楊沈秋 劉影哲 潘祥賓

1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，哈爾濱150001 2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院

張金良主任醫(yī)師為黑龍江省著名中醫(yī)肝病專家。張金良主任醫(yī)師在多年的臨床實(shí)踐中總結(jié)了行之有效的具有利膽排石功效的“組藥”湯方，臨診時(shí)巧妙加減，其效如神。筆者有幸跟師侍診，獲益良多，茲將張老師之學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

張金良主任醫(yī)師認(rèn)為，膽石癥的治療過(guò)程中要重視“癥”與“證”的結(jié)合，既要看到這一疾病的共性——結(jié)石，又要重視共性背后的差異。治療中要通過(guò)對(duì)結(jié)石大小、多少、膽囊功能、患者的癥候特點(diǎn)綜合分析論治，不能一味見“石”治“石”，也不能見“石”不治“石”。張金良主任醫(yī)師在臨床診治過(guò)程中發(fā)現(xiàn)膽石癥患者無(wú)論病因?yàn)楹危倸w到底是“火熱熏蒸，煎熬膽汁，聚而生石”，而在臨床表現(xiàn)上均或多或少存在著肝氣郁結(jié)的表現(xiàn)，即均有脅肋疼痛、腹脹納呆等癥狀，結(jié)合“石”與“郁”、“熱”這三個(gè)共性，對(duì)于結(jié)石本身的治療要從“排石”和“溶石”兩方面考慮，對(duì)于結(jié)石直徑＜1cm的結(jié)石、膽囊收縮功能障礙者以“排石”為主，兼以“溶石”；而對(duì)于直徑＞1cm的結(jié)石以“溶石”為主，兼以“排石”。綜合以上觀點(diǎn)，張金良主任醫(yī)師分別化裁出“排石湯”、“化石湯”、“清膽散”和“疏肝湯”這些藥組，用以排石、溶石、疏肝、泄熱。因本病大都由肝熱逼蒸，膽液郁積，致肝膽疏泄功能失常；木克土，肝木旺盛克制脾土致脾運(yùn)失職，濕濁滯留，而易出現(xiàn)脾胃不和癥狀。故在治療過(guò)程中，在重視主癥的同時(shí)也要兼顧脾胃，常以利濕化濁、健脾和胃為法治之。肝腎同源，肝受病日久，必?fù)p及腎臟，致腎氣虧虛，故亦當(dāng)補(bǔ)腎。臨證時(shí)根據(jù)具體癥候酌加補(bǔ)腎健脾藥物。具體“組藥”如下。

1.化石湯：雞內(nèi)金、海金砂、威靈仙。

2.排石湯：黑芝麻、冬葵子、滑石、葶藶子。

張金良主任醫(yī)師認(rèn)為，膽囊結(jié)石與腎結(jié)石（石淋）雖然在病位上不同，但究其病變根本都在于排泄不暢及煉液為石兩個(gè)方面。因此，在治療上應(yīng)該以軟堅(jiān)化石和利濕排石為共同大法。張金良主任醫(yī)師在臨床實(shí)踐中將古籍中治療石淋的相關(guān)藥物進(jìn)行篩選組合并應(yīng)用到膽囊結(jié)石的治療中，發(fā)現(xiàn)同樣有效。通過(guò)對(duì)這些藥物的臨床功效等進(jìn)一步分析、總結(jié)，張金良主任醫(yī)師又將這幾種藥物聚效為方，化裁為“化石湯”和“排石湯”兩個(gè)藥組。雞內(nèi)金乃雞之脾胃也，治痃癖癥瘕，中有瓷石、銅、鐵皆能消化，其善化瘀積可知（《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》）；海金砂治濕熱五淋（《本草綱目》）；威靈仙辛、咸，軟堅(jiān)，破癥瘕痃癖氣塊（《開寶本草》）。三味藥物作用更偏于消堅(jiān)化結(jié)，故命名為“化石湯”。黑芝麻色黑滲下、潤(rùn)五臟；冬葵子甘寒滑利，滑腸達(dá)竅，利二便（《得配本草》）；滑石通九竅六腑津液，去留結(jié)（《名醫(yī)別錄》）；葶藶子主破堅(jiān)逐邪，通利水道（《神農(nóng)本草經(jīng)》）。四味藥物均具有明顯的滲利向下作用，同氣相求，有利于結(jié)石的排出，故命名“排石湯”。

3.清膽散：金錢草、青皮、川楝子。

膽石癥的成因在于熱邪熏蒸膽汁，因此張金良主任醫(yī)師在臨證時(shí)常常將該類疾病辨證為熱蘊(yùn)肝膽，故化裁出清膽湯，用以清瀉肝經(jīng)熱邪，以期釜底抽薪，使石不得成。金錢草入肝經(jīng)，利水通淋，清熱解毒，為清熱排石要藥；川楝子苦寒，入肝經(jīng)，疏肝行氣，清瀉肝火（《醫(yī)林纂要》）；濕熱內(nèi)蘊(yùn)致肝之疏泄功能失常，肝氣郁結(jié)，故伍以青皮破氣除郁。三藥同用，使清熱利膽功倍效優(yōu)。

4.疏肝湯：柴胡、芍藥、枳殼、香附。

膽汁排泄障礙常由于肝的疏泄功能失常，因此臨床膽石癥患者常?？梢砸姷矫{肋脹悶、脘腹疼痛、脈弦等肝氣郁結(jié)的表現(xiàn)。張金良主任醫(yī)師經(jīng)過(guò)多年實(shí)踐，在柴胡疏肝散基礎(chǔ)上化裁出組藥“疏肝湯”，其中柴胡性清輕升散，入肝膽經(jīng)，為肝經(jīng)引經(jīng)藥物，善于疏解肝膽郁結(jié)之氣；白芍藥能斂肝陰，補(bǔ)陰血，并可以防柴胡劫肝陰；枳殼苦辛，能破氣，行痰，消積，善治胸痞脅脹，食積。配合應(yīng)用可疏理郁滯之肝氣，同時(shí)可健脾除滿，達(dá)到肝脾同治的目的。如濕熱明顯，將白芍改為赤芍，涼血化濕。

典型病例

例1.患者，男，47歲，初診時(shí)間：2007年10月22日。主訴：右脅肋隱痛半月?，F(xiàn)病史：既往喜食油膩食物，膽囊結(jié)石病史10余年，目前自覺右脅肋隱痛，進(jìn)食油膩性食物加重，腹脹，腰酸膝軟，乏力，睡眠差，盜汗，余無(wú)不適。查體：腹平軟，肝脾肋下未觸及，莫菲征陰性，劍突下壓痛陽(yáng)性，舌紅，苔薄白，脈弦數(shù)。超聲示：膽囊結(jié)石1.4cm。辨病：膽囊結(jié)石（脅痛）。辨證：肝腎陰虛，兼脾虛。治則：疏肝清熱，補(bǔ)腎排石。擬方：金錢草70g，雞內(nèi)金20g，海金砂25g，黑芝麻30g，柴胡15g，白芍25g，枳殼15g，香附25g，白術(shù)25g，茯苓25g，澤瀉15g，山茱萸20g，生地黃30g，枸杞子30g，牡丹皮15g，地骨皮15g。水煎服，日2次口服。

另囑患者清淡飲食。

二診：2007年10月29日?；颊咦允鲇颐{肋疼痛癥狀好轉(zhuǎn)，腰酸癥狀好轉(zhuǎn)，盜汗減輕，仍腹脹乏力，納食不香，夜眠差?？紤]腎陰虧虛癥狀好轉(zhuǎn)，脾虛仍明顯，給予調(diào)整用藥，原方減地骨皮，加夜交藤30g，焦三仙各15g，服法同前。

三診：2007年11月13日。上方服用2周，患者夜眠轉(zhuǎn)好，夜無(wú)盜汗，納食好轉(zhuǎn)，腹脹減輕，余同前。原方減牡丹皮、地骨皮，加川楝子15g，威靈仙50g，用以加強(qiáng)溶石理氣之功。

四診：2007年12月17日?；颊呃^服上方1月余，無(wú)明顯癥狀。昨日復(fù)查超聲提示：膽囊內(nèi)可見兩處強(qiáng)回聲光團(tuán)，后伴聲影，最大者0.6cm?？紤]服藥后膽囊結(jié)石化為兩小塊，給予前方加用滑石40g，葶藶子30g。服法同前。

2008年3月電話隨訪患者，該患者自訴上方繼服50劑，無(wú)明顯不適癥狀，復(fù)查超聲未見結(jié)石。囑患者注意飲食，防止結(jié)石復(fù)發(fā)。

例2.患者，男，66歲，初診時(shí)間：2007年10月22日。主訴：右上腹脹悶1月余?，F(xiàn)病史：膽囊結(jié)石病史10余年，目前飲食減少，食多即脹，時(shí)有腹瀉，完谷不化。查體：腹飽滿而軟，肝脾肋下未觸及，莫菲征陰性，劍突下壓痛陽(yáng)性，舌胖淡，苔白，脈弦。超聲示：多發(fā)膽囊結(jié)石，最大0.5cm。辨?。耗懩医Y(jié)石（膽脹）。辨證：脾虛濕盛兼肝郁腎虛。治則：疏肝健脾，補(bǔ)腎排石。擬方：金錢草70g，雞內(nèi)金20g，海金砂25g，薏苡仁30g，柴胡15g，赤芍30g，枳殼15g，香附25g，白術(shù)25g，茯苓25g，白扁豆30g，砂仁15g，牡丹皮15g，生地黃30g，澤瀉15g，枸杞子30g。水煎服，日2次口服。

另囑患者飲食勿進(jìn)食油膩、黏硬等不易消化食物，每次進(jìn)食七八分飽即可。

二診：2007年10月29日?；颊咦栽V腹脹癥狀較服藥前好轉(zhuǎn)，納食仍不香，大便成形，次數(shù)仍偏多，內(nèi)有不消化食物。給予原方減香附，加焦三仙各15g，繼續(xù)服用。

三診：2007年11月10日。患者自訴初診時(shí)的癥狀基本緩解，飲食正常，給予調(diào)整用藥：金錢草70g，雞內(nèi)金20g，海金砂25g，黑芝麻40g，葶藶子30g，柴胡15g，赤芍30g，枳殼15g，香附25g，白術(shù)25g，茯苓25g，砂仁15g，薏苡仁30g，生地黃30g，澤瀉15g，枸杞子30g。水煎服，日2次口服。

四診：上方服用1個(gè)月復(fù)查超聲提示，膽囊內(nèi)可見一強(qiáng)回聲光團(tuán)，直徑1.6cm左右。仔細(xì)查看發(fā)現(xiàn)光團(tuán)內(nèi)回聲不均，考慮為結(jié)石溶化時(shí)周圍形成的膽汁密度過(guò)高所致，給予上方加滑石40g，威靈仙50g，加強(qiáng)溶石、排石效果，并囑患者1個(gè)月后復(fù)查超聲。1個(gè)月后患者復(fù)查超聲提示，患者前次超聲中所見大的強(qiáng)回聲光團(tuán)消失，膽囊內(nèi)可見2處強(qiáng)回聲光團(tuán)，最大0.1cm，患者自覺偶有腹脹，大便可，繼續(xù)給予上方加減治療，2個(gè)月后患者膽囊結(jié)石消失，繼服參苓白術(shù)散收功。