(山東中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，濟(jì)南 250355)

抑郁癥(Depression)是指以顯著而持久的情緒低落、活動(dòng)能力減退、思維與認(rèn)知功能遲緩為主要臨床特征的一類(lèi)情感性精神障礙，目前已成為全球第四大疾病，因此不斷加深對(duì)抑郁癥病因病機(jī)及其證治規(guī)律的理論認(rèn)識(shí)，提高臨床療效已成為亟待解決的問(wèn)題。

1 歷代醫(yī)家關(guān)于抑郁癥的基本認(rèn)識(shí)

古代沒(méi)有抑郁癥之名，但從歷代文獻(xiàn)中可以見(jiàn)到許多與本病臨床表現(xiàn)相似的描述，并散見(jiàn)于郁證、百合病、臟躁、癲證等疾病中。縱觀歷代醫(yī)家及其現(xiàn)代學(xué)者的大多數(shù)研究可以發(fā)現(xiàn)，古今醫(yī)家關(guān)于抑郁癥的發(fā)生及其病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)大多相似，基本上秉承朱丹溪的“六郁”學(xué)說(shuō)，倡導(dǎo)“氣郁”為六郁之首、“肝郁”為諸郁之先的觀點(diǎn)。尤其是近現(xiàn)代大多學(xué)者都認(rèn)為抑郁癥等同于郁證，主要是肝、心、脾三臟功能失常累及氣血失調(diào)而成，其基本病機(jī)可歸結(jié)為“肝氣郁結(jié)”，病變過(guò)程多樣，或由肝及脾，或由肝及心，或由肝及腎。初病體實(shí)，病變以氣滯為主，常兼血瘀、化火、痰結(jié)、食滯等，多屬實(shí)證;經(jīng)久不愈，則由實(shí)轉(zhuǎn)虛，隨其影響的臟腑及損耗氣血陰陽(yáng)的不同，而形成肝、心、脾、腎功能失常的不同病變。雖然肝、心、脾等臟腑皆有相關(guān)，有所側(cè)重，但總以肝失疏泄為始發(fā)病機(jī)，故常認(rèn)為“疏肝解郁”為抑郁癥的第一治法。

2 抑郁癥“陽(yáng)郁神頹”病機(jī)理論的提出

抑郁癥是多因素、多表現(xiàn)的疾病癥狀群。其中臨床表現(xiàn)以精力不足、動(dòng)力缺乏、易疲勞為核心癥狀，同時(shí)易出現(xiàn)精神運(yùn)動(dòng)遲滯、自責(zé)自罪、生活能力下降、睡眠障礙、飲食與體重變化以及自殺等。就其主要表現(xiàn)而言，諸如懶動(dòng)懶言、倦怠乏力、對(duì)周?chē)挛锊桓信d趣、絕望感、自殺傾向、癥狀“晨重暮輕”等特征表現(xiàn)均無(wú)法用“肝氣郁結(jié)”的病機(jī)予以解釋。針對(duì)以上問(wèn)題，在多年深入的理論研究和治療抑郁癥臨床經(jīng)驗(yàn)的指導(dǎo)下，丁元慶教授認(rèn)為這是由于抑郁癥患者人身之陽(yáng)氣郁滯，不能布達(dá)全身，引發(fā)心神失養(yǎng)、神機(jī)不振所致，因此提出了“陽(yáng)氣抑遏，神頹志衰”為抑郁癥基本病機(jī)的重要觀點(diǎn)。此觀點(diǎn)顯然有別于歷代醫(yī)家的傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)，并圍繞著此假說(shuō)在理論研究、臨床流行病學(xué)研究、臨床研究包括方藥干預(yù)研究等方面予以初步證實(shí)，因此對(duì)抑郁癥發(fā)生的基本病機(jī)的創(chuàng)新認(rèn)識(shí)，充分體現(xiàn)了創(chuàng)新理論基于臨床又高于臨床實(shí)踐的客觀規(guī)律。

3 陽(yáng)氣、心陽(yáng)與心神的基本含義及其辨證關(guān)系

古代哲學(xué)中，氣是構(gòu)成宇宙的本原物質(zhì)，宇宙萬(wàn)物的發(fā)生發(fā)展與變化都是氣運(yùn)動(dòng)的結(jié)果。《素問(wèn)·六微旨大論》說(shuō):“非出入，則無(wú)以生長(zhǎng)壯老已;非升降，則無(wú)生長(zhǎng)化收藏。是以升降出入，無(wú)器不有。”在人體中，氣為構(gòu)成和維持人體生命活動(dòng)的基本物質(zhì)，是人體中無(wú)形可見(jiàn)、活力極強(qiáng)的細(xì)微物質(zhì)，故“氣者，人之本也”。盡管古代哲學(xué)中的氣與人體之氣有所差別，但均可分陰陽(yáng)，即陽(yáng)氣與陰氣。陽(yáng)氣與陰氣的劃分是依據(jù)氣這種物質(zhì)在發(fā)揮功能時(shí)呈現(xiàn)出來(lái)的作用特點(diǎn)和作用性質(zhì)不同而確立的。具有溫煦、鼓舞、興奮、激發(fā)、推動(dòng)等作用特點(diǎn)的氣稱(chēng)為陽(yáng)氣，而與此對(duì)應(yīng)具有涼潤(rùn)、寧?kù)o、抑制等作用特點(diǎn)的氣稱(chēng)為陰氣。中醫(yī)學(xué)十分重視陽(yáng)氣在人體生命活動(dòng)中發(fā)揮的作用，大多時(shí)候被認(rèn)為發(fā)揮了主導(dǎo)作用。陽(yáng)氣的概念，有時(shí)候也指人體的生理功能。心陽(yáng)，即心之陽(yáng)氣，是指具有溫煦心脈及其機(jī)體，激發(fā)心臟搏動(dòng)和脈管舒縮，促進(jìn)血液運(yùn)行、興奮精神等作用的心氣。

“神”是人體生活的主宰，是人體內(nèi)在臟腑機(jī)能活動(dòng)的外在表現(xiàn)，也是人的精神和形體的功能狀態(tài)。中醫(yī)學(xué)通過(guò)以表知里、由外察內(nèi)的整體觀察方法觀察人體生理或心理活動(dòng)的外在表現(xiàn)，從而推測(cè)內(nèi)在的主宰這些功能活動(dòng)的“神”是否正常。神藏匿于臟腑之中，尤以心為主要藏匿之所，故心藏神為“五臟六腑之大主”，而全身臟腑、經(jīng)絡(luò)、形體官竅的功能活動(dòng)以及人的精神意識(shí)思維活動(dòng)等都是在心神的主宰和支配下完成的，而神的功能活動(dòng)又以氣尤其是陽(yáng)氣的變動(dòng)為基礎(chǔ)。神隨自然界以及人體中陰陽(yáng)的消長(zhǎng)變化而呈現(xiàn)不同的表現(xiàn)。晝屬陽(yáng)，陽(yáng)主動(dòng)，神營(yíng)于外，人寤而運(yùn)動(dòng)勞作;夜屬陰，陰主靜，神歸其舍，內(nèi)藏于臟，人臥而寐。神與陽(yáng)氣之變動(dòng)、旺盛、繁榮等特性相一致，故神是陽(yáng)氣充盛的最直接、最集中的體現(xiàn)。神寓于氣，氣以化神，氣盛則神旺，氣衰則神病，故《素問(wèn)·生氣通天論》曰:“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋?！?/p>

心為火臟，五行屬火，為陽(yáng)中之太陽(yáng)，通于自然界的夏季，以陽(yáng)氣為用。天人相應(yīng)，心與南方、熱、火、苦味、赤色等有著內(nèi)在聯(lián)系，心陽(yáng)在夏季最為旺盛，功能最強(qiáng)。在人體心為陽(yáng)臟，心的陽(yáng)氣不僅維持心臟本身的功能活動(dòng)，而且對(duì)全身的生命活動(dòng)至關(guān)重要，使人體生機(jī)不息?！堆C論·臟腑病機(jī)論》說(shuō):“心為火臟，燭照萬(wàn)物?！惫势⑽钢爝\(yùn)化、肝臟疏泄、肺臟宣降、腎陽(yáng)之溫煦氣化，以及全身的水液代謝、汗液的調(diào)節(jié)等，心陽(yáng)皆起著重要作用。而心之陽(yáng)氣為五臟陽(yáng)氣之本，也是心神功能正常的根本。

4 抑郁癥的發(fā)生當(dāng)重心陽(yáng)與心神

神以陽(yáng)氣為根，是陽(yáng)氣之見(jiàn)于外的生命征象，有陽(yáng)氣則有神，陽(yáng)郁、陽(yáng)衰皆為病態(tài)，故“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神”，“陽(yáng)來(lái)則生，陽(yáng)去則死矣”。抑郁癥患者的精神情緒以及形體功能的變化與人體陽(yáng)氣尤其是心陽(yáng)與心神密切相關(guān)。

抑郁癥患者典型的臨床表現(xiàn)為情緒低落、精力減退、懶動(dòng)懶言、失眠、注意力不集中、反應(yīng)遲鈍、生活無(wú)趣、性欲減退等，朝輕暮重，嚴(yán)重者還可有自傷、自殺的行為，這些臨床表現(xiàn)正是心不主令、神機(jī)不振導(dǎo)致的形神失常之象。從臨床來(lái)看，大多數(shù)抑郁癥患者的年齡在20歲～45歲之間，且多無(wú)畏寒肢冷、小便清長(zhǎng)、大便稀溏等陽(yáng)虛表現(xiàn)，故發(fā)病虛損少見(jiàn)。對(duì)于這些陽(yáng)氣不振奮的表現(xiàn)分析其病機(jī)應(yīng)當(dāng)為陽(yáng)氣郁滯，不得發(fā)越所致。概言之，陽(yáng)氣不達(dá)是抑郁癥的基本病機(jī)?！端貑?wèn)·生氣通天論》說(shuō):“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰，故天運(yùn)當(dāng)以日光明，陽(yáng)因而上，為衛(wèi)外者也。”陽(yáng)氣主動(dòng)、主發(fā)越，不得郁滯，一旦郁滯便會(huì)出現(xiàn)陽(yáng)氣不能布達(dá)、心神失養(yǎng)的變化，所以患者常會(huì)出現(xiàn)神疲乏力、反應(yīng)遲鈍、性格改變、悲憂、多思多慮等一系列心神郁結(jié)的典型癥狀。抑郁癥患者出現(xiàn)的失眠癥狀朝輕暮重等表現(xiàn)，其病機(jī)主要為營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行失常，衛(wèi)氣不能晝行于陽(yáng)而夜行于陰、衛(wèi)陽(yáng)郁滯，失于宣發(fā)所致。又脾主運(yùn)化，以升為健，脾陽(yáng)郁滯，納運(yùn)失司，則會(huì)出現(xiàn)脘腹痞悶，不思飲食;脾陽(yáng)郁滯，胃失通降，則出現(xiàn)大便秘結(jié);陽(yáng)郁日久，郁而化熱，胸中氣機(jī)不得宣暢，則胸悶心煩。病變?nèi)站?，氣郁不解，由氣及血，臟腑氣化失常，又可導(dǎo)致痰濁、瘀血內(nèi)結(jié)，氣、痰、瘀交結(jié)，化熱化火等復(fù)雜的病理變化。諸邪交結(jié)，更難以速除，經(jīng)久不愈，但病機(jī)關(guān)鍵總以陽(yáng)郁不達(dá)為本。

總之，抑郁癥的發(fā)生病因眾多，病機(jī)復(fù)雜，治療困難，但結(jié)合其臨床表現(xiàn)及其發(fā)病特點(diǎn)，可以發(fā)現(xiàn)，抑郁癥病變部位主要在心，涉及肝、脾、腎等臟腑，發(fā)病過(guò)程與心陽(yáng)、心神密切相關(guān)，病機(jī)關(guān)鍵在于陽(yáng)郁不達(dá)，神機(jī)頹廢，故通陽(yáng)開(kāi)郁、振奮心神當(dāng)為抑郁癥的基本治法。

［1］ 丁元慶.“陽(yáng)郁神頹”是抑郁癥的重要病機(jī)［N］.中國(guó)中醫(yī)藥報(bào)，2006-7-13.

［2］ 張華，丁元慶.宣陽(yáng)開(kāi)郁法治療抑郁癥的理論探討與臨床觀察［J］.山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，30(2):141-143.

［3］ 丁元慶.有關(guān)抑郁癥證治幾個(gè)問(wèn)題的思考［C］.全國(guó)中醫(yī)腦病學(xué)術(shù)研討會(huì)會(huì)議論文，2008:46-49.