人參、桂枝、阿膠、生姜、丹皮、甘草、半夏、麥冬組成，此方為調(diào)經(jīng)之祖方，經(jīng)閉能通，經(jīng)少能補(bǔ)，經(jīng)多能止，凡沖任虛寒兼有瘀血阻滯的病證皆可應(yīng)用。我們?cè)谂R床中靈活運(yùn)用溫經(jīng)湯，在溫經(jīng)湯的基礎(chǔ)上加減用藥，治療女性退行性膝關(guān)節(jié)炎，常獲良效。方中阿膠為血肉有情之品以，栽培身沖任之精血，芍藥、當(dāng)歸養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，遵循“治沖任之法，全在養(yǎng)血”之理;人參、甘草健脾益氣，充養(yǎng)陽(yáng)明;桂枝、川芎、苦辛芳香，開發(fā)沖任郁結(jié)，宣通氣血;生姜溫經(jīng)散寒;半夏辛溫苦降入陽(yáng)明，使胃氣行而有助于通絡(luò);麥冬既可助阿膠滋養(yǎng)真陰，又可防辛苦溫燥之虞;丹皮涼血活血以通絡(luò)止痛。全方補(bǔ)益之中結(jié)合通調(diào)，通者，通其脈絡(luò)，“務(wù)在氣血調(diào)和，病必全愈”，沖任二脈得溫，陽(yáng)明經(jīng)筋得養(yǎng)，膝府瘀痹得散，血行通暢，隨證加減，常獲奇效。

5 小結(jié)

沖任兩脈在婦女的生理和病理中具有特別重要的意義。從發(fā)病特點(diǎn)來(lái)看，女性退行性膝關(guān)節(jié)炎多發(fā)于沖任不足之女性，沖任不足、寒邪瘀阻導(dǎo)致膝部筋脈氣血失和、閉阻不通而發(fā)病。治療上我們從調(diào)理沖任入手，總結(jié)歷代諸家調(diào)理沖任治法，常選用溫經(jīng)湯加減，沖任虛損者育陰扶陽(yáng)，配合血肉有情之品調(diào)補(bǔ)沖任，實(shí)邪阻滯者辛香入絡(luò)，苦溫通降疏理沖任，匠心獨(dú)用，為女性退行性膝關(guān)節(jié)炎的治療提供了一種有效的治療方法，也豐富了從沖任論治婦科雜病之法。

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