王 巖 李吉平

（吉林省吉林中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，132012）

李吉平主任醫(yī)師，吉林省名中醫(yī)，從事中醫(yī)臨床、科研、教學近40年，對頸、肩、腰腿痛的治療有深入研究和造詣，特別是對腰椎間盤突出癥的診治有許多獨到的見解，在臨床上治愈了大量的腰椎間盤突出癥患者。現(xiàn)將其診治經(jīng)驗介紹如下。

治療機理

1.牽拉的作用：拉寬椎間隙，增加椎間盤內(nèi)負壓，緊張前、后縱韌帶，通過“內(nèi)吸外頂”作用，迫使突出的髓核回納；拉開關節(jié)突關節(jié)，有利于小關節(jié)紊亂的糾正和復位，矯正脊柱側(cè)彎畸形，恢復椎間孔的正常外形，解除對神經(jīng)根的擠壓；對抗牽拉可松解腰部軟組織，解除肌肉痙攣，消除體重對椎間盤的擠壓，改善血液循環(huán)，加快髓核內(nèi)水分吸收，促使無菌性炎癥消退和纖維環(huán)裂隙的愈合，打斷“因痛致痙”和“因痙致痛”的惡勢循環(huán)，達到解痙、消炎、鎮(zhèn)痛的目的。

2.后伸的作用：由于椎體處于過伸位，手法的力自后向前直接作用于患處，使椎間盤內(nèi)產(chǎn)生較大負壓，迫使髓核由較窄的后緣向較寬的前緣移位；如進行快速彈壓可使間盤由前寬后窄經(jīng)過瞬間的前窄后寬恢復到等寬，前后緣如此反復多次的張開與合攏，揉捏擠壓椎間盤，使突出的髓核通過破裂口逐漸向中央移動；后伸可使神經(jīng)根與突出物間松弛、張力降低，改變二者間的位置關系，松解粘連；可糾正小關節(jié)紊亂和腰部畸形，松弛腰部關節(jié)，剝離粘連，矯正骶髂關節(jié)輕度后錯位。

3.過屈的作用：加大后側(cè)椎間隙，拉緊后縱韌帶，使表層纖維環(huán)緊張，壓迫突出物稍變平，解除突出物對神經(jīng)根的擠壓；拉緊黃韌帶，使椎管相應擴大，減輕對神經(jīng)根的刺激；增加椎間盤纖維環(huán)的張力，使原纖維環(huán)薄弱、髓核突出處產(chǎn)生創(chuàng)傷性炎癥，修復后會較前更牢固而體現(xiàn)療效；緩解腰背肌痙攣，減輕腰背筋膜疼痛，解除腰腿屈伸功能障礙。

4.扭轉(zhuǎn)的作用：當后縱韌帶和表層纖維環(huán)完整時，貫穿腰部的扭轉(zhuǎn)壓力可對突出物產(chǎn)生一種向心力，幫助其回納；扭轉(zhuǎn)對突出間盤產(chǎn)生的橫向兩側(cè)擠壓力，起到雙向的回復作用，扭轉(zhuǎn)可擴大神經(jīng)根管，改變髓核與神經(jīng)根間的位置關系，起變位及松解粘連作用；使椎體間和關節(jié)間旋轉(zhuǎn)扭錯，糾正小關節(jié)紊亂，恢復椎間力的平衡。

辨證施法原則

1.因病期而異。①急性期：指初患或急性復發(fā)。手法：患者采用非活動受限體位，旋以推、拿、揉、?、按、拍等手法，如推拿膀胱經(jīng)、督脈法和點壓法，治療范圍要廣，手力不要太重，避免加重水腫和粘連。②緩解期：急性發(fā)病1～2周后，癥狀緩解，是推拿治療的最佳時機。手法：在急性期手法（作為復位術前準備）的基礎上，增加相應的運動關節(jié)類手法，如對抗牽拉法、各種扳法，手力中等，不宜太輕。③慢性期：指陳舊性腰椎間盤突出癥。手法：可選擇各種相應的推拿手法，有的作為術前準備，有的松解變位，有的治療并發(fā)癥，要采用活動受限體位的重手法，如重力對抗牽拉，強制腰部被動性功能活動等運動手法。

2.因類型而異。①隱藏型：纖維環(huán)由里向外形成裂隙，髓核移位或碎裂，但裂隙大，突出不明顯，僅在承受壓力時纖維環(huán)才向外膨出。手法：與急性期手法相同，可適當加用腰部屈伸法。目的：消炎止痛，改善循環(huán)，通過“內(nèi)按摩”使髓核復位，加速纖維環(huán)的修復。②突出型：纖維環(huán)的裂縫較大，髓核由此向外突出，但外層纖維環(huán)尚完整。手法：應以各種扳法為主，如斜扳法、定點斜扳法等。單側(cè)型腰椎間盤突出癥可選用側(cè)牽法。目的：改變突出物與神經(jīng)根之間的位置關系，促進髓核回納。③破裂型：纖維環(huán)已完全破裂，髓核由此向外脫出。手法：可以對抗牽拉和斜扳法為主，但推拿時一定要慎重，手法要柔和，手力要適度。目的：松解神經(jīng)根粘連。④中央型：是指髓核突出的方向朝著背側(cè)中央，其破裂型不宜推拿。非破裂型則要把現(xiàn)代醫(yī)學的解剖機理和中醫(yī)學的辨證論治結(jié)合起來具體分析，如在緩解期先施急性期手法，然后再把對抗牽拉和后伸手法恰當?shù)亟Y(jié)合起來，謹慎施之，使突出物變位或回納。

腰椎間盤突出癥伴有黃韌帶肥厚、椎板增厚、后關節(jié)和椎體后緣增生、側(cè)隱窩狹窄者，推拿效果不好。

3.因年齡而異。青壯年體質(zhì)較強者，手力宜重些；老年或體質(zhì)較弱者，手力宜輕些。手力過輕達不到療效，過重則容易損傷周圍組織，可致黃韌帶撕裂進入椎管引起椎管狹窄和損傷小關節(jié)引起神經(jīng)根水腫，還可使椎間盤更加突出或破碎突入椎管，壓迫馬尾神經(jīng)，加重癥狀，甚至造成截癱。

三步六法復位術

在總結(jié)手法原理的基礎上，提出了“三步六法復位術”治療腰椎間盤突出癥，具體步驟及手法如下：

1.治療方法：治療前準備：囑病人排空大小便，行硬膜外麻醉或腰大肌肌間溝神經(jīng)阻滯麻醉。

第一步：第一法，仰臥位。屈膝屈髖頓拉法：病人仰臥位，助手雙手抵住病人腋下，固定病人；術者立于患側(cè)，一手握踝，一手扶膝，用力使患者屈膝屈髖，內(nèi)收外展，然后頓拉，做2～3次，對側(cè)做法同前。第二法，直腿抬高背伸法：病人仰臥位，助手固定病人，術者立于患側(cè)，用肘托住患肢踝部，雙手扶膝屈、壓、伸膝關節(jié)，使直腿抬高盡量達90°，然后由助手做足背伸2次。對側(cè)做法同上。

第二步：第一法，腰部定位斜扳法：病人側(cè)臥位，患側(cè)在上，助手用拇指抵住患者偏歪棘突，術者做腰部斜扳同時助手用拇指用力壓偏歪棘突使其歸位。第二法，腰部背向拔伸法：病人側(cè)臥位，患側(cè)在上，一助手固定病人，術者立于患者背側(cè)，將患肢踝部夾于腋下，另一助手用雙手向前抵住突出部位，術者雙手握住患肢小腿呈弧形背伸30°～45°方向牽拉。

第三步：第一法，對抗牽拉壓腰法：病人仰臥位，兩助手抵住雙腋下固定病人，另兩助手各用肘和手分別固定患者兩踝關節(jié)，術者雙手重疊壓住突出部位，在兩組助手對抗牽拉同時，術者有節(jié)律地壓腰2～3次。第二法，旋轉(zhuǎn)加壓運腰法：病人俯臥位，術者立于患側(cè)，用一前臂托起患肢，手掌扶于健肢，助手一手托起健肢，術者、助手同時用另一手重疊壓住患者腰部，旋轉(zhuǎn)加壓運腰2～3次。

治療后處理：手法治療后絕對臥硬板床休息5～7天。平臥可不用帶腰圍，但翻身時要扎緊，以免引起腰椎小關節(jié)紊亂。

2.適應證：針對腰椎間盤膨出及輕、中度合并根性壓迫癥狀者，采用本法可根據(jù)患者的實際情況靈活取舍，不一定六法俱全，如后突較大或伴有滑脫患者，禁用旋轉(zhuǎn)加壓運腰法。另外，推拿力度要適中穩(wěn)準，切勿粗暴，否則可能導致纖維環(huán)碎裂突入椎管，加重肌肉韌帶等軟組織的損傷及脊椎骨折脫位，甚至產(chǎn)生截癱或馬尾神經(jīng)損傷等嚴重后果。中央型、游離型的患者，骨質(zhì)增生明顯，合并嚴重的腰椎管狹窄、腰椎滑脫或椎板峽部裂者，年老體弱，骨質(zhì)疏松，患有嚴重心臟病、高血壓、肝腎等疾病的患者以及孕婦禁用此法。

總結(jié)

本法通過牽抖按壓、腰部旋轉(zhuǎn)、側(cè)扳均可改善腰部生理結(jié)構(gòu)，松解粘連，利于椎間盤的回納或改變突出椎間盤與神經(jīng)根的關系，從而減輕壓迫而達到治療目的。主要解決了神經(jīng)根受壓迫或受刺激問題，通過扳法糾正腰椎小關節(jié)錯縫，用屈膝屈髖來拔伸神經(jīng)，改變神經(jīng)根與椎間盤的相對位置，從而減輕或解除神經(jīng)根受刺激或壓迫的癥狀。同時，三步六法法可以松弛椎旁肌肉，增寬椎間隙，減輕椎間盤壓力，有利于局部水腫和炎癥的吸收，改善局部的血液循環(huán)，解除肌肉痙攣，促進肌肉的功能和正常腰椎的恢復，解除腰椎后關節(jié)負載，使關節(jié)恢復正常的對合關系，恢復腰椎正常的生理弧度，重新調(diào)整脊柱功能，促進脊柱內(nèi)外力學平衡，改變神經(jīng)根與椎間盤的相對位置，解除椎間盤對神經(jīng)根的壓迫。