馬桂琴

五運(yùn)六氣是六經(jīng)系統(tǒng)中的核心組成部分［1］。張仲景《傷寒論》原序云:“夫天布五行，以運(yùn)萬類，人秉五常，以有五臟。經(jīng)絡(luò)府俞，陰陽會通，玄冥幽微，變化難極?！贝俗阋哉f明仲師講求五運(yùn)六氣之理。劉渡舟認(rèn)為:“以上(指上面的序文)就是張仲景講求氣化學(xué)說的明證，任何人都不得對此加以否定。［2］”歷代醫(yī)家遵“氣化”理論應(yīng)用經(jīng)方，經(jīng)方名家曹穎甫先生在《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》序中記述了其父患“洞泄寒中”，服大劑附子理中加吳萸、丁香轉(zhuǎn)危為安的醫(yī)案［3］。本文擬結(jié)合五運(yùn)六氣探討風(fēng)濕病病機(jī)，抗風(fēng)濕病經(jīng)方應(yīng)用，同時也對風(fēng)濕病發(fā)病、復(fù)發(fā)、加重規(guī)律進(jìn)行粗淺的討論，望同道斧正。

1 風(fēng)濕病病機(jī)與五運(yùn)六氣

風(fēng)濕病的發(fā)病與“乘年之虛，失時之和”［4］有著密切的關(guān)系。此處之“虛”宜理解為“孔竅”，而不是通常意義上的不足，即人體不能適應(yīng)“運(yùn)”、“氣”遷變，自身調(diào)節(jié)失常而導(dǎo)致風(fēng)濕病發(fā)生。末學(xué)認(rèn)為以肢體、關(guān)節(jié)、筋脈為主要表現(xiàn)的風(fēng)濕病病機(jī)應(yīng)著重分析水(太陽寒水)、濕(太陰濕土)與火(少陰君火)三者的關(guān)系。風(fēng)濕病發(fā)病時歲運(yùn)、司天和在泉涉及太陽寒水、太陰濕土、少陰君火等三氣;主氣以六之氣(寒水)多，其次四(濕土)之氣;客氣以寒水、濕土、君火、相火等四氣為多。宜按《素問·氣交變大論》中“氣有余則制己所勝而侮所不勝，其不及則己所不勝侮而乘之，己所勝輕而侮之”的原則分析風(fēng)濕病病機(jī)。主客逆從、郁氣、復(fù)氣的規(guī)律都循此原則，同時還要注意順與逆的關(guān)系。下文將《素問·運(yùn)氣七篇大論》［5］中與肢體、關(guān)節(jié)、肌肉疼痛有關(guān)的風(fēng)濕內(nèi)容做進(jìn)一步的分析，并以經(jīng)方為治。其中歷代醫(yī)家對平氣之年的界定有所爭議［6］，這里仍以《內(nèi)經(jīng)》為準(zhǔn)。

1.1 太陽寒水之氣值歲、司天、在泉、主客氣

1.1.1 值歲逢辛巳、辛卯、辛酉年，主運(yùn)為太陽不及，可見“腹?jié)M身重……腰股痛發(fā)，煩冤足痿清厥，腳下痛，腘踹股膝不便，甚則跗腫”。

1.1.2 值歲辛未、辛丑，平氣之年，主、客氣都逢太陽寒水之氣，可出現(xiàn)“關(guān)節(jié)禁固、腰椎痛、屈伸不利”。

1.1.3 主氣為三、四氣(少陽相火與太陰濕土)之交可出現(xiàn)“目似脫，項(xiàng)似拔，腰似折，髀不可以回，腘如結(jié)，腨如別”的癥狀。

1.1.4 若逢年壬辰、壬戌、戊戌、戊辰、庚辰、庚戌、丙辰、丙戌，司天為太陽寒水，在泉為太陰濕土，逢客氣為太陽寒水，則可出現(xiàn)皮肉苛，筋脈不利，甚則跗腫身后癰的癥狀。為此仲師制有麻黃湯、烏頭湯、葛根湯、桂枝湯、桂枝加葛根湯等。

1.2 少陰君火之氣值歲、司天、在泉、主客氣

1.2.1 值歲逢丙寅、丙申、丙午、主氣為太陽太過，可出現(xiàn)“腰椎痛，大關(guān)節(jié)不利，屈伸不便，善厥逆……腹大脛腫，寢汗出憎風(fēng)”;丙寅、丙申年司天少陽相火，丙午年少陰君火司天，三者均為運(yùn)克氣不和之年。

1.2.2 若逢X子、X午年(除卻平氣之年)，司天為少陰君火，在泉為陽明燥金，客氣(初之氣)為太陽寒水，亦可出現(xiàn)關(guān)節(jié)禁固，腰椎痛。

1.2.3 若逢戊X、癸X年(除卻平氣之年)，值年歲運(yùn)少陰君火，逢客氣為少陰君火，為天符之年，則會出現(xiàn)腰痛，尻股膝髀踹胻足病……跗腫不得久立。

1.2.4 若逢年癸未、癸丑、值歲運(yùn)為少陰君火不及，會出現(xiàn)膺背肩胛間痛，兩臂內(nèi)痛，……甚者屈不能伸，髖髀如別……復(fù)則……暴攣痿痹，足不任身等癥狀;運(yùn)盛氣衰，分析以運(yùn)為主。

1.2.5 若逢年戊子歲運(yùn)為少陰君火太過，會出現(xiàn)胸中痛，脅支滿支痛。膺背肩胛間痛，兩臂內(nèi)痛，身熱骨痛而為浸淫等癥狀，運(yùn)氣相同，天符之年，病來急驟，劇烈，為逆。為此仲師制有桂枝芍藥知母湯、三黃湯、小續(xù)命湯等。

1.3 太陰濕土之氣值歲、司天、在泉、主客氣

1.3.1 逢甲X年、己X年(除卻平氣之年)，歲運(yùn)太陰濕土，可出現(xiàn)腰似折、髀不可以回、腘如結(jié)、踹如別、腰椎重強(qiáng)等癥狀。

1.3.2 若逢年甲子、甲申、甲午、甲辰、甲寅，歲運(yùn)為太陰濕土太過，可出現(xiàn)“體重?zé)┰猩漂€，腳下痛等癥狀;甲子、甲午年，司天為少陰君火，甲寅、甲申年，司天為少陽相火，4年均為氣盛運(yùn)衰，分析以氣為主。

1.3.3 若逢年丁丑、丁未、癸丑、癸未，太陰濕土司天，客氣三之氣為太陰濕土則可出現(xiàn)，反腰椎痛，動轉(zhuǎn)不便，厥逆的癥狀，客氣為太陽寒水(六之氣)，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)禁固、腰椎痛的癥狀。

1.3.4 甲丑、甲未年，歲運(yùn)為太陰濕土，太陰濕土司天，太陽寒水在泉，可出現(xiàn)跗腫骨痛、陰痹者按之不得、腰脊頭項(xiàng)痛的癥狀。

仲師制有防己黃芪湯、黃芪桂枝五物湯、真武湯、葛根湯、甘草附子湯和烏頭湯等。

1.4 郁氣

郁氣之發(fā)，土郁、水郁、火郁3種情況可見到風(fēng)濕病的表現(xiàn)。土郁乃發(fā)，胕腫身重;所以仲圣制防己黃芪湯，水郁之發(fā)見腰椎痛，大關(guān)節(jié)不利，屈伸不便，善厥逆，制有干姜甘草苓術(shù)湯，甚者真武湯;火郁之發(fā)見瘡瘍癰腫，胸胸背痛，面首四肢，憤臚脹，瘍疿嘔逆，瘈疭骨痛，節(jié)乃有動，制有三黃瀉心湯。

由上可見，與肢體、關(guān)節(jié)、肌肉拘攣疼痛有關(guān)的風(fēng)濕病發(fā)病與“火旺否”、“寒濕(水)重否”有關(guān)，二者互為因果，火不旺則水濕氣化不利，而水濕重則反過來也可影響氣化功能。太陰濕土與太陽寒水互為司天在泉，證候大抵以寒濕為多。而少陰君火司天，或歲運(yùn)為少陰君火，則其證候往往體現(xiàn)為寒熱錯雜證，桂枝芍藥知母湯正是為此而設(shè)。

歲運(yùn)太過者則制其所勝，歲運(yùn)不及則己所不勝侮而乘之。如太陽太過出現(xiàn)水克火、火不旺之證，治療時可參見附子湯證、桂枝附子湯證、甘草附子湯證、烏頭湯證等;太陽不及者則土來克之，往往見土旺濕重之候，即經(jīng)文中所論“濕痹”之候，治療時必不忘利濕，甚或更靈活地采用利水之法，即原文中真武湯證。如少陰為水火之臟，少陰風(fēng)濕病，歲火太過，往往木郁不達(dá);歲火不及則土來侮之，而見寒熱錯雜的桂枝芍藥知母湯證、麻杏苡甘湯證。

1.5 典型驗(yàn)案

張某某，女性，54歲，2009年 3月 28日初診。主訴:手足多關(guān)節(jié)腫痛4年，手足畸形3年，確診類風(fēng)濕4年。長期持續(xù)服用西藥癥情控制不理想，來診時服用強(qiáng)的松7.5mgqd，甲氨喋呤10mg/qw。癥見雙手尺側(cè)偏，掌指關(guān)節(jié)呈屈曲畸形。遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)半脫位，紐扣花樣畸形。中醫(yī)診斷為尪痹，西醫(yī)診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。辨證屬脾腎兩虛、痰瘀阻絡(luò)，治以健脾益腎、化痰通絡(luò)、活血止痛為法，采用經(jīng)方為主加減治療，病程中主要采用烏頭湯、桂枝芍藥知母湯、防己黃芪湯為主方。下面以2009～2011年中逢主氣寒水之氣(即六之氣)的癥狀及方劑進(jìn)行分析:

2009年12月8日就診?；颊?2月5日出現(xiàn)右臀部牽掣狀疼痛，向大腿后外側(cè)放射，左膝關(guān)節(jié)疼痛。舌質(zhì)淡，苔薄潤，脈沉細(xì)無力屬寒痹證。方以烏頭湯合防己黃芪湯加雞血藤、青風(fēng)藤、伸筋草、全蝎、蜈蚣、莪術(shù)、骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂、淫羊藿白術(shù)、牛膝。

2010年11月16日就診。癥見雙踝關(guān)節(jié)腫痛，膝痛時輕時重，腕關(guān)節(jié)腫痛，局部略熱舌暗苔薄黃，脈沉細(xì)無力，屬寒熱錯雜證。方以桂枝芍藥知母湯合防己黃芪湯加生地、炒杜仲、桑寄生、淮牛膝、生薏仁、骨碎補(bǔ)、全蝎、蜈蚣、砂仁、土鱉蟲、蒼術(shù)、青風(fēng)藤、雞血藤。

2010年11月30日就診。癥見外感后發(fā)熱、咳嗽，經(jīng)抗菌素輸液治療，熱已退，但咳嗽不止。舌淡暗，苔黃厚膩，證屬外感風(fēng)寒里有內(nèi)熱，方以麻杏石甘湯加桔梗、葶藶子、炙枇杷葉、浙貝母、前胡、竹茹、全栝樓。

2012年1月17日就診:癥見左膝關(guān)節(jié)疼痛拘急，舌暗淡，苔薄黃，證屬寒熱虛實(shí)錯雜，以桂枝芍藥知母湯合防己黃芪湯加自然銅、獨(dú)活、威靈仙、片姜黃、淮牛膝、生薏仁、骨碎補(bǔ)、全蝎、蜈蚣、砂仁、土鱉蟲、蒼術(shù)、青風(fēng)藤、雞血藤，服1劑，隔日服濕熱痹顆粒6g，日3次;尫痹片2g，每日3次，湯劑與成藥交替。

分析:2009年12月7日大雪始。乙丑終之氣，天時寒冷。司天為太陰濕土，客氣(第六氣)為太陰濕土，主運(yùn)為太陰濕土，主氣為(第六氣)太陰濕土，在泉為太陽寒水。

2010年11月6日立冬，11月22日小雪，庚寅，平氣之年。客氣:少陽相火(第六氣)，主運(yùn):陽明燥金，主氣:太陽寒水(第六氣)，客氣:厥陰風(fēng)木，平氣之年以分析歲運(yùn)及主客氣為主。

2011年2012年1月17日小寒始。2011年辛卯年，主運(yùn)為太陽寒水不及，司天為陽明燥金，在泉為少陰君火。終末之氣，主客氣均為太陽寒水。

通過病例自身3年同一節(jié)氣對照分析，2009年一派寒濕交困之象，以溫陽散寒、除濕通絡(luò)止痛為治則;而2010年六之氣時主運(yùn)為陽明燥金，客主加臨體現(xiàn)寒熱錯雜癥，故此以溫陽散寒兼以清內(nèi)熱為主。由于運(yùn)氣的變換，2010年與2011年交年時患者出現(xiàn)寒包火之咳嗽證，需治以麻杏石甘湯加味。2011年六之主客氣均為寒水，故出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)疼痛拘急，證候仍以寒熱錯雜為主，但水火相爭不甚劇烈，證候表現(xiàn)較平和。

2 五運(yùn)六氣與風(fēng)濕病復(fù)發(fā)加重

運(yùn)用五行乘侮進(jìn)行分析有三點(diǎn)優(yōu)勢，一是可把握發(fā)病年、月、季節(jié)規(guī)律;二是分析復(fù)發(fā)、加重之年、月、季節(jié)規(guī)律;三是對治法起到一定的參考作用。比如研究某種風(fēng)濕病的治法一定要參考五運(yùn)六氣，論年如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎屬少陰風(fēng)濕?。?］者為火運(yùn)不及，寒水之氣乘之;論季類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎如發(fā)生濕熱阻絡(luò)、關(guān)節(jié)紅腫熱痛，為太陽不及，土來乘水易發(fā)在四之氣;論郁、復(fù)氣如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎屬太陰風(fēng)濕病者則復(fù)氣得位而甚，土氣在六之氣復(fù)之而出現(xiàn)“眾痹，四逆”［1］，以此而大略得出類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎逢某歲、夏季和冬季加重的規(guī)律;四是指導(dǎo)短期減藥甚至停藥。目前西醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)術(shù)界對風(fēng)濕病的認(rèn)識是建議長期服藥，停藥要慎重［7］。眾所周知，藥物的偏性是療效的基礎(chǔ)，如果疾病自然緩解再繼續(xù)用藥，會對人體造成不利的影響，甚或造成“壞證”或發(fā)生其他未知的病變，而依靠自然界外在力量調(diào)動人體而自然停藥，無疑安全性會更勝一籌，當(dāng)然減藥、停藥時病情要達(dá)到臨床緩解，要參考現(xiàn)代醫(yī)學(xué)指標(biāo)自不待言。下面通過病例對風(fēng)濕病加重、減輕規(guī)律作初步探討。

3 典型病案

史某，男，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史10余年，確診肺纖維化2年，診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、肺間質(zhì)纖維化。長期服用抗風(fēng)濕西藥，病情不能控制。中醫(yī)診斷為尪痹，西醫(yī)診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，辨證屬脾腎兩虛、痰瘀阻絡(luò)，治以健脾益腎、化痰通絡(luò)、活血止痛為法，采用經(jīng)方為主加減治療，病程中主要采用桂枝芍藥知母湯、麻黃加術(shù)湯、麻杏苡甘湯、防己黃芪湯等為主方。

2010年7月1日初診:癥見右腕關(guān)節(jié)輕度腫，雙踝關(guān)節(jié)中度腫，采用經(jīng)方加減治療后2010年9月22日因關(guān)節(jié)腫痛完全消失，自行停藥，至10月28日關(guān)節(jié)腫痛復(fù)發(fā)再次來診。

2011年7月12日罹患帶狀皰疹，位置在左季肋部、左背部，舌紅苔黃膩，脈弦滑。2011年8月下旬關(guān)節(jié)腫痛完全緩解，再次要求停藥。

簡析:2010年陰歷9月完全緩解。2010庚寅，平氣之年。主運(yùn)陽明燥金，司天少陽相火，在泉厥陰風(fēng)木，客氣為太陰濕土(第五氣)，主氣為陽明燥金(第五氣)，火偏旺，與在泉之氣風(fēng)火相煽，如前所述與風(fēng)濕病病機(jī)“寒濕勝，火不旺”完全相反，故疾病緩解。

2011年辛卯年，《素問·氣交變大論》謂:“歲水不及，濕乃大行……腰股痛發(fā)，腘腨股膝不便，煩冤足痿清厥，腳下痛，甚則跗腫……上臨太陰，復(fù)則……肌肉胗發(fā)。［8］”司天陽明燥金，在泉少陰君火，歲運(yùn)太陽寒水。陽歷7月小暑前，客氣為陽明燥金，主氣三之氣少陽相火，由于濕氣偏盛，木氣來復(fù)，主勝客，風(fēng)火相煽，發(fā)為帶皰。

至9月中旬客五之氣少陰君火加臨，主五之氣陽明燥金，客勝主再加之在泉亦為少陰君火，影響運(yùn)氣的5個因素中均為三火兩金，因此與風(fēng)濕病的病機(jī)“寒濕勝，火不旺”完全相反，因此臨床必然可緩解。上述雖只是略舉2例以起拋磚引玉之功，但五運(yùn)六氣對風(fēng)濕病的影響已初見端倪，當(dāng)然還有待于臨床進(jìn)行更深入的大樣本驗(yàn)證。

綜上，末學(xué)認(rèn)為五運(yùn)六氣是方證病機(jī)中的一個辨證要素，在分析方證病機(jī)時要考慮運(yùn)氣的轉(zhuǎn)換、更迭，以做到“無失氣宜”。同時也應(yīng)客觀地認(rèn)識五運(yùn)六氣的作用而知常達(dá)變，臨證時仍要運(yùn)用陰陽、八綱、臟腑、氣血津液的辨證方法，才能真正做到“謹(jǐn)守病機(jī)”。

［1］ 馬桂琴.經(jīng)方關(guān)于風(fēng)濕病“位”、“勢”、“態(tài)”探討［J］.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2011，17(8):841-843.

［2］ 劉渡舟.傷寒論臨證指要［M］.北京:學(xué)苑出版社，2003:17.

［3］ 清·曹穎甫.經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄［M］.北京:學(xué)苑出版社，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2008:1.

［4］ 方藥中，許家松著.黃帝內(nèi)經(jīng)素問運(yùn)氣七篇講解［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:337.

［5］ 方藥中，許家松著.黃帝內(nèi)經(jīng)素問運(yùn)氣七篇講解［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:182-755.

［6］ 趙輝.平氣之年推算方法及其意義［J］.安徽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2000，19(6):4-6.

［7］ 馬桂琴.從病例談?wù)勚嗅t(yī)藥治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎策略［C］.中華中醫(yī)藥學(xué)會第十五屆風(fēng)濕病學(xué)術(shù)研討會論文匯編，2011:56-59.

［8］ 方藥中，許家松著.黃帝內(nèi)經(jīng)素問運(yùn)氣七篇講解［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:218.