韓紅艷，霍 磊

(1.河南中醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院針灸科，鄭州 450008;2.河南中醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，鄭州 450008)

阿爾茨海默病(Alzheimer’s Disease，AD)即老年性癡呆，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的一種退行性變性疾病，主要表現(xiàn)為記憶力、注意力、定向力等高級認(rèn)知功能障礙，隨病情發(fā)展而出現(xiàn)失語、失用、失認(rèn)等執(zhí)行功能損害，癥狀呈持續(xù)性進(jìn)展。隨著人口老齡化加劇，AD發(fā)病率正逐年增高，65歲以上患病率約為5%，80歲以上為20%或更高［1］，為家庭和社會帶來巨大的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)。筆者提出，陽氣不足、腎精虧虛、腦髓失養(yǎng)是AD發(fā)病早期的病機(jī)關(guān)鍵，著重從膽腑的生理功能和膽經(jīng)經(jīng)脈循行對AD發(fā)病影響著手，探討調(diào)節(jié)“膽氣”在治療AD中的作用，最終確立了從膽論治AD的原則，并據(jù)此配方組穴，采用神經(jīng)心理學(xué)量表觀察其具有較肯定的臨床療效。同時應(yīng)用腦功能成像技術(shù)研究發(fā)現(xiàn)，該組穴與患者中樞激活的腦區(qū)與AD發(fā)病區(qū)域密切相關(guān)［2］，現(xiàn)對其理論依據(jù)探討如下。

1 膽腑的生理功能與AD發(fā)病的關(guān)系

膽所藏精汁即膽汁，乃至純至清至苦之品，對人體飲食物的消化吸收起著重要作用，直接影響氣血的生成與輸布。大腦的各種意識思維活動，都是大腦生理功能的重要體現(xiàn)，需要?dú)庋某溆癄I養(yǎng)作為其物質(zhì)基礎(chǔ)。氣血為腦提供多種生理活動所必需的營養(yǎng)物質(zhì)，氣血足則神清志慧，氣血衰則精疲志消。正如張縉所言［3］，五臟生理功能是腦髓之根本，年老體衰，五臟氣衰，若氣血精微化生不足，不能上充于腦，致髓?？仗摗⒃袷юB(yǎng)、神明失聰而發(fā)為呆病。

AD病位在腦，氣機(jī)不暢是 AD發(fā)病的重要因素。肝膽互為表里，膽汁排泄的通暢與否，直接影響到肝的疏泄功能，進(jìn)而影響到氣機(jī)的疏通、暢達(dá)，而氣機(jī)的調(diào)暢又能影響到水液和血液運(yùn)行，痰瘀互阻在老年癡呆的發(fā)病因素中起著非常重要的作用。所以膽腑功能正常，膽汁分泌排泄正常，對大腦發(fā)揮正常的意識思維活動有著重要的意義。

膽為奇恒之腑，具有主決斷的生理功能。《素問·靈蘭秘典論》指出:“膽者，中正之官，決斷出焉”，即膽對外界事物有做出及時反應(yīng)和正確判斷的能力?！秳h減方》中亦指出:“髓(腦髓)之虛實(shí)，主于肝膽”，明確了膽對精神意識思維活動調(diào)節(jié)的功能。膽主決斷的功能失常，則可產(chǎn)生各種情緒和認(rèn)知障礙的癥狀，臨床上常見抑郁、驚恐、癲狂、癡呆等精神思維障礙的癥狀，就與膽主決斷的功能失常有關(guān)。正如《靈樞·邪氣臟腑病形》中提到的“膽病者，善太息……心下澹?？?，如人將捕之”。

2 足少陽膽經(jīng)脈循行與AD發(fā)病的關(guān)系

首先，在經(jīng)脈循行上，膽經(jīng)經(jīng)別“上肝、貫心”，由于膽和心在經(jīng)脈上的這種內(nèi)在聯(lián)系，因此膽對大腦的意識思維調(diào)節(jié)作用是通過對心神的影響而實(shí)現(xiàn)的。心藏神，主神志，主宰人的一切精神、意識和思維活動。膽的功能正常，不影響心主神明的正常生理功能，則精神振奮、神志清晰、思維敏捷、對外界信息的反映靈敏;膽的功能異常，影響心主神志的正常功能，則臨床可出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、健忘、精神萎頓等神志異常癥狀。因此，精神活動尤其是謀慮、決斷等高級智能活動的正常發(fā)揮與膽十分密切。如果膽的功能衰退而影響到神的功能失調(diào)，則會出現(xiàn)失憶、失認(rèn)、失算、失語等癥狀。

其次，“頭為諸陽之會”，手足六陽經(jīng)及督脈均上行于頭面部，而以足少陽膽經(jīng)在頭面部的循行分布最密集、最廣泛，與各陽經(jīng)和督脈的聯(lián)系最密切，故該經(jīng)脈與神志病發(fā)病關(guān)系密切。

3 調(diào)節(jié)“膽氣”對AD治療的影響

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，陽氣在人體生命活動中發(fā)揮著重要作用，在維持人體正常的生理活動方面起著興奮、推動、溫煦和充養(yǎng)的重要作用，尤其是在氣化功能方面，促進(jìn)氣的產(chǎn)生、運(yùn)動和升降出入。張景岳指出:“生化之機(jī) ，則陽先陰后 ，陽施陰受。”張志聰在《素問集注》中指出:“諸陽之神氣上會于腦，諸髓之精上聚于腦，故頭為精髓，神明之府。”陽氣輕清而上升，攜營養(yǎng)物質(zhì)充養(yǎng)腦髓，則大腦意識思維活動正常。腦為清靈之腑，若陽氣不足，營養(yǎng)物質(zhì)無以上升以充養(yǎng)元神之府，則大腦正常的意識思維活動受限。高齡則痰濁、瘀血本易停滯腦髓而致清竅阻蔽，再乏清陽之助，津液氣血難以上濡，使精髓失養(yǎng)，痰瘀阻于清竅，而致神思遲鈍、遇事善忘、語言蹇澀、健忘等癥，發(fā)生呆、傻、愚、鈍等智能障礙。

正是基于認(rèn)識到“陽氣不足”在老年性癡呆發(fā)病過程中的重要作用，尤其在老年性癡呆發(fā)病的早期，治療時重視膽氣的調(diào)節(jié)，以膽氣調(diào)動周身之陽氣上充腦髓，則可阻止病變的進(jìn)一步發(fā)展，這對于具有輕度認(rèn)知障礙的人群尤為重要。

膽既為六腑又為奇恒之腑的生理屬性決定了“膽氣宜升”、“膽以升為用”的生理特點(diǎn)，膽氣升則陽氣升。對于老年性癡呆患者，可借治膽力而緩緩升提清陽之氣，以補(bǔ)益腦髓中不足之陽氣，使清陽之氣源源不竭地供養(yǎng)腦髓，腦髓得以發(fā)揮其正常的意識和思維能力。充分重視膽和陽氣在老年性癡呆發(fā)病中的重要作用，將膽和陽氣不足、腦髓失養(yǎng)的病機(jī)關(guān)鍵緊密聯(lián)系起來，在治療中主要借助“膽”力來升舉陽氣，以達(dá)到健腦益髓之目的。

4 確立治法及療效評價

老年性癡呆病位在腦，涉及五臟與膽關(guān)系密切，故取足少陽膽經(jīng)懸顱穴升陽益髓為主穴，配太溪、百會、神門、豐隆以通督、調(diào)神、降濁。

懸顱穴位于足少陽膽經(jīng)經(jīng)脈循行在頭部最密集的區(qū)域，該區(qū)域相當(dāng)于大腦中與認(rèn)知功能密切相關(guān)的額-顳葉系統(tǒng)的投射部位。AD發(fā)病呈漸進(jìn)性，病變皮層主要在前額和內(nèi)側(cè)顳葉之間。神經(jīng)影像學(xué)研究表明，顳葉萎縮是 AD記憶缺陷的主要原因［4、5］。一項SPECT研究也顯示［6］，與正常人群相比，阿爾茨海默病患者顳、頂葉灌注減低，是阿爾茨海默病的特征性表現(xiàn)，且灌注異常和認(rèn)知障礙呈平行改變。

筆者在臨床中采用穴位埋線方法對患者進(jìn)行治療，運(yùn)用神經(jīng)心理學(xué)量表評價療效，發(fā)現(xiàn)上述穴位能較好地改善患者記憶、情緒等認(rèn)知功能障礙，進(jìn)而運(yùn)用腦功能成像技術(shù)對上述組穴干預(yù)AD的中樞機(jī)制進(jìn)行初步研究［2］發(fā)現(xiàn):(1)顳上回、顳中回、梭狀回、海馬回和丘腦被特異性激活，這些區(qū)域正是上述記憶認(rèn)知信息傳遞的神經(jīng)纖維聯(lián)系通路，AD患者記憶功能的缺失和上述傳導(dǎo)通路的損害有密切關(guān)系。針刺組穴后，這些區(qū)域特異性的激活可以改善顳葉和邊緣系統(tǒng)血氧代謝水平，激活神經(jīng)元和突觸活性，使已經(jīng)缺損的記憶認(rèn)知功能得以代償，提高患者的認(rèn)知能力。該結(jié)果與AD病理學(xué)的改變和臨床癥狀密切相關(guān);(2)額葉系統(tǒng)是組穴埋線后重點(diǎn)激活的腦區(qū)，主要在前額葉區(qū)(包括額上回、額中回)和額內(nèi)側(cè)回、扣帶回;(3)小腦也參與高級認(rèn)知功能活動已得到研究證實(shí)［7～9］。該試驗(yàn)中小腦前葉和后葉都出現(xiàn)了顯著的激活信號，尤其是小腦蚓部。

5 典型病例

郭某某，男，68歲，小學(xué)文化程度，農(nóng)民，2006年8月5日就診?；颊哂?004年6月后出現(xiàn)近期記憶力下降明顯，呈進(jìn)行性加重。近1年來逐漸出現(xiàn)日常生活能力下降，社會交往能力、時間、空間定向力差。既往無心、腦血管疾病病史。神經(jīng)系統(tǒng)檢查:顱神經(jīng)(－)，腦神經(jīng)(－)，生理反射存在，病理反射未引出。神經(jīng)心理學(xué)量表評分為 MMSE=10分，ADL=35分，ADAS-Cog=34.00分。顱腦 MRI示雙側(cè)顳葉、海馬區(qū)腦萎縮，診斷為阿爾茨海默病(輕度)。取懸顱、神門、足三里、豐隆、太溪等穴埋線治療，1個月治療1次，經(jīng)6次治療后，患者近期記憶力、定向力、情緒、日常生活能力障礙均較前有所改善，神經(jīng)心理學(xué)量表評分為MMSE=13分，ADL=33分，ADAS-Cog=27.33 分，病情好轉(zhuǎn)。

6 小結(jié)

阿爾茨海默病患者認(rèn)知功能的全面衰退涉及多個腦區(qū)的病變，內(nèi)側(cè)顳葉系統(tǒng)和額葉系統(tǒng)是阿爾茨海默病主要的病變部位，也是導(dǎo)致患者認(rèn)知功能障礙的主要原因。筆者以AD發(fā)病早期陽氣不足、腎精虧虛、腦髓失養(yǎng)這一病機(jī)關(guān)鍵為切入點(diǎn)，重視“膽”在此過程中的重要作用，同時結(jié)合AD病變腦區(qū)的解剖位置，取膽經(jīng)在頭部最密集分布區(qū)的懸顱為主穴，調(diào)膽以治呆。中醫(yī)治療神志病多從調(diào)心、調(diào)神著手，筆者從調(diào)膽立論，取膽經(jīng)經(jīng)穴為主穴，并運(yùn)用于抑郁癥等神志病的治療中［10］，亦取得較好臨床療效，且在臨床中采用埋線治療，提高了患者的依從性，對臨床實(shí)踐有確切的指導(dǎo)意義。

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