王自斌

(河南省中醫(yī)院針灸康復科，鄭州 450002)

中醫(yī)理論認為，陽氣是生命的動力和源泉，在人體眾多器官的整體協(xié)調(diào)運轉(zhuǎn)中發(fā)揮著主導功能?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩?“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運當以日光明，是故陽固而上衛(wèi)外者也?！标枤饩哂斜Ｗo機體、溫煦體表、潤澤膚腠等作用，維持并確保人體各種生理功能得到正常和有效發(fā)揮。然而，氣血郁滯、經(jīng)絡閉阻、寒邪侵襲、情志郁結(jié)、所愿不遂等情形或因素，皆可使經(jīng)氣郁滯，從而導致陽氣不能宣通于外，進而導致諸多臨床疾病。所謂溫里通陽法，是指在患者的陽氣失于溫通、經(jīng)絡氣血阻滯并出現(xiàn)一系列陽氣閉塞郁滯的癥狀時，根據(jù)患者的體質(zhì)和病情，運用方劑、針刺等中醫(yī)治療方法，以溫通陽氣為路徑，消除或者減輕患者的疾病[1]。溫里通陽療法的要旨在于通過疏通經(jīng)絡、協(xié)調(diào)陰陽的路徑，使閉阻的陽氣得以宣通發(fā)泄，從而促進人體機能得以平衡運轉(zhuǎn)，從而治療疾病。

1 陽氣不足的臨床病證表現(xiàn)

氣為陽之始，陽為氣之本，而腎陽則為諸陽之本。陽氣不足，一般以腎陽虛為主，因而腎陽虛衰(命門之火不足)在陽偏衰的病機中占有極其重要的地位。腎陽虛衰則溫煦失職，故癥見面色白、畏寒肢冷、腰膝酸痛、下肢軟弱無力、性欲減退、精神萎靡、舌淡、脈沉細遲無力諸寒象，并時而伴有喜靜倦臥、小便清長、下利清谷等虛象。

由于陽氣虧虛、衛(wèi)外不固，人體抵御外邪入侵的能力降低。寒邪外襲或經(jīng)脈阻滯而使陽氣不能外達，失于溫煦濡養(yǎng)功能則陽氣郁閉，肌腠失溫養(yǎng)濡潤。于癥常外見四末不溫、下肢寒涼等象，患者內(nèi)感皮膚寒涼的異常感覺?；颊咦杂X寒冷發(fā)于骨髓之內(nèi)，常有寒風刺骨的寒冷感，而且這種涼感并不會因多添加衣被而緩解或者消除。在春夏陽氣旺盛之時，部分患者的癥狀有所緩解;這說明人體功能的發(fā)揮同自然界的陽氣盛衰具有一定的密切關系。陽氣失于布達溫煦體表，則陰津不能隨陽氣而行于肌表，肌膚失于津液之濡養(yǎng)則皮膚干燥，呈無汗之證。

2 方劑溫里通陽療法

作為中醫(yī)臨床治療疾病的一種重要手段，方劑療法是由醫(yī)者在辨證、立法的基礎上，選藥配伍，開出草藥處方供患者采用，從而治療疾病的一種療法。它主要有成方、針對特定患者的處方以及藥劑3種表現(xiàn)形式[2]。溫里通陽療法于方劑療法而言，在于通過藥物發(fā)揮填精益髓、補氣生血的作用，對患者溫補腎陽、溫里祛寒，協(xié)調(diào)其機體陰陽平衡，從而治療疾病。溫里通陽方劑主要適用于陽虛證，特別是以虛寒為基本體質(zhì)的患者。其旨在以治病求本為治法，扶正祛邪，陰平陽秘，使患者機體達到協(xié)調(diào)平衡。常用于配伍的藥物有附子、肉桂、巴戟天、肉蓯蓉、鹿角膠、仙茅等。

附子具有回陽救逆、補火助陽、散寒止痛之功?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》曰其“主風寒咳逆邪氣，溫中”?！侗静輩R言》稱其乃“回陽氣，散陰寒，逐冷痰，通關節(jié)之猛藥也”;于真陽不足之疾，乃命門主藥?！侗静菡x》譽其為“通十二經(jīng)純陽之要藥，外則達皮毛而除表寒，里則達下元而溫痼冷，徹內(nèi)徹外，凡三焦經(jīng)絡，諸臟諸腑，果有真寒，無不可治?！备裴t(yī)圣張仲景于《傷寒論》和《金匱要略》中使用附子之方分別達23首、24首之因也[3];肉桂具有補火助陽、散寒止痛、溫經(jīng)通脈、引火歸原之效，《神農(nóng)本草經(jīng)》以“補中益氣”來概括。《湯液本草》稱其能“補命門不足，益火消陰”?！侗静萸笳妗费云洹按笱a命門相火，益陽治陰……因寒因滯而得者，用此治無不效?！卑完炀哂醒a腎助陽、祛風除濕之用?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》云其“主大風邪氣，陽痿不起，強筋骨，安五臟，補中，增志，益氣”?！侗静菥V目》稱其能“去風疾，補血?！??！侗静輦湟费云淠堋把a腎益精，治五勞七傷，辛溫散風濕”;肉蓯蓉具有補腎助陽、潤腸通便之能?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》言其“主五勞七傷，補中，除莖中寒熱痛，養(yǎng)五臟，強陰，益精氣。”《日華子本草》云其可“治男絕陽不興、女絕陰不產(chǎn)，潤五臟，長肌肉，暖腰膝”;鹿角膠乃鹿角煎熬濃縮而成之膠狀物質(zhì)，功能補肝腎、益精血，類似于鹿茸。因其較易得且便宜，常做鹿茸之替代品。關于鹿茸，《神農(nóng)本草經(jīng)》道其“主漏下惡血，寒熱驚癇，益氣強志?！薄侗静菥V目》稱其能“生精補髓，養(yǎng)血益陽，強筋健骨，治一切虛損”;仙茅能夠溫腎壯陽、祛寒除濕?！逗Ｋ幈静荨吩?“主風，補暖腰腳，清安五臟，強筋骨……益陽?！薄堕_寶本草》稱其“主心腹冷氣……腰腳風冷攣痹不能行，丈夫虛勞，老人失溺，無子，益陽道?！薄侗静菥V目》言其“性熱，補三焦，命門之藥也。惟陽弱精寒、稟賦素怯者宜之?！鄙鲜?味概溫里通陽方劑之要者。常用成方金匱腎氣丸、右歸丸、麻黃附子細辛湯、四逆湯、桂枝加附子湯、真武湯、附子粳米湯、人參附子湯等中常見其蹤影。本著治病求本以及三因(因時因地因人)制宜原則，可以在運用成方時對藥物種類及用量作出合理調(diào)整，使它們共同或者同其他藥物共同發(fā)揮溫里通陽之功能，從而治愈疾病或者大大減輕、緩解患者之痛苦。

3 針刺溫里通陽療法

督脈行于人身后背正中，為陽脈之海，會聚和總督通身之陽氣。因此，針刺溫里通陽當以督脈為主，穴位當選位于督脈上通陽之穴。具體而言，針灸溫里通陽的較佳路徑是:從大椎至至陽，至陽至腰陽關，腰陽關至長強穿刺透穴，療效頗佳。大椎穴是一個非常重要的穴位，首先大椎位于第七頸椎棘突下，為頭頸交接之處，頭為諸陽之會之說，總領周身之陽氣。其次大椎屬于督脈，具有通陽開痹、宣達陽氣、助陽祛寒之功效，是溫里通陽之要穴?！夺樉募滓医?jīng)》云:“傷寒熱盛煩嘔，大椎主之;脊強互引，惡風時振顫，喉痹，大氣滿喘，胸中郁郁氣熱……大椎主之?！薄夺樉拇蟪伞份d:“主肺脹脅滿，嘔吐上氣，五勞七傷，乏力，溫瘧痎瘧，氣背膊拘急，頸項強不得回顧，風勞食氣，骨熱，前板齒燥?！贬槾檀笞笛ǚ椒ǘ鄻?，也非常重要，但須依患者體質(zhì)而定。因為不同人種的體質(zhì)以及同一人種的不同體質(zhì)對針刺的耐受性和反應性存在差異，要求中醫(yī)師在確定和實施針刺方案時必須做出相應的差別處理[4]。

至陽穴位于胸腰交界之處，為陽中之陰的腰部到達陽中之陽背部的關鍵之處;名之至陽，寓意陽之極也?！夺樉募滓医?jīng)》云:“寒熱懈亦，淫濼脛酸，四肢重痛，少氣難言，至陽主之?！薄夺樉拇蟪伞份d:“主腰脊痛，胃中寒氣，不能食，胸脅支滿，身贏瘦，背中上氣下行，腹中鳴，寒熱懈亦，淫濼脛酸，四肢重痛，少氣難言，卒痊杵，攻心胸。”從大椎穴垂直上下沿皮直刺透至陽，可以宣達胸膈，有助于胸腹陽氣開通。

腰陽關(脊陽關)位于關元俞的上方，相當于腹部關元穴的(外)上部，而關元穴是元陰元陽交會之所;該穴屬督脈，位于腰部，亦為元陰元陽的會所，故名腰陽關[5]。《針灸大成》云:“主膝外不可屈伸，風痹不仁，筋攣不行?！薄堆?jīng)考》則言:“主勞損腰胯痛，遺精白濁，婦人月病帶下?！贬槾淘撗墒諟叵略娧?、行經(jīng)脈及產(chǎn)生驅(qū)寒濕之效。因為該穴上有命門，前當關元，下有關元俞，乃腎陽會集之處，是故《銅人》言:“針入五分，可灸二壯?！?/p>

膝陽關(關陵、寒府)穴屬膽經(jīng)，位于陽陵泉上三寸，股骨外上髁外上方凹陷中。由于外為陽，故《素問·骨空論》名其為陽關。關于針刺該穴可治癥狀，《甲乙經(jīng)》言“膝關廉痛，不可屈伸，脛痹不仁”，《千金要方》曰:“主筋攣，膝不得屈伸，不可以行”，后世《銅人》、《針灸大成》等皆從之。關于針刺該穴的方法有兩說，一為《針灸甲乙經(jīng)》之“刺入五分，禁不可灸”;《銅人》、《針灸大成》皆本之;二為《素注》之“橫針入一寸五分，透膝關，可灸七壯”。此外，由于三陽經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，可取足太陽經(jīng)的秩邊、厥陰俞、次髎、大腸俞、跗陽，足少陽經(jīng)的膝陽關、陽輔，以及足陽明經(jīng)的沖陽、頭維等俞穴作為配穴，以求達到更好的溫里通陽功效。

4 臨床病例

4.1 診斷治療

郭某，女，36歲，公務員，2010年11月初診。2年前于產(chǎn)后受風寒，常感手足不溫、四肢發(fā)涼及腰背后冷痛，尤時常感覺背部似有冷風吹入狀，伴腰膝酸軟、神疲倦怠，每遇陰冷天則病情加劇、疼痛難忍。曾求治于數(shù)家醫(yī)療單位，但療效不佳?？滔乱娒嫔?，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細無力。中醫(yī)診斷為痹證(腎陽不足，命門火衰，衛(wèi)外不固)。治宜溫補結(jié)合、溫法為主，以補為基，以溫里通陽為要旨。臨床用方劑、針刺結(jié)合，配以腰部加艾箱灸之灸法，填精益髓、溫補腎陽。方劑:金匱腎氣丸加減。初方附子(另)10g，肉桂10g，杜仲15g，山茱萸15g，菟絲子15g，鹿角膠10g，熟地15g，山藥15g，枸杞15g，人參10g，當歸10g，核桃肉10g，3d調(diào)整1次。針刺:①取大椎透至陽。先以6寸針刺入大椎穴2.5寸左右強刺激，有觸電樣針感向左右肩部及上肢傳導，再將針尖提至皮下平刺向至陽穴透刺，使有閃電樣感覺向下傳至背腰部;②針刺至陽穴時針尖向上斜刺2寸，使觸電樣針感向上傳導頸項部，然后提針尖至皮下，向下平刺透腰陽關;留針時針上加艾箱，使熱順針自傳至于內(nèi);③針刺腰陽關時，提至皮下向下平刺透長強，使針感傳至腰部及下肢有觸電感、灼熱感;④針刺膝陽關，使針感向下傳導;⑤針刺足三里2寸，針感傳至大趾。以上諸穴留針10min，每2d 1次。1周后患者自述明顯好轉(zhuǎn)，腰背及四肢2年多來從未有過的暖熱感。3周后患者基本如常。惟入冬季，天氣寒冷，又治療1周予以鞏固。4周治療后，囑其注意保暖，以枸杞、大棗、西洋參泡茶常飲3個月。春節(jié)后回訪，其稱感覺甚好。

4.2 討論

本例寒涼及疼痛感涉及患者的腰背與手足四肢，為全身性感覺異常，屬“陽虛則寒”的虛寒證?！秲?nèi)經(jīng)·素問》云:“正氣存內(nèi)，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”，是故治療當扶陽抑陰。方中附子、肉桂、人參和鹿角膠培補腎中元陽，乃溫里祛寒之主藥;熟地、山茱萸、枸杞和山藥滋陰益腎，養(yǎng)肝補脾，填精補髓;菟絲子、杜仲、核桃肉和當歸能補肝腎，強筋骨，養(yǎng)血活血為佐。

《靈樞·本臟》曰:“衛(wèi)氣才，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開合也?！惫蚀水攲傩l(wèi)陽郁遏，陽氣閉郁而不達，衛(wèi)陽不能溫煦肌膚，故見腰背發(fā)涼，四肢冷痛。從病證和部位來看當屬督脈，手足六陽經(jīng)脈等多經(jīng)受損，故于針刺治療時當從主要矛盾著手。督脈又為陽脈之海，會聚手足六陽經(jīng)之脈氣，是從督脈論治。大椎又為諸陽經(jīng)之會穴，善于疏通陽氣，其作用發(fā)揮主要在于針刺手法和針感的傳導。本例采用大椎透至陽，至陽透腰陽關，腰陽關透長強，打通督脈陽氣，可通陽于雙上肢，又可導陽于下肢，針上加艾灸則更增加溫里通陽之功效。

總之，本例治則中方劑中諸藥共奏，一則以補為動力之源泉，二則通過方劑和針刺之結(jié)合增陽溫寒，從而共同調(diào)整陰陽平衡，實現(xiàn)人體機能協(xié)調(diào)運轉(zhuǎn)，是所謂“益火之源，以消陰翳”，補溫結(jié)合，求達溫里通陽。而治療后泡茶之枸杞、大棗、西洋參，在于確?；颊咦陨硗栔芰?，既防止舊病復發(fā)，又提高免疫能力，以達“治未病”之效。

[1]李瑞.通陽法在針灸臨床中的應用[J].中醫(yī)雜志，2002，(9):665-667.

[2]邢斌.論方劑的形式與本質(zhì)[J].上海中醫(yī)藥大學學報，2008，(2):17-19.

[3]靳琦.王琦辨體-辨病-辨證診療模式[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社，2006:99.

[4]王曉艷.人種間體質(zhì)差異對針刺療法的影響[J].中國針灸，2008，(11):819-821.

[5]劉冠軍.針灸明理與臨證[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，1990:123-124.