張福鵬 趙曉燕 劉麗坤 汪欣文 任 雁

1.山西省中醫(yī)院，太原 030012

2.山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

蜜煎方條文解析及其臨床應(yīng)用探討

張福鵬1趙曉燕2劉麗坤1汪欣文1任 雁1

1.山西省中醫(yī)院，太原 030012

2.山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

《傷寒論》233條：“陽明病，自汗出，若發(fā)汗小便自利者，此為津液內(nèi)竭，雖硬，不可攻之，當(dāng)須自欲大便，宜蜜煎導(dǎo)而通之，若土瓜根及豬膽汁皆可為導(dǎo)?！北緱l病機(jī)為陽明病陰虛液虧、腸燥失潤所致的津枯燥結(jié)證，治以滋陰潤腸，外導(dǎo)通便。對于本條文的把握應(yīng)結(jié)合上下互文，才能正確理解和合理使用。本文就蜜煎方條文解析及其臨床應(yīng)用做一淺析。

蜜煎方條文解析

1.與承氣湯的區(qū)別。小承氣湯條文中可見“津液外出，胃中燥，大便必硬”，“小便數(shù)，大便因硬”。大承氣湯中亦可見“胃中有燥屎”、“大便難”等。但蜜煎方中無譫語、潮熱、發(fā)狂等兼證。正如周楊俊曰：“其人至于內(nèi)竭，急與小承氣湯已存津液，似合治法，殊不知無譫語脈實(shí)等證?！比窖┓逶唬骸耙约孀C言，硬而熱熾陰傷，兩兩湊合，潮熱煩亂、譫妄喘逆，甚或狂或直視，奄然惕然，攻之唯恐不及，而此條文一無此項(xiàng)臚舉證象”。因此，承氣湯病機(jī)為陽明熱實(shí)內(nèi)結(jié)所致，與蜜煎方津虧腸燥明顯不同。

2.“小便自利”的理解。山田氏云：“小便自利，當(dāng)作小便不利，傳寫之誤也。故下文承之云此為津液內(nèi)竭，乃前第六十條所謂，大下之后復(fù)發(fā)汗，小便不利者，亡津液是也。蓋小便以自利為常，以不利為病，其常則津液內(nèi)竭四字無所照應(yīng)也?！币簿褪钦f此處的“小便自利”原是“小便不利”方能解釋，此種理解不無道理。貫穿《傷寒論》全篇，凡是提到“小便自利”時(shí)均是不當(dāng)利時(shí)卻通利如常，抵當(dāng)湯條文中拿此鑒別蓄水、蓄血，故此處應(yīng)為“小便不利”。

3.“津液內(nèi)竭”的含義。周楊俊認(rèn)為：“仲景只因津液內(nèi)竭四字，曲為理法也?！背探假辉唬骸靶”阕岳?，津液未還入胃中，津液內(nèi)竭而硬”，認(rèn)為與小腸泌別清濁功能相關(guān)。冉雪峰認(rèn)為：“津液內(nèi)竭，畫龍點(diǎn)睛，抉出此病的精髓?！标柮鞑?，本自汗出，如果再用汗法則必傷津液，加之小便自利，這就造成了津液內(nèi)竭。

4.為何“不可攻之”。成無己云：“津液內(nèi)竭，胃腸干燥，大便因硬，此非結(jié)熱，故不可攻?！笨马嵅嘣唬骸斑B用三自字，見胃實(shí)而無變證者，當(dāng)任其自然，而不可妄治，更當(dāng)探苦欲之情，于欲大便時(shí)，因其勢而利導(dǎo)之，不欲便者，宜靜以俟之矣?！闭J(rèn)為蜜煎方證為津傷腸燥，但津液尚存，胃腸斡旋調(diào)達(dá)，津液復(fù)還胃腸，因勢利導(dǎo)而通便。冉雪峰亦認(rèn)為此說法，“硬而熱之當(dāng)攻，硬而無熱何須攻……硬閉的夾熱不夾熱，可以決療法之攻不攻。自欲大便，是津液復(fù)還，雖竭未竭，導(dǎo)而通之是腐穢除去，不攻即攻”。

蜜煎方的臨床應(yīng)用

蜜煎方是世界最早的栓劑處方，臨床應(yīng)用廣泛?，F(xiàn)代研究多運(yùn)用于治療習(xí)慣性、老年性便秘、小兒長期吃牛奶便秘、不完全性腸梗阻、胸椎結(jié)核下肢癱瘓便秘等［1］。王氏等［2］應(yīng)用蜜煎導(dǎo)方治療老年功能性便秘與大黃蘇打片、果導(dǎo)片對比，復(fù)發(fā)率及副作用明顯較對照組少。陸淵雷認(rèn)為：“此證但腸燥便難耳，非因胃家實(shí)也。大病恢復(fù)期中往往見之。云陽明病，蓋追溯以往之病，非謂當(dāng)前之證?！蹦[瘤患者化療期間常常出現(xiàn)便秘，高宏等［3］認(rèn)為，腫瘤患者化療后出現(xiàn)便秘多以虛證為主，依據(jù)《景岳全書·秘結(jié)》“凡下焦陽虛，則陽氣不行，陽氣不行則不能傳送，而陰凝于下，此陽虛而陰結(jié)也”之論，認(rèn)為腫瘤患者化學(xué)藥物治療后氣虛陽衰，而腎開竅于前后二陰，司二便，陽衰腸道失于溫煦，陰寒內(nèi)結(jié)，便下無力，形成便秘。付文勝［4］認(rèn)為，化療會使元?dú)獾耐苿右约凹ぐl(fā)作用受到抑制，使腫瘤患者本已虧虛的元?dú)飧犹澨?，元?dú)馓澨摚瑢?dǎo)致脾失健運(yùn)，從而出現(xiàn)便秘。崔靈芝等［5］認(rèn)為，中晚期腫瘤患者多有邪盛正衰、津液不足、氣血虧虛的情況。因此，我們認(rèn)為，在腫瘤化療過程中，尤其應(yīng)用長春堿類化療藥物及5－HT3受體拮抗劑后經(jīng)常出現(xiàn)便秘，而應(yīng)用蜜煎方肛塞效果顯著，且操作方便，價(jià)格低廉，但是諸多研究中應(yīng)用蜜煎方治療化療相關(guān)性便秘的報(bào)道卻未見。如何挖掘經(jīng)典中有效、價(jià)廉的方劑應(yīng)用于臨床仍是我們研究的重點(diǎn)。

［1］熊曼琪.傷寒學(xué).北京：中國中醫(yī)藥出版社，2003：233.

［2］王成果，楊希森.蜜煎導(dǎo)方治療老年功能性便秘40例.實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合雜志，2006，17（19）：2098.

［3］高宏，殷東風(fēng)，張寧蘇.濟(jì)川煎加味治療腫瘤病人便秘的臨床觀察.遼寧中醫(yī)雜志，2007，34（5）：612－613.

［4］付文勝.六君子湯防治惡性腫瘤化療后便秘臨床觀察.河北中醫(yī)，2005，27（2）：117－118.

［5］崔靈芝，平淑琴，關(guān)偉華.新加黃龍湯治療中晚期癌癥便秘30例.山西中醫(yī)，1997，13（3）：15－16.

2012－02－05）